Dossier clinique ENC 20072008

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Dossier clinique ENC 2007/2008

• R Flamein
• Centre dhepato gastro enterologie
• Clermont Ferrand
• Pr Chipponi

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Une femme de 34 ans consulte aux urgences pour
des douleurs de la fosse iliaque droite évoluant
depuis 12 heures, ayant initialement débuté en
péri ombilical, et associées à des nausées et à
des vomissements. A lexamen, la malade est
fébrile à 38C, et il existe une douleur nette et
une défense en fosse iliaque droite, le reste de
la palpation abdominale étant normal. Les
touchers pelviens provoquent une douleur en haut
et à droite. Bilan plasmatique globules blancs
12000/mL, CRP 18mg/L.
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1/ Quel est votre diagnostic ? Quels sont vos
arguments ?
Appendicite aiguë car - fièvre à 38 début
péri ombilical des douleurs - douleur et défense
en FID - nausées et vomissements - douleur à
droite aux touchers pelviens - hyperleucocytose
et syndrome inflammatoire biologique
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2/ Quels sont les diagnostics différentiels ?
Grossesse extra-utérine, salpingite ou
endométrite aiguës, pathologies ovariennes,
nécrobiose aseptique dun fibrome utérin, colique
néphrétique ou pyélonéphrite aiguë, adénolymphite
mésentérique, Crohn, diverticulite de Meckel
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3/ Quel(s) examen(s) morphologique(s)
complémentaire(s) demandez-vous pour étayer votre
diagnostic, et quen attendez-vous ?
Pas indispensables Radiographies dabdomen sans
préparation (de face, debout et couché) peu
contributives (peuvent montrer un iléus réflexe
et un stercolithe appendiculaire en fosse iliaque
droite) Echographie et/ou scanner
abdomino-pelviens les signes positifs sont un
épaississement de lappendice, la présence dun
stercolithe, une inflammation péri-appendiculaire
élimine les autres diagnostics différentiels
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4/ Citez (sans les décrire) les principes de la
prise en charge de cette patiente.
Hospitalisation en milieu chirurgical A jeûn
bilan préopératoire en fonction des données de
lexamen clinique (éventuellement
hémostase, ionogramme sanguin, ECG, radiographie
pulmonaire) voie veineuse périphérique,
soulager la douleur Intervention chirurgicale en
urgence (en labsence dintervention, risques
dabcès, de plastron, de péritonite) pour
appendicectomie par laparotomie (incision de Mc
Burney) ou coelioscopie, sous traitement
antibiotique
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Dossier 2
Vous voyez en consultation Alice, 12 ans, se
présentant aux urgences pédiatriques accompagnée
de sa mère, pour des douleurs abdominales de
survenue brutale ce jour. Dans linterrogatoire,
une symptomatologie identique, sans diagnostic
établi, sétait présentée à plusieurs reprises il
y a 6 mois. La crise actuelle, que la mère
considère "venir de lestomac", est survenue une
heure après lingestion dune importante quantité
deau (Alice fait régulièrement du sport.). La
lecture du carnet de santé met en évidence un
épisode de pyélonéphrite aiguë ayant nécessité
une hospitalisation avec antibiothérapie
parentérale à lâge de 4 ans. A lexamen
clinique, la douleur est localisée dans le flanc
droit et en fosse lombaire droite (qui est
empâtée), la palpation du reste de labdomen est
normale. Alice est fébrile à 378. Le reste de
lexamen somatique ne révèle pas danomalies.
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Question 1
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) possible(s)
devant ce tableau clinique ?
Réponse  Pathologie rénale droite (3) 
Syndrome de la jonction pyélo-urétérale (2),
lithiase rénale symptomatique (colique
néphrétique) (2), infection urinaire haute (2),
masse rénale (1) (tumorale) Pathologie
abdominale  Appendicite aigue (5) rétrocaecale
(1), adénolymphite mésentérique (2) Pathologie
vésiculaire (1) pathologie pleurale droite (1)
Total des points de la question  20
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Question 2
A la lecture du carnet de santé, vous constatez
quune dilatation du rein et du bassinet à droite
avait été constatée aux échographies du 2ème et
3ème trimestre de grossesse. Comment interpréter
ces données anté-natales ?
Réponse  Pyélectasie droite isolée (2).
Découverte anténatale fréquente (2). Justifie
dune surveillance échographique (1) Total des
points de la question  5
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Question 3
Vous faites réaliser une échographie abdominale.
Le compte rendu est le suivant  Absence
dépanchement dans le cul de sac de Douglas.
Ovaires non vus. Appendice vu en position
rétro-caecale sur son trajet proximal. Pointe de
lappendice non vue. Infiltration de la graisse
mésentérique en région péri-appendiculaire.
Adénopathies infra-centimétriques dans la région
iléo-caecale. Rate, foie, vésicule biliaire sans
particularité. Absence de dilatation des reins et
des bassinets. Le cliché dabdomen sans
préparation que voue réalisez est le suivant.
Interprétez la radiographie de labdomen sans
préparation .                                    
         
