Il setting critico/intensivo

1
Il setting critico/intensivo

• Una guida ragionata

Chiara Peduto Terapia Intensiva di Emergenza AOU
Careggi - Firenze
2
SECTIONS

• Esame clinico del paziente critico
• Critical Care Outreach e criteri di ammissione
• Principi generali del management intensivo
• Monitoraggi
• Principali quadri di insufficienza dorgano
• Cenni sugli scores clinici
• Outcome dalla terapia intensiva

3
Paziente Critico

• Insufficienza acuta di organi e/o sistemi
• In immediato pericolo di vita
• La gravità/severità della condizione deve essere
  precocemente riconosciuta e prontamente trattata
• Richiede assistenza personalizzata

4
Le priorità di approccio al paziente critico
prevedono..

• Pronta rianimazione secondo le linee guida ALS, e
  corretta gestione delle insufficienze
  dorgano/sistema e del periarresto
• Trattamento rapido delle emergenze minacciose per
  la vita quali ipotensione, ipossiemia,
  iperkaliemia, ipoglicemia, acidosi, ipotermia, e
  aritmie
• Analisi delle alterazioni fisiologiche
• Formulare la completa diagnosi man mano che sono
  disponibili anamnesi completa e risultati di
  indagini diagnostici
• Attento monitoraggio delle condizioni del
  paziente e della risposta al trattamento

5
Ma qual è un paziente stabile?
Il linguaggio è spesso causa di fraintendimenti
talvolta anche pericolosi in certi contesti. Un
paziente può essere stabile anche se da 2 ore è
critico senza alcuna variazione (es. GCS
8) Forse è più opportuno utilizzare punteggi o
parametri codificati.
6
Paziente critico
7
Paziente critico
Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker,
Brian R. Davidson's Principles and Practice of
Medicine With Student Consult Access 20 ed.
8
Area critica (e criticità ambientale?)
9
Un po di storia...
Ashworth et al Current Anaesthesia Critical
Care (2003) 14, 90--99
10
UTIC...Anno Domini 1963
11
Caratteristiche strutturali

• Peculiarità dellambiente protetto
• SICUREZZA
• Componenti tecnologiche
• Razionalizzazione degli spazi
• Umanizzazione dellambiente intensivo
• Rianimazione chiusa vs aperta

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Risorse umane I

• 1989 nasce linfermiere di area critica
• Obiettivi nursing olistico in rianimazione
• Ripristino fisiologia normale, coping adeguato,
  prevenzione esiti invalidanti, care per la
  famiglia, qualità del morire
• Attività di ricerca infermieristica

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Risorse umane II

• Area grigia nelle competenze e responsabilità
  delle discipline mediche e infermieristiche
• Reciproca influenza
• Rischio di eccessivo tecnicismo dellinfermiere
  (nursing alle macchine)

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Risorse umane III

• Consulenti specialistici
• Tecnici radiologia
• Dietisti
• Psicologici
• Terapisti della riabilitazione
• Operatori spirituali
• OBIETTIVI INTEGRATI

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Concetti chiave

• Monitoraggio e sorveglianza
• Mantenimento della nutrizione
• Dolore, analgesia e sedazione
• Riposo e sonno
• Omeostasi termica
• Equilibrio acido/base
• Risposta di paziente e familiari allambiente
  critico
• Risposta degli anziani
• Terapie alternative/complementari
• Cure post rianimatorie
• Etica e funzione di tutela nel critical care
  nursing
• Promozione della guarigione di ferite

SICUREZZA
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Obiettivi infermieristici
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Obiettivi infermieristici I

• Lesempio angloamericano
• Weaning in autonomia secondo protocollo
• Case-management
• Gestione flessibile della sedazione
• Manovre avanzate di trattamento

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Obiettivi infermieristici II

