Place et technique de la nutrition parent

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Place et technique de la nutrition parentérale

• Dr D Jusserand
• service de réanimation polyvalente
• CH dELBEUF

9 juin 2008
2
!!! Dénutrition 40 des patients hospitalisés

• immunité infections
• retard cicatrisation, escarres, fistules
• défaillances d organes
• ? force musc difficultés de sevrage, autonomie
• ? morbidité, mortalité

3
Nutrition Parentérale vs NE

• Moins physiologique
• Technique plus lourde
• Plus de complications techniques, infectieuses,
  métaboliques
• Plus chère

4
Indications de la NP

• Alimentation orale ou entérale impossible NP
  exclusive
• Alimentation orale ou entérale insuffisante
  NP de complément
• Seulement et seulement si une nutrition
• artificielle est indiquée

5
Indications de la nutrition en chirurgie
programmée

• Nutrition pré opératoire
• Patients sévèrement dénutris devant subir un acte
  chirurgical lourd
• Nutrition post opératoire
• Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte
  chirurgical lourd quils aient ou non bénéficiés
  dune nutrition pré opératoire
• Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un
  délai dune semaine (ration lt60)
• Dès la survenue dune complication post
  opératoire grave sepsis, ins resp ou rénale,
  fistule, pancréatite aiguë

Conférence de consensus 1995
6
Indications de la nutrition chez le patient
agressé

• Chez les patients ayant un état de dénutrition
  préexistant à lagression
• Chez les patients qui ne seront pas capables de
  retrouver une autonomie nutritionnelle une
  semaine après lagression initiale
• Après stabilisation de létat hémodynamique

Conférence de consensus 1998
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Évaluation de la dénutrition
Pas de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévère
Perte de Poids lt 5 5-10 gt 10
IMC (P/T²) IMC ? 20 18,5-20 ? 18,5
Albumine gt 35 g/l 30-35 g/l lt 30 g/l
NRI ? 97,5 83,5-97,5 ? 83,5
8
Index de BUZBYNRI Nutritionnal Risk Index

• 3 classes
• NNRI lt 83,5 dénutrition sévère
• 3,5 lt NRI lt 97,5 dénutrition modérée
• NRI gt 97,5 état nutritionnel normal

NRI 1,519 x alb 41,7 x poids actuel / poids
usuel
9
Composition dune nutrition parentérale
Micronutriments Électrolytes oligo
éléments vitamines
Macronutriments Glucides Lipides Protides
Eau
10
les Glucides

• Glucose
• principale source dénergie pour le métabolisme
  cellulaire
• Comburant obligatoire pour cerveau,
  hématies,cellules tubulaires rénales
• Rôle énergétique pur 4 Kcal/g
• G20 (200g/l soit 800Kcal/l), G30, G50

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Les lipides

• Les AG second substrat énergétique en NP
• Il sont perfusés sous formes de triglycérides
  (TG 3AG) émulsifiés par des phospholipides
• Triglycérides à chaînes longues (TCL) ou moyennes
  (TCM) en fonction du nombre datomes de carbone
  des AG
• Rôles
• énergétique 9 Kcal/g
• structural membrane cellulaire
• fonctionnel lipoprotéines, PG, TX, LT

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Les AG

• Composés par de nombreux atomes de carbones,
  reliés entre eux par des liaisons simples ou
  doubles
• Acide ? linolénique (C183 n-3 ou ?3)
• Selon le nombre de double liaison AG saturés,
  mono-insaturés (1 double liaison), poly-insaturés
  (plusieurs doubles liaisons)
• Position de la première double liaison par
  rapport à lextrémité C terminale, noté n- ou ?

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NP émulsions lipidiques
Type de lipides Nom commercial indications
Soja 100 TCL (AGPI) Intralipide20,30 Ivélip Endolipide10,20 Référence États stables
Soja/olive 20TCL/80 AGMI Clinoléic 20 Agression
Soja/coco 50TCL/50TCM Médialipide 20
Lipides structurés 50TCL/ 50TCM Structolipide 20
Huile de poissons TCL riche en ?3 Omegaven Lipidem SDRA?
14
Emulsions lipidiques

• Intérêt des TCM / TCL
• moins d  AGPI
• ? moins interférence avec le système immunitaire
• hydrolyse et oxydation plus rapide des AG
• ? moindre risque de stokage hépatique
• Intérêt de l huile d olive / TCL
• moins d  AGPI
• 60 ac oléique AGMI n-9
• ? diminution des phénomènes de peroxydation
  lipidique et des phénomènes inflammatoires

