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     Appendicite

• Prof. B. Di Stefano
• Dipartimento di Chirurgia
• Policlinico Università di Catania

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• Lappendicite e una malattia propria dei Paesi
  Occidentali.
• Circa il 7 delle persone che vivono in tali
  paesi, ha la probabilita di sviluppare una
  appendicite nel corso della propria vita.

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• E probabile che il rallentamento del transito
  intestinale dovuto a diete a basso residuo e a
  basso contenuto di cellulosa, proprie
  dellOccidente, provochi un mutamento della flora
  batterica. Questultimo fattore, associato alla
  stasi prolungata aumenta la possibilita di
  virulentazione batterica e conseguente infezione.
• In Africa e in Asia questa patologia e poco
  comune, probabilmente per le diete ad alto
  residuo proprie di tali regioni.

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• Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000
  persone, negli U.S.A. circa 200.000.
• Sempre negli U.S.A. si calcola che dallinizio
  del secolo scorso siano state operate per
  appendicite circa 10.000.000 di persone.

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Eziopatogenesi

• La principale causa di appendicite e la
  ostruzione del lume. In circa 2/3 dei casi il
  lume si presenta ostruito da iperplasia
  linfatica, coproliti, parassiti, corpi estranei .

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• Infezioni respiratorie possono provocare
  iperplasia reattiva dei follicoli linfatici
  dellappendice che ne provocano lostruzione e
  quindi determinano lavvio del processo
  infiammatorio.
• Tale tessuto linfatico reagisce con liperplasia
  (con conseguente ostruzione del lume
  appendicolare ) a vari stati patologici anche
  extra-appendicolari come infezioni respiratorie,
  infezioni virali (mononucleosi, morbillo), tifo,
  amebiasi, adenite mesenteriale, malattie
  infiammatorie croniche dellintestino,
  gastroenteriti ecc.

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• Lostruzione determina aumento della pressione
  endoluminale che provoca un danno del plesso
  vascolare,stasi linfatica, edema ed una ischemia
  della mucosa con comparsa di ulcere (appendicite
  acuta catarrale). Lappendice si presenta
  tumefatta, iperemica con sierosa ancora lucida.

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• A questo punto si ha la invasione batterica con
  infezione secondaria . Inizia un processo
  suppurativo dovuto a germi quali lescherichia
  coli e lo streptococco fecalis. Lappendice si
  riempie di pus poiche i focolai suppurativi
  confluiscono tra loro e si colliquano svuotandosi
  nel lume. La sierosa diventa opalescente fino ad
  essere coperta da un essudato fibrino purulento
  (appendicite acuta suppurativa).

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• Se il processo evolve si ha trombosi
  venosa,riduzione ulteriore del flusso arterioso
  soprattutto alla punta ed al margine
  anti-mesenterico cio provoca dei focolai
  gangrenosi. In questi casi inoltre si virulentano
  batteri anaerobi quali il Bacterioides fragilis
  od il Peptostreptococco (appendicite acuta
  gangrenosa).

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• Il passo successivo e la perforazione che
  avviene con facilita verso la punta essendo
  questa la zona meno vascolarizzata e da luogo
  ad una franca contaminazione del cavo
  peritoneale.

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• Di solito la diffusione del processo
  infiammatorio conseguente alla perforazione e
  sbarrata dai visceri circostanti e principalmente
  dal peritoneo parietale dellomento e dalle anse
  intestinali che formano aderenze tra loro in
  grado di circoscrivere il focolaio.
• Questo dà luogo ad una massa palpabile in fossa
  iliaca destra ,il cosiddetto "piastrone" che puo
  contenere nel suo ambito raccolte ascessuali.

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Sintomatologia

• La sintomatologia e varia ma solitamente
  esordisce con un vago dolore epigastrico e
  periombelicale che si sposta poi in fossa iliaca
  destra .
• E anche presente nausea e talora vomito. Il
  dolore e persistente ma non e severo, diventa
  localizzato e puo creare fastidi se il paziente
  cammina, si muove o tossisce.
• Questo e il motivo per cui il paziente
  preferisce stare fermo a letto.
• La peristalsi e presente o lievemente ridotta.

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• Lesame obiettivo è determinante ai fini
  diagnostici e costitutisce un momento delicato
  per accertare se esista o meno uno stato
  infiammatorio appendicolare. Lesame richiede
  competenza ed esperienza nellinterpretare
  sintomi appena accennati, perchè iniziali o
  perchè alterati da particolari situazioni quali
  letà neonatale, infantile od avanzata, lo stato
  di obesità o di gravidanza inoltrata.

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• La cosa più utile nei casi dubbi può essere
  quella di unattenta vigilanza ripetendo la
  visita dopo poche ore. Ancora più importante, per
  una diagnosi tempestiva, è la ricerca di un
  iniziale risentimento peritoneale a questo scopo
  servono manovre che hanno in comune quello di
  portare a contatto con lappendice infiammata il
  peritoneo parietale circostante e di stimolare le
  terminazioni nervose di questo irritate dal
  processo flogistico

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• A. Il segno di Blumberg. Questa manovra consiste
  nel palpare con la mano interamente appoggiata
  sulladdome, gradualmente e profondamente, la
  zona dolente e quindi nel rilasciare bruscamente
  la mano. Risulta positiva allorchè il pz. avverte
  un dolore violento perchè le terminazioni nervose
  sensoriali del peritoneo parietale sono stimolate
  dalla improvvisa distensione.

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• B. Il segno dello psoas. In corso di attacco
  appendicolare il pz. preferisce tenere
  leggermente flessa la coscia per un motivo
  antalgico. Lestensione della coscia può invece
  provocare dolore stimolando la regione
  infiammata.
• C. Il segno di Roswing. Si produce comprimendo la
  fossa iliaca sn. in corrispondenza del sigma e
  del colon discendente, facendo ruotare la mano
  verso lalto cosi da comprimere laria presente
  nel colon e di conseguenza distendere il ceco e
  fare avanzarelappendice verso il peritoneo
  parietale.