• Evoluzione
• Assistenza per compiti e protocolli
• Applicazione modelli teorie del nursing,
  personalizzazione assistenziale
• Piani standard su diagnosi infermieristiche
• Best evidence e Critical Pathways

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Obiettivi infermieristici IV

• Cartelle infermieristiche e mediche integrate
  (cartaceo/informatiz)
• Gestione personale di supporto
• Interfaccia multidisciplinare
• Attività di ricerca
• Inserimento neoassunti

20
Organizzazione in area critica
ICU
Il team intensivistico dovrebbe produrre un
approccio olistico al paziente coinvolgendo le
consulenze specialistiche per produrre un piano
di cura ed assistenza volto a stabilire le
priorità nella gestione dellinsufficienza
(multipla) dorgano
HDU
21
Intensive Care Unit

• Accoglie pazienti molto critici
• Inizialmente (storicamente) per supporto
  ventilatorio meccanico
• Adesso monitoraggio e supporto multisistemico

Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker,
Brian R. Davidson's Principles and Practice of
Medicine With Student Consult Access 20 ed.
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High Dependency Unit

• Livello di assistenza intermedio tra ICU e
  degenza ordinaria
• Appropriata per chirurgia maggiore e
  insufficienza dorgano singolo
• Idealmente collocata adiacente alla ICU per la
  gestione complessiva dellarea critica da parte
  del team intensivistico

Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker,
Brian R. Davidson's Principles and Practice of
Medicine With Student Consult Access 20 ed.
23
Quando la Terapia Intensiva?

• (Probabilità di) intubazione endotracheale e
  necessità di ventilazione meccanica invasiva
• Necessità di supporto di 2 o organi (es.
  inotropi ed emofiltrazione)
• Alterazione cronica di uno o organi/sistemi
  (es. BPCO o CAD) che richiedono supporto per
  unaltra insufficienza reversibile dorgano o
  sistema

Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker,
Brian R. Davidson's Principles and Practice of
Medicine With Student Consult Access 20 ed.
24
Quando la Sub-Intensiva?

• Pz che richiedono unosservazione monitoraggio di
  gran lunga più minuzioso e/o un monitoraggio più
  sicuro rispetto ad una degenza ordinaria (IBP,
  CVP, bilancio idrico, stato neurologico GCS)
• Pz che richiedono supporto per insufficienza
  singola dorgano o sistema - escluso la
  ventilazione meccanica invasiva (CPAP, NPPV,
  inotropi a dose bassa/media, terapia sostitutiva
  renale in pz per il resto stabile)
• Pz che non necessitano più a lungo della ICU ma
  che non possono esser gestiti in sicurezza in una
  degenza ordinaria

Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker,
Brian R. Davidson's Principles and Practice of
Medicine With Student Consult Access 20 ed.
25
Terapia Intensiva vs Sub Intensiva

• Intensiva criterio clinico come giustificazione
  di elevato dispendio di risorse

• Sub-Intensiva criterio clinico di entità
  ridotta, ma massimizzazione assistenziale per
  malati ancora intensivi nei bisogni
  biopsicosociali e riabilitativi precoci

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Larea criticafuori area outreach service
ericonoscimento del pz a rischio

• Lidentificazione del pz critico o in
  peggioramento come elemento chiave per prevenire
  lammissione o la riammissione in strutture di
  area critica
• LOutreach Service ha come obiettivi
• Allontanare lammissione in area critica
• Facilitare i tempi di ammissione in area critica
  e la dimissione verso i reparti generali
• Condividere abilità e esperienza in area critica
  mediante programmi formativi
• Promuovere la continuità delle cure
• Assicurare valutazione e audit dellOutreach
  Service

Guidelines for the introduction of Outreach
Services INTENSIVE CARE SOCIETY STANDARDS 2002
27
Outreach Service definizione e ruolo (I)