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Emulsions lipidiques

• Intérêt de l huile de poisson
• plus d AGPI?-3
• action anti-inflammatoire
• Omegaven

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Quels apports énergétiques
Besoins énergétiques 25 à 35 Kcal/kg/j

• glucides 60 à 70
• Sans dépasser 5g/kg/j

• lipides 30 à 40
• Sans dépasser 2g/kg/j

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Formules de Harris et Benedict
Homme DER 66,5 13,7P 5T - 6,8A Femme DER
655 9,6P 1,8T - 4,6A

• Facteurs dagression
• Postopératoire 1,2
• Polytraumatisme 1,3
• infection sévère 1,6
• Pancréatite aigüe 1,5
• Brûlures 2

• Facteurs dactivité
• Alité 1
• Ambulatoire 1,2
• Activités physiques 1,4
• fièvre 1,1/ Cgt 37

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Les protides

• Assemblage dacides aminés (au nombre de 20 dont
  8 essentiels), source dAzote (N)
• Rôles
• Structural (collagène, kératine)
• Fonctionnel (hormones, enzymes, anticorps)
• Transport (albumine, hémoglobine.)

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Les protides
acides aminés acides aminés
Normoconcentés(gN/l) Nutrilamine 9,12,16 Totamine 12,4 Vamine 9,4 et 12 Hyperconcentrés(g N/l) Hyperamine 20,25,30 Vintène 20 Aminostab 18
concentration dazote (9-30g/l)
répartition des aa AAE /autres AA(aromatiques,
soufrés)
20
Quels apports protidiques ?
Besoins azotés 0,20 à 0,35 g N/ kg /j
Rapport calorico azoté 150 kcal /g dN
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Quels apports en eau et micronutriments

• Eau 30 à 40 ml/kg/j
• Electrolytes
• NaCl 4 6g/j (1g NaCL 17 mmol Na)
• KCL 2 4 g/j (1g Kcl 13 mmol K)
• Ph (Phocytan 1,25g/20ml) 1,25 à 2,5 g/j
• Magnésium (MgSO4 1,5g/15ml) 1,5 à 3 g/j
• Calcium ! Formation de sels de calcium avec
  phosphates et vitamine C ? gluconate de calcium
• ! Déstabilisation des émulsions lipidiques

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Electrolytes
IONITAN 40ml STANDARD III 70 ml
NaCl 2,92 g 7,1 g
KCl 3,58 g 5,97 g
CaCL2 0,87 g 1,75 g
MgCl2 0,407 g 2,85 g
Phosphate 0,25 g 1,264 g
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Quels apports en micronutriments

• Oligoéléments
• Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn
• Vitamines
• Hydrosolubles
• B1, B2, B5, B6, B8, B9 (Ac folique),B12
• PP, C
• Liposolubles
• A, D, E, K

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Oligoéléments
DECAN 40 ml TRACITRANS 10ml Ampoules inj mg/10ml Ampoules inj mg/10ml
Chrome 15 ?g 10 ?g
cuivre 0,48 mg 1,3 mg
fer 1 mg 1,1 mg
fluor 1,45 ?g 0,95 ?g
iode 152 ?g 127 ?g
manganèse 0, 2 mg 0,27 ?g
sélénium 70 ?g 30 ?g 0,10
zinc 10 mg 6,5 mg 10
molybdène 25 ?g 20 ?g
cobalt 1,47 -
25
Vitamines
CERNEVIT HPV SOLUVIT VITALIPIDE
Thiamine B1 3,5 mg 2 mg 2,5 mg -
Riboflavine B2 4,1 mg 1,5 mg 3,6 mg -
Nicotinamide (PP, B3) 46 mg 10 mg 40 mg -
Pyridoxine (B6) 4,5 mg 2 mg 4 mg -
Ac pantothénique (B5) 17,2 mg 4 mg 15 mg -
Ac ascorbique (C) 125 mg 50 mg 100 mg -
Biotine (B8) 69?g - 60?g -
Ac folique (B9) 0,4 mg - 0,4 mg -
Cyanocobolamine (B12) 6?g - 5 ?g -
Vitamine A 3500 UI 5000 UI - 3300 UI
Vitamine E 11,2 UI 2,2 UI - 10 UI
Vitamine D 220 UI 1000 UI - 200 UI
Vitamine K1 - - - 0,15 mg
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Produits NP les mélanges
Mélanges binaires glucose aa Mélanges ternaires glucose aa lipides
poches poches
Amminomix Clinimix Kabiven Perikabiven OliClinomel Nutriflex lip
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Mélanges ternaires pour NP
NP périph NP centrale avec électrolytes NP centrale avec électrolytes NP centrale avec électrolytes NP centrale Sans électrolytes NP centrale Sans électrolytes NP agressé
Oliclinomel N4-550E Kabiven 1200 Kabiven 1600 Kabiven 2000 Structo kabiven 1300 Structo kabiven 1700 Nutriflex G144/N8
Volume (ml) 2000 1540 2053 2566 1500 2000 1875
Calories tot 1215 1400 1900 2300 1600 2100 2215
Calories G/L 1040 1200 1600 2000 1300 1700 1795
azote 7,3 8,1 10,8 13,5 12 16 15
G/l (g) 160/40 150/60 200/80 250/100 187/56 250/75 270/75
Ratio G/L 62/38 53/47 53/47 53/47 58/42 58/42 60/40
électrolytes oui oui oui oui non non non
osmolarité 750 1060 1060 1060 1340 1340 1330
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Micronutriments (I)

• Apports recommandés
• cernévit 1 fl / jour
• décan 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition
• phocytan 1 amp de 20 ml par jour
• vitamine K 1 amp de 20 mg par semaine

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Micronutriments (II)

• Apports spécifiques
• zinc 10 mg / j
• sélénium 100 mcg / j
• pertes dig , fistules, brûlés, chir lourde,
  sepsis
• fer venofer 1 X / sem si anémie
• lederfoline 50 mg 2 jours puis 1 X / sem
• vit B 12 5000 mcg / mois
• iléostomie 9 g NaCl / l
• vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique

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Immunonutriments

• Glutamine
• amélioration de l immunocompétence des
  lymphocytes et des macrophages
• maintient de la trophicité intestinale
• DIPEPTIVEN50,100 ml
• 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j)
• AG ? 3
• Diminue la réponse inflammatoire
• OMEGAVEN 100 ml
• 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j

31
NP périphérique

• Indications
• NP de courte durée lt 10 jours
• Non hypercalorique lt2000 kcal
• Nutrition de complément
• CI ins rénale et cardiaque, hyperTG
• Solutés dosmolarité lt 800 mosm / l
• bon capital veineux
• Asepsie chirurgicale

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NP centrale

• NP exclusive ou prolongée
• Veine sous clavière , jug interne
• Asepsie chirurgicale
• Cathéters en polyuréthane ou silicone
• Tunnelisation, chambres implantables
• Contrôle radiologique
• 1 voie exclusive, pompe
• Protocoles

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NP modalités dadministration

• Cyclique sur 8 à 12 h la nuit
• patient stable ambulatoire, complément VO
• CI ins card et rénale, apports gt 3500 ml
• !!! Glycémie paliers à la mise en route et à
  larrêt de la perfusion
• Continue 24 h sur 24
• Patients instables réa, USI
• insulinothérapie IV

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Surveillance de la NP

• évaluer l efficacité nutritionnelle
• POIDS, albumine, préalbumine (CRP)
• Bilan azoté
• apprécier la tolérance clinique
• Pouls, TA, hydratation
• ictère, T
• bilan entrées/sorties diurèse
• Abords vasculaires

35
Surveillance de la NP
3. apprécier la tolérance biologique
Tous les jours puis 3x/ semaine 1x/semaine Toutes les 2 à 3 semaines
Ionogramme sang et urine Phosphorémie Magnésémie Glycémie/glycosurie NFS, plaq Bilan hépatique transthyrétine/CRP triglycérides Albuminémie NPP Dosages spécifiques vit,OE
36
Surveillance de la NP

• 4. Prévenir les complications
• Liées au cathéter
• mécaniques, thrombotiques, infectieuses
• Liées à la nutrition
• Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques,
  osseuses

Prescription médicale Réévaluation quotidienne
37
Complications métaboliques

• Le plus souvent dues à des prescriptions
  inadéquates
• Hyperglycémie ou hypoglycémie
• Hypertriglycéridémie
• Troubles électrolytiques K, Ph, Mg
• Carences vitaminiques, en oligoéléments
• Zn,Cu,Sé
• Syndrome de renutrition inapproprié
• hyperhydratation