• Letteralmente estensione di servizi oltre i loro
  limiti usuali o correnti
• Applicandolo allarea critica approccio
  multidisciplinare allidentificazione dei pz a
  rischio di sviluppare condizioni critiche, e a
  quelli che stanno recuperando da un periodo di
  criticità, per garantire interventi precoci o
  trasferimento (se appropriato), in unarea
  adeguata alle necessità di cure individuali per
  ogni pz
• Collaborazione tra dipartimento di area critica e
  dipartimenti di altre aree per assicurare
  continuità delle cure dei pz senza riguardo della
  loro allocazione, garantendo le competenze e le
  conoscenze di tutto lo staff nellerogazione di
  assistenza critica
• In sostanza prevenire mediante azioni e
  formazione/informazione
• Possibilità di erogare assistenza di area critica
  in ambito non critico in attesa di trasferimento
  in luogo di cure adeguato

Guidelines for the introduction of Outreach
Services INTENSIVE CARE SOCIETY STANDARDS 2002
28
Outreach Service definizione e ruolo (II)

• Loutreach non deve essere un rimedio per
• Scarsità di letti in area critica
• Inadeguate strutture per assistere pz
  sub-intensivi
• Ridotto numero di infermieri o inappropriato
  skill mix
• Tirocinanti senza esperienza o mancanza di
  supervisione
• Aspetti organizzativi, logistici, e politici
  rilevanti nel favorire o meno lo sviluppo del
  CCOS
• Multidisciplinarietà e copertura h 24

Guidelines for the introduction of Outreach
Services INTENSIVE CARE SOCIETY STANDARDS 2002
29
CCOS concetti sullo sviluppo della condizione
di criticità

• Tempo che occorre nel deterioramento
• Variabile da pz a pz
• Alcuni non mostrano alterazioni prodromiche
• Rilevazione del deterioramento nel corso di ore,
  gg
• Identificazione pz a rischio
• Manifestazione segni fisici di alterazione
• Condizioni del pz o storia clinica del pz (es
  chirurgia maggiore..)
• Intuito!!!! (il pz non mi piace)

Guidelines for the introduction of Outreach
Services INTENSIVE CARE SOCIETY STANDARDS 2002
30
Livelli di cura, criticità e zone di
sovrapposizione
Guidelines for the introduction of Outreach
Services INTENSIVE CARE SOCIETY STANDARDS 2002
31
Criteri di chiamata del MET
Lee A et al The Medical Emergency Team. Anaesth
Intensive Care 1995 23 183-86.
32
The Modified Early Warning Score System
pt. soglia attivazione 5
33
Sintomi 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Preoccupazione dellinfermiere nuovo Range normali
Dolore toracico nuovo Range normali
Dolore addominale nuovo Range normali
Fisiologia Range normali
FC lt 45 45-49 50-54 55-60 Range normali 90-99 100-119 120-139 gt139
TC lt 34 34,0-35,0 34,6-35,0 35,2-35,9 Range normali 38,5-39,9 40,0-40,4 gt40,4
FR lt 8 8-9 10-11 Range normali 21-25 26-30 31-36 gt36
SpO2 (con O2) lt88 88-91 92-95 Range normali
SpO2 (in aria) lt85 86-89 90-93 94-96 Range normali
PAS mmHg lt90 90-99 100-110 Range normali Aumento di 20-29 Aumento di 30-40 Aumento gt40
oppure Scende di gt40 Scende di 31-40 Scende di 20-30 Range normali
GCS lt13 13-14 Range normali Confuso o agitato
Urina lt10ml/h per 2 ore lt20ml/h per 2 ore Range normali
Biochimica
K lt2,5 2,5 - 3,0 5,6 - 5,9 6,0 6,2 gt6,2
Na lt120 120125 126129 146147 148152 153160 gt160
pH lt7,21 7,217,25 7,267,30 7,317,34 7,467,48 7,497,50 7,517,60 gt7,60
pCO2(variazioni acute) lt3,5 3,5-3,9 4,0-4,4 6,1-6,9 gt6,9
SBE lt-5,9 0,9 1 -16,7
pO2(variazioni acute) lt9,0 9,0-9,4 9,5-9,9 10-
Creatinina 121-170 171-299 300-440 gt440
Hb lt80 80-89 90-100
Urea lt2 2,0-2,4 7,6-20 21-30 31-40 gt40
Criteri MET secondo Hodgetts et al.
Hodgetts TJ, Kenward G, Vlachonikolis IG, Payne
S, Castle N. The identification of risk factors
for cardiac arrest and formulation of activation
criteria to alert a medical emergency team.
Resuscitation 200254(2)125-31.
34
..monitorare chi e cosa??
35
Principi per un corretto monitoraggio

• Eseguire un attento esame clinico (sempre e
  comunque)
• Segni quali aspetto del pz, FR, agitazione,
  sensorio e indici di ridotta perfusione (pallore,
  estremità fredde, refill capillare ridotto sul
  letto ungueale) sono importanti almeno quanto
  ega, onde e numeri su un monitor
• Se vi è conflitto tra i rilievi clinici e quelli
  strumentali, assumere lerrore nel monitor fino
  ad esclusione di tutte le potenziali fonti di
  errore
• Cambiamenti e trend sono più importanti di ogni
  singola misurazione
• Gestione corretta dellallarmistica, secondo
  regole di sicurezza per le variabili monitorate
• Alcuni sistemi sofisticati e invasivi di
  monitoraggi
• possono esser rischiosi (es. fonte di
  infezioni)
• chiedersi sempre E necessario?

36
MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome
E la presenza di alterata funzione dorgano in
pazienti con malattia acuta, la cui omeostasi non
può esser mantenuta senza intervento Bone, Balk
and Cerra et al 1992

• Altri temini usati
• Multiple System Organ Failure (MSOF, MOF)
• Progressive System Failure

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MODS - epidemiologia

• Presenza di alterate funzioni di organo in
  pazienti con malattie acute, tali da non poter
  mantenere lomeostasi
• Nel 15 dei pz in TI
• Dal 20 al 47 dei politraumi
• Causa principale infezione
• 50 dei casi di MODS, associati a inadeguata
  rianimazione precoce
• Responsabile fino all80 di tutte le morti in TI

Alspach et al AACN Core Curriculum for Critical
care Nursing. 2006, Saunders, 6 ed
38
MODS sequenza dellinsufficienza dorgano I

• Non necessariamante secondo un modello
  prestabilito
• Dirimenti, le singole riserve dorgano/sistema
• Inizio con febbre di basso grado, ? FC, e
  dispnea comparsa di infiltrati allRx torace,
  funzionalità epatica e renale normale agli esami
• Durante la 1 settimana aggravamento dispnea ?
  intubazione e VM, stabilità emodinamica
  (meccanismi di compenso), iperglicemia (in
  assenza di diabete o pancreatite), ? lattati
  sierici, ? escrezione di urea nitrogeno (gt 15
  g/24 ore)
• Dal 7 al 10 giorno ? bilirubina (avvicinandosi
  a 10 mg/dl), inizio ? creatinina sierica stato
  iperdinamico pronunciato positività colturali
  alterazioni della guarigione delle ferite,
  necessità di supporto volemico e inotropico

Alspach et al AACN Core Curriculum for Critical
care Nursing. 2006, Saunders, 6 ed
39
MODS sequenza dellinsufficienza dorgano II

• Meccanismi di compenso in fase di fallimento dal
  14 al 21 gg instabilità emodinamica nonostante
  i supporti aggressivi peggioramento della
  funzione renale fino alla dialisi
• Morte solitamente a 21-28 gg
• dallinizio dellinsulto

Alspach et al AACN Core Curriculum for Critical
care Nursing. 2006, Saunders, 6 ed
40
Riconoscere la disfunzione acuta dorgano