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Hyperglycémie

• Diurèse osmotique déshydratation
• Hypertriglycéridémie stéatose hépatique
• Coma hyperosmolaire
• Hyperproduction de CO2 troubles respiratoires
• Altération de limmunité (? phagocytose,
  chimiotactisme) infection

Prévention Débit max 4mg/kg/min Surveillance
HGT Insulinothérapie
39
Contrôle de la glycémie
Traitement conventionnel n 783 Traitement intensif n 765 p
Mortalité réa 63 (8) 35(4.6) 0.04
Mortalité hôp 85 (10.9) 55(7.2) 0.01
séjour en réa gt14 j 123 (15.7) 87(11.4) 0.01
ventilation gt14 j 93 (11.9) 57 (7.5) 0.003
Ins rénale 96 (12.3) 69 (9) 0.04
septicémies 61 (7.8) 32 (4.2) 0.003
glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l
Van Den Bergue G N Engl J Med 2001, 345 (19),
1359-67 Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66
40
Hypertriglycéridémie

• Seuil dépuration 0,15g/kg/h
• Troubles immunitaires et respiratoires
• Syndrome de surcharge lipidique
• Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires
• Anémie, thrombopénie, CIVD
• Ictère, hépatosplénomégalie, IHC
• Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5
  jours

41
Adaptation des apports lipidiques en fonction de
la triglycéridémie
TG (mmol/l) Adaptation des apports lipidiques
gt 6,5 CI aux TCL
gt 2,9 Suspendre la perfusion
2,2 à 2,8 Réduire la dose de moitié
lt 2,1 Maintenir la posologie
La Triglycéridémie sous NP doit restée lt à 2 X la
normale
42
Complications hépatobiliaires

• Touchent 50 des patients NPE
• Stéatose, Cholestase
• Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase
• Favorisées par
• Un excès dapports glucidiques, lipidiques
• Un apport calorique gt besoins
• Labsence de nutrition orale ou entérale
• Caractère continu de la NP
• Atteinte du grêle

43
Stéatose hépatique

• Accumulation intrahépatocytaire de TG et AG
• Cytolyse modérée
• Dès la 2ème semaine
• Facteurs favorisants
• alimentation hypercalorique hyperglucidique
• lipogénèse de novo excès de synthèse desTG
• carence en AGE
• carence en carnitine
• Réversible

44
Cholestase

• La fréquente, troisième semaine
• ? des Ph alc, et des GammaGT 50
• ? des Transaminases et ictère 10 à 30
• Facteurs favorisants
• absence totale d alimentation orale
• pullulation microbienne (exclusion colique)
• grêle court avec résection iléale, MICI
• Intérêt des TCM

45
Complications biliaires

• Le plus souvent asymptomatiques
• Sludge
• 50 après 4 à 5 semaines, 100 à 7 semaines
• disparaît à l arrêt de la NP
• Lithiase
• 50 après 3 mois
• fact risque durée du jeûne, iléopathie,
  somatostatine
• peut devenir symptomatique
• NP définitive cholecystectomie

46
Prévention des complications hépatiques

• Éviter excès calorique en particulier glucidique
• Alimentation entérale ou orale dès que possible
• Nutrition cyclique nocturne
• Ac ursodésoxycholique Ursolvan PO 15 mg/kg/j
• Traitement d une pullulation microbienne
  intestinale Flagyl

47
Mise en place dune NP

1. Valider lindication
2. Déterminer les besoins énergétiques et protéiques
   du patients
3. Choisir la voie dadministration
4. Choisir les solutés en fonction des objectifs
   nutritionnels
5. Prescrire les éléments de surveillance pour
   ajuster les apports et diminuer le risque de
   complications

48
Conclusion

• But de la nutrition restaurer les fonctions
  vitales !!!!
• Cest une thérapeutique spécifique
• Bénéfice sur la morbidité et la mortalité
• Principes de base
• Ni trop, ni trop peu
• Précoce
• NE gt NP
• Doit être surveillée

49
références

• Nutrition artificielle périopératoire en
  chirurgie programmée de ladulte conférence de
  consensus 1994. Sfar/Anaes
• Nutrition de lagressé conférence de consensus
  1997. Sfnep/Anaes
• Nutrition entérale en réanimation
  recommandations conférence dexperts 2003. Srlf
• Nutrition artificielle de ladulte en
  réanimation. G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve.
  SRLF/Ed Elsévier
• Traité de nutrition artificielle de ladulte ( 2e
  édition). Springer 2001