• Cardiovascolare
• Tachicardia
• Ipotensione
• Alterata CVP
• Alterata PAWP

Focus su Valori Normali PVC 1-7 mmHg 4-12
cmH2O PAWP 12 mmHg 1,36 cmH2O 1 mmHg
41
Riconoscere la disfunzione acuta dorgano

• Respiratoria
• Tachipnea
• SaO2 lt90
• Ipossiemia
• ARDS
• Ipossiemia non spiegata in presenza di sospetta
  sepsi (PaO2/FiO2 lt175-250)
• Infiltrati polmonari bilaterali allRx torace con
  PAWP lt 18 mmHg
• Deterioramento dei valori di base dellEGA

Focus su Valori Normali SpO2 95-99 PaO2
80-100 mmHg PaCO2 35-45 mmHg PaO2/FiO2 gt 300
type 1hypoxaemia (PaO2 lt 8 kPa (lt 60 mmHg) when
breathing air) type 2hypoxaemia with
hypercapnia (PaCO2 gt 6.5 kPa (gt 49 mmHg))
42
Riconoscere la disfunzione acuta dorgano

• Urinaria
• Oliguria
• Output lt 0.5 ml/kg /h
• Anuria
• Elevata creatininemia
• Aumento a 2-3 mg/dl con livelli di sodio urinario
  sotto I 40 mmol/L in pz con funzione renale di
  base normale
• Aumento di 2 mg/dl in pz con IR cronica

Focus su Valori Normali Creatinina sierica 0,6
-1,2 mg/dl Urea sierica 15-50 mg/dl Urea
urinaria/24 h 13-35 g Sodio urinario 40-220
mEq/24 h
43
Riconoscere la disfunzione acuta dorgano

• Epato-biliare
• Ittero
• Bilirubina sierica gt 2 mg/dl
• Elevati enzimi
• Più del doppio dei livelli normali
• Ridotta albumina
• Elevato PT
• Più del doppio dei valori normali

Focus su Valori Normali Bilirubina sierica
totale 0,30 1,00 mg/dl AST (GPT) 5-40 U/l ALT
(GOT) 5-40 U/l Albumina sierica 2,6-5,2
g/dl PT 12-15 sec, attività 100 INR
0,8-1,2 APTT 27-35, fino a 40 sec
44
Riconoscere la disfunzione acuta dorgano

• SNC
• LOC alterato
• GCS lt15 se base normale
• Riduzione di 1 punto del GCS
• Cambiamenti acuti nello stato mentale
• Confusione
• Letargia
• Psicosi
• Agitazione

Focus su Valori Normali Glasgow Coma Scale 15
45
Riconoscere la disfunzione acuta dorgano

• Ematologico/coagulazione
• Ridotte PLT
• Trombocitopenia
• Caduta delle PLT lt 25 della conta
• Elevato PT/PTT
• PTT gt 125 del normale
• Conferma di laboratorio per CID
• D-Dimero gt 2 mcg/ml
• Livello di prodotti di degradazione del
  fibrinogeno
• Evidenza clinica di sanguinamento

Focus su Valori Normali PLT 150-400 X 103 / ?l
D-Dimero 0,1-300 ng/dl FDP sierici lt 10 mcg/ml
46
Riconoscere la disfunzione acuta dorgano

• Gastrointestinale
• Intolleranza alla nutrizione enterale per oltre 5
  gg ileo paralitico
• Sanguinamento gastrointestinale

47
(No Transcript)
48
Scoring System in area critica

• Per definire le caratteristiche del case mix
• Per parlare con la stessa lingua
• Per misurare condizioni cliniche e carichi di
  lavoro
• Per predire gli esiti
• Per allocare appropriatamente le risorse
• Per fare ricerca
• Per fare qualità
• Valutazione della performance rispetto a ICU di
  riferimentostandardised mortality ratios (SMRs)
  per ogni gruppo diagnostico. SMR mortalità
  osservata/mortalità predetta
• Valore 1 stessa performance delle ICU di
  riferimento
• Valore lt 1 esiti migliori delloutcome predetto