50
En pratique

• Chirurgie programmée
• Dépistage patients dénutris, jeûne prolongé
• Réduire la durée de jeune périopératoire
• Patients non dénutris
• Réalimentation orale précoce en postop
• Compléments oraux
• Patients modérement dénutris
• Immunonutrition orale préopératoire
• Réalimentation orale et/ou NA précoce

51
En pratique

• Patients sévèrement dénutris /chirurgie
  carcinologique lourde
• Immunonutrition pré ( 7 à 10 j) et post
  opératoire (au - 7 j)
• 30-35 Kcal/kg/j 1.2g Prot/kg/j
• entérale si possible IMPACT 30 à 35 ml/kg/j
• NP DIPEPTIVEN 0.3 à 0.4 g/kg/j post opératoire

52
En pratique

• Neuroréanimation
• Contrôle strict de la glycémie
• Nutrition entérale précoce
• immunonutrition
• Augmentation des apports calorico azotés au
  réveil
• Polytraumatisé
• Nutrition entérale précoce glutamine/arginine
• Sauf si SIRS ou SDMV
• Pancréatite aigue grave
• Nutrition entérale par voie jéjunale

53
En pratique

• Brûlés
• Nutrition entérale précoce GLUTAMINE CETORNAN
• Hypercaloricoazoté
• Besoins énergétiques couverts au bout de 72 h
• ? des lipides 20, ?micronutriments Zn, Cu, Sé
• Insuffisance rénale
• ? besoins énergétiques, hypercatabolisme
  protidique
• Hémodialysé 35 à 40 Kcal/kg/j 1.2 à 1.4 g Prot/
  kg/j
• Insuffisance hépatique
• Nutrition entérale précoce
• Apports normocalorique normoprotidique
• Sauf encéphalopathie aiguë 0.5g/kg/j

54
Cas clinique n1

• Post opératoire de chirurgie digestive lourde

55
Mme P. 53 ans

• ATCD hypothyroidie (Levothyrox)
• Anamnèse Douleurs épigastriques, - 5 kg en 3
  mois
• Masse abdominale, sans hépatosplénomégalie, ni
  ascite, ni oedèmes
• Examen clinique normal par ailleurs
• PA 130/80 mmHg, T 37,2C
• Taille 1,65 m Poids 54 kg (poids habituel 59
  kg) IMC P/T² 19,8

56
TDM abdominale
57
Bilan préopératoire

• Hb 8,1 mmol/l, leuco 9,2 G/l, plaquettes 223 G/l,
  TP 85 ,
• Na 142 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Cl 103 mmol/l, créat
  76 mmol/l, glycémie 4,3 mmol/l, P 73 g/l
• Albuminémie 41g/l, CRP 5 mg/l
• ASAT 14 UI/l, ALAT 6 UI/l
• Amylase 54 UI/l, lipase 66 UI/l
• RP normal, ECG HBAD
• ASA 2

58
Question 1

• En préopératoire vous auriez proposé
• Pas de prise en charge nutritionnelle
• Une nutrition entérale
• Une nutrition parentérale
• Une supplémentation nutritionnelle orale à
  domicile

59
Réponse

• Conf consensus 1995
• nutrition pré opératoire ? malades sévèrement
  dénutris/ I chirurgicale lourde
• Dénutrition sévère
• perte de Poids de 10 et/ou albuminémie lt 35g/l
• NRI de Buzby (1,519 x alb x 0,417 x poids
  actuel/poids habituel x 100) lt 83,5
• perte de poids lt 10, alb 41 g/l, NRI 100

60
Intervention chirurgicale DPC
61
Question 2

• En posopératoire immédiat à partir de la 24ème
  heure, vous auriez proposé
• Pas de nutrition artificielle
• Une nutrition parentérale
• Une nutrition entérale intra jéjunale
• Une supplémentation nutritionnelle par voie orale

62
Réponse

• Après chirurgie digestive majeure la renutrition
  précoce avant la 24ème heure par voie
  intrajéjunale permet de réduire les complications
  infectieuses et la durée dhospitalisation sans
  augmenter le risque de lâchage anastomotique
• Pose dune SNJ en fin dintervention

63
Question 3

• Quel produit de NE choisissez vous ?
• Diète polymérique standard en débit continu
• Diète polymérique standard en instillation
  discontinue
• Diète semi-élémentaire hyperprotidique et
  hypercalorique
• Mélange immuno-enrichi pour NE

64
Réponse

• En site jéjunal ladministration se fait toujours
  en débit continu
• Il nexiste pas de bénéfice démontré de
  limmunonutrition post opératoire chez les
  patients peu ou pas dénutris
• Il ny a a pas de supériorité des mélanges semi
  élémentaires par rapport aux polymériques en cas
  dintestin grêle intègre

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Prescrivez la nutrition

• Calculs des besoins
• en eau 40 ml/kg/j soit 2200ml/j
• énergétiques 1500 Kcal
• DER 655 9,6P 1,8T - 4,6A x Facteur de
  correction 1,2
• azotés 0,25/kg/j soit 13 g N/j
• Sondalis Iso 2000 ml/ j (? sur 48-72 heures)
• Décan 1 amp, Cernévit 1amp électrolytes
• Position demi assise
• Insulinothérapie IV selon HGT

66
Cas clinique n2

• Prise en charge nutritionnelle dun patient
  porteur dun cancer ORL

67
Monsieur S. 58 ans

• Dépendance tabagique 50 cig/j depuis 40 ans
• Dépendance alcoolique 5 dl de vin et de 3
  apéritifs/j, mal de Dupuytren
• Taille 1,83 m/ poids habituel 73 kg (IMC 21,8)
• Avril 2002 toux depuis 3 mois, dysphonie
  dysphagie légère aux solides et aux liquides,
  perte de poids de 6 kg en six mois
• MT Lésion de lhypopharynx

68
Bilan

• Biologique
• VGM 97 fl, ASAT 58 UI/l, gammaGT 233 UI/l
• ORL et extension
• carcinome èpidermoide invasif moyennement
  différencié de lhypopharynx latéral et
  postérieur gauche classé T4N2M0
• Poids 66 kg (- 1 kg, IMC 19,7)
• I chir prévue dans 3 semaines après extractions
  dentaires multiples en raison dune parodontose

69
Question 1

• Sur quel critère simple apprécier vous le degré
  de dénutrition de ce patient?
• Le poids
• La perte de poids en fonction du temps
• Le Nutritionnal Risque Index (NRI) de Buzby
• La masse maigre évaluée par bioimpédance-métrie
• Lalbuminémie

70
Réponse

• Perte de poids - 7 kg en 6 mois soit - 10
• IMC 19,7
• Indice de Buzby 93,9
• Ingestas 1500 Kcal /j et 35 g P/j (2000 kcal/j,
  80 g P/j)
• Dénutrition modérée à sévère
• Déficits en vitamines en oligoéléments

71
Question 2

• Quelle est votre approche nutritionnelle dans
  cette phase préopératoire?
• Vous adaptez lalimentation orale et prescrivez
  des compléments nutritifs oraux pour le domicile
• Vous posez une sonde nasogastrique pour nourrir
  le malade à domicile
• Vous posez une gastrostomie percutanée pour
  nourrir le malade à domicile
• Vous prolonger lhospitalisation pour débuter une
  nutrition parentérale

72
Réponse

• 7 à 10 jours de renutrition préopératoire
  réduisent denviron 10 le taux de complications
  post opératoires chez les malades sévèrement
  dénutris
• Favoriser lalimentation orale adaptation
  fractionnement et texture hachée
• ORAL IMPACT sachet à diluer dans
• 250 ml apportant 300 kcal et 16,8 g de protides
  et enrichi en immunonutriments 1 à 3 sachets/j
• Compléments vit et oligoéléments

73
Question 3

• Quelle conduite adoptez vous vis à vis de sa
  consommation alcoolique?
• Rien
• Vous lui interdisez toute consommation dalcool
• Vous lui proposez une rencontre avec lunité
  dalcoologie
• Vous lui proposez de réduire sa consommation
  dalcool et de bien shydrater

74
Chirurgie lourde et alcoolisme chronique

• Augmentation de la durée de séjour post
  opératoire et des complications infectieuses
• La survenue dun délirium trémens accroit la
  morbidité et la mortalité post opératoire
• Le taux de succès de reconstruction mandibulaire
  avec lambeau passe de 85 à 25 en cas de survenue
  dun DT postopératoire
• Réduction de la consommation dalcool au maximum,
  eau , vitamines B1B6