49
Principali scoring system utilizzati

• APACHE II score di morbidità, utile per
  decidere sui trattamenti esistono metodi per
  derivare la mortalità, ma sono perfettamente
  definiti e precisi
• SAPS II score per predire la mortalità, ma non
  tanto su un particolare pz, quanto per attività
  di valutazione di gruppi di pz
• SOFA score usato giornalmente per valutare
  levoluzione dello stato del paziente

50
The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

• The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
  score is designed to evaluate the function of six
  major organ systems (i.e., cardiovascular,
  respiratory, renal, hepatic, central nervous
  system, and coagulation) over time. The score is
  obtained on the day of admission and each of the
  following days in the ICU. Because the SOFA score
  monitors daily changes in organ function, it can
  evaluate the patient's response to treatment, and
  sequential changes in the SOFA score (e.g.,
  increasing or decreasing) can predict the
  eventual outcome of the ICU stay.
• The SOFA score differs from the APACHE II score
  in the following ways (1) The APACHE II score is
  performed only on the day of admission, and does
  not monitor the clinical course of the patient,
  and (2) The APACHE II score has no adjustment for
  the use of hemodynamic support drugs, and the
  SOFA score does.

51
The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Score
52
SOFA e mortalità
53
APACHE II

• APACHE scoring system is widely used in clinical
  studies to provide some measure of disease
  severity in the study patients. The following
  pages demonstrate how to generate an APACHE II
  score (1). Although there is an APACHE III
  scoring system (2), the APACHE II score is more
  widely used.
• The APACHE II score is made up of three
  components
• Acute Physiology Score (APS). The largest
  component of the APACHE II score is derived from
  12 clinical measurements that are obtained within
  24 hours after admission to the ICU. The most
  abnormal measurement is selected to generate the
  APS component of the APACHE II score. If a
  variable has not been measured, it is assigned
  zero points.
• Age Adjustment. From one to six points is added
  for patients older than 44 years of age.
• Chronic Health Evaluation. An additional
  adjustment is made for patients with severe and
  chronic organ failure involving the heart, lungs,
  kidneys, liver, and immune system

54
APS- Acute Physiology Score
55
Age Adjustement
Chronic Health Adjustment
56
Comparazione delle variabili dei 3 principali
scores di gravità in area critica
57
GCS Glasgow Coma Scale
58
TISS 28
Reis Miranda Crit Care Med, Volume 24(1).January
1996.64-73
59
Note sulla GCS

• in origine rivolta al trauma cranico come indice
  prognostico
• indicazioni sullentità della sofferenza
  encefalica nel suo complesso
• non distinzione tra lesione cerebrale focale, e
  lesione cerebrale diffusa
• valore prognostico del GCS 57 alla prima
  valutazione diminuisce significativamente dopo
  il 5 - 7 giorno
• utile valutazione aggiuntiva rispetto al solo
  GCS, dei riflessi del tronco encefalico
• Intervallo 3-15 coma se 8

60
Scores infermieristici

• Valutano il carico di lavoro
• Costituiscono una documentazione delle attività
  complesse
• Individuano livelli di assistenza