75
3 semaines plus tard

• Aggravation de la dysphagie progression de la
  tumeur
• Endoscopie atteinte de la paroi latérale droite
  du pharynx
• Décision de radiochimiothérapie préopératoire 3
  cures de 5 FU et de cisplatine sur trois semaines
  radiothérapie sur 6 semaines 50 Gy sur le cou
  et 20 Gy sur la tumeur et les ganglions
• Chambre implantable sous clavier gauche

76
Question 4

• A ce stade, que proposez vous à ce malade sur le
  plan nutritionnel?
• Utiliser la chambre implantable pour une
  nutrition parentérale
• Débuter une NE par sonde nasogastrique
• Poser une GPE pour une nutrition entérale
• Poursuivre lalimentation orale fractionnée et
  les CNO
• Perfuser du G5 avec de la vitamine B1 par voie
  périphérique

77

• Diminution des ingestas du fait de la dysphagie
  et de la radiochimiothérapie
• Tube digestif sain et accessible
• SNG mal tolérée en cas de néo ORL
• Lintervention nutritionnelle précoce par GPE
  prévient les épisodes de déshydratation et la
  perte de poids chez les malades traités par
  radiothérapie pour cancer ORL
• Pose dune GPE
• 500 ml dun mélange nutritif polymérique
• Alimentation orale

78
Cas clinique n 3

• polytraumatisé

79
Monsieur C. 35 ans (1m80, 76kg)

• Hospitalisé dans les suites dun AVP
• Bilan lésionnel
• traumatisme thoracique avec volet costal gauche
  associé à une contusion pulmonaire Ventilé
• hémopéritoine ayant nécessité une splénectomie
  dhémotase
• Traumatisme du bassin ayant nécessité
  lembolisation de lartère hypogastrique gauche
  lors de la laparotomie on constate un volumineux
  hématome rétropéritonéal

80
A larrivée en réanimation

• Intubé, ventilé avec une FiO2 à 70
• Instabilité hémodynamique ayant nécessité une
  polytransfusion et lintroduction de
  noradrénaline 0,3µg/kg/min
• rhabdomyolyse, fonction rénale normale
• Hb 6,1 mmol/l, pH 7,30 PaCO2 5,2 Kpa PaO2 9,65
  mmol/l, lactates 3,2
• CPK 24000 UI /l

81
Question 1

• Comment envisager vous la prise en charge
  nutritionnelle de ce patient?
• Pas de nutrition tant que persiste linstabilité
  hémodynamique
• 150-200g/j de Glucose, hydratation
• Nutrition précoce lt 48 heures hypercatabolisme
  
• NE gt NP Pose dune SNJ ou dune jéjunostomie per
  opératoire gastroparésie
• Immunonutrition ? complications infectieuses

82
À J3

• Létat hémodynamique est stabilisé, les inotropes
  ont été arrêtés
• Le patient est toujours intubé ventilé sous FiO2
  60 avec une pep à 8
• Labdomen est augmenté de volume, météorisé,
  tympanique, laspiration gastrique ramène 1000
  ml/24 h de liquide qui ressemble au mélange
  nutritionnel instillé dans la jéjunostomie
• Il existe un syndrome inflammatoire biologique,
  sans arguments pour un sepsis bactério négative

83
Question 2

• Que faites vous sur le plan nutritionnel?
• Introduction de prokinétiques
• Nutrition parentérale glutamine
• Besoins énergétiques 2300 Kcal
• DER 66,5 13,7P 5T 6,8A x Facteur de
  correction 1,3
• Besoins azotés 0,25 à 0,30 g N/kg/j soit 19 à 23
  g N/j
• OLICLINOMEL N7 2500ml ou OLICLINOMEL N8 3000 ml
  /j DIPEPTIVEN 1 flacon de 100 ml/j
• À la carte 800 ml G50 400 ml CLINOLEIC 20
  1000 ml VINTENE 20 100 ml DIPEPTIVEN
• Supplémentation en électrolytes, vitamines et
  oligoéléments

84
Question 3

• Comment surveiller vous la NP?
• Poids, hydratation, diurèse, ictère
• Voie veineuse, TC
• Glycémie, ionogramme sg, Ph, Mg, TG, bilan
  hépatique, plaquettes
• Fer, ferritine
• Préalbumine, albumine, CRP