61
TISS 28

• This study demonstrates that the value scored
  with TISS predicts the use of time dedicated to
  the nursing activities, particularly those
  activities related to direct patient care and
  those activities related to rest and other
  activities to the benefit of the nursing staff
  members. The time spent on the performance of the
  activities grouped in categories 3 and 4 was not
  related to the level of TISS score.
• This study confirmed earlier observations 1
  indicating that 40 to 50 TISS points represent
  the daily nursing activities. The value found in
  our study was 46.35 TISS points. One TISS point
  therefore represents about 10 of the total 480
  mins in each nursing shift. This information is
  useful for planning the allocation of nursing
  manpower for the various patients in the ICU, and
  for direct accounting procedures regarding the
  cost of providing nursing care to patients or
  groups of patients.
• Category 6 (other, nonspecified activities)
  scored low in all analyses, suggesting that the
  activities listed give a fair representation of
  the activities of the nurses in the ICU.
• The TISS was reduced from 76 to 28 items and
  validated. TISS-28 explains 86 of the variation
  in TISS-76.
• An average nurse is capable of delivering work
  equal to 46 TISS-28 points per shift, with one
  TISS-28 point equaling approximate 10 mins of
  each nurse's shift.
• The TISS-28 is able to distinguish between
  different levels of the nurse's workload, with
  more time spent on patient care and less on
  personal care when TISS scores increase. The time
  spent on personal care was found to vary between
  70 and 100 mins during each nurse's 8-hr shift.
  The average duration of "rest" was significantly
  shorter during the evening shift than during the
  other shifts.

62
Categorie di attività non contemplate nel TISS 28
Reis Miranda et alSimplified Therapeutic
Intervention Scoring System The TISS-28
items--Results from a multicenter study Crit Care
Med Volume 24(1), January 1996, pp 64-73
63
TISS 28 e nursing time
Reis Miranda et alSimplified Therapeutic
Intervention Scoring System The TISS-28
items--Results from a multicenter study Crit Care
Med Volume 24(1), January 1996, pp 64-73
64
Problematiche etiche

• Linfermiere attore principale nel dibattito
  etico su qualità di vita e di morte, accanimento
  terapeutico ed eutanasia
• Rianimazioni aperte
• Integrazione della famiglia (family
  presence...)
• Indicatore di qualità comunicativa accertamento
  morte cerebrale processo di donazione di organi

65
Non dimentichiamoci anche una riflessione sulla
limitazione dei trattamenti intensivi

• La decisione di cessazione di trattamenti
  dovrebbe esser fatta sempre sul campo
• Sulla base della mancata risposta attesa del pz,
  soppesando
• Decisione nel merito
• Decisione mai sulla base di costi o convenienza
  medica
• La necessità di un letto per un pz non dovrebbe
  mai scaturire la cessazione di trattamenti ad un
  altro
• Necessità di conoscere i desideri del pz
• Problematica delle direttive anticipate
• Il ruolo dei familiari
• Limpossibilità a comunicare
• La riduzione dei supporti dovrebbe esser
  bilanciata dallaumento delle terapie palliative

66
Linfermiere e la pianificazione della dimissione
in area criticacosa ne pensano in Australia

• Difficoltà nel pz critico/intensivo nel
  partecipare alla pianificazione della dimissione
• Difficoltà intrinseche allarea critica
• Definizione processo costituito di step o
  fasi il cui immediato obiettivo è anticipare
  cambiamenti nellassistenza ai bisogni al
  paziente, e a lungo termine assicurare la
  continuità delle cure
• Idealmente il processo di dimissione dovrebbe
  iniziare alla fase di ammissione
• In area critica gli infermieri ritardano il
  processo fino ad avvenuta stabilizzazione e
  cessazione della fase acuta del pz
• Impatto sul carico di lavoro
• Percezione di ? priorità da parte degli
  infermieri

67
Le regole doro per ogni infermiere (di area
critica)

• Integrazione con il team (inter)professionale
• Manutenzione delle competenze
• Curiosità
• Ricerca della mentorship/tutorship
• Ricerca del confronto
• Primo approccio alla persona, poi alla macchina
• Prudenza e ricerca del feed-back (nel dubbio,
  chiedere sempre prima di fare!!!!)
• Osservazione procedure/protocolli
• Best practice
• (Tanta) umiltà
• Elevato senso delleticità (il pz è un fine, non
  un mezzo)

68
Grazie per lattenzione
?