Réponse  Aération digestive diffuse (1) Pas
danse satellite (2) Strecolithe appendiculaire
(7) en position ectopique (1) (ou rétrocaecale
(1)) Total des points de la question  11
11
Question 4
Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
Réponse  Appendicite (6) aiguë (3)
rétro-caecale (3) sur stercolithe appendiculaire
(3) Total des points de la question  15
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Question 5
Le bilan biologique que vous réalisez montre 
hyperleucocytose à 10,200 109/l , 78 de P.N.N,
C.R.P lt 5 mg/l . Quelle est votre prise en charge
thérapeutique ?
Réponse  Hospitalisation (3) Prise en charge
chirurgicale (4) (appendicectomie (5)) car
Présence dun stercolithe appendiculaire (1)
Douleur abdominale (1) fébrile (1) Total des
points de la question  16
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Dossier 3

• Mr V 75 ans, consulte en gastroenterologie,adressé
  par son medecin traitant,au décours dun transit
  du gréle,effectué dans le cadre du bilan dune
  anémieferriprive (9,5g/dl).
• ATCD
• - Sermion pour adenome prostatique (3réveil
  nocturne en moyenne)
• -Constipation depuis 3 mois
• -Appendicectomie (18 ans)
• -Tabac 40 PA OH Conso modéré
• -Activité physique nulle
• -Hernie inguinale gauche opérée il y a 2 ans
• -Obésité importante 169cm pour 106kg (-6kg en
  3 mois)
• On palpe une hernie de laine droite.

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1) Détaillez les points importants de lexamen
clinique que vous allez pratiquer, par rapport à
cette hernie?

• Malade dévétu(1)
• debout,en décubitus dorsale (1)
• En toussant, puis en poussant (2)
• Examen bilateral (1) comparatif (1)
• Evaluation du trajet herniaire (doigt recouvert
  du scrotum) (2)
• Exploration du collet herniaire (ligne malgaigne)
  diamétre(2)
• Estimation du type de hernie (direct oblique
  externe)(1)
• Réductibilité(2)
• Impulsive à la toux(2)
• Indolence(2)
• Exploration de tous les orifices herniaires
  (oubli0)(2)
• Organe génitaux externes(1)
• Paroi abdominale (grd droit tonus)(1)
• Contenu du sac (grenu ou gargouillis)(1)
• Examen cutané de la région inguinale(1)
• Recherche de cause favorisante
• TR adenome ou cancer prostate cancer rectal
  (oubli0)(2)
• Auscu pulmonaire(2)
• Examen générale

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2) Quels sont les rapports arteriels du collet
dune hernie inguinale directe?

• Dans la fossette inguinale moyenne
• -artére ombellicale (3)
• en dedans (3)
• - artére épigastrique (3)
• en dehors(3)

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3) Quels sont les rapports artériels du collet
dune hernie inguinale oblique externe?

• Dans la fossette inguinale externe
• -artère épigastrique (5)
• en dedans (5)

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Quels sont les examens paracliniques allez vous
prescrire?

• Coloscopie totale (amaigrissement anémie
  ferriprive augmentation de volume de la
  hernie)(19)
• RP(2)
• EFR fonction de la clinique(2)
• Bilan préoperatoire standart (2)

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Mr V souhaite se faire opérer. Quels sont les
principes thérapeutiques que vous pouvez lui
proposer?

• Traitement chirurgical (5)
• Voie coelioscopie ou classique, selon lexistence
  dun cancer digestif ou non(2)
• Sous anesthesie local ou générale(3)
• Dissection du sac(2)
• Examen du contenu herniaire(2)
• Réfection pariétale(2)
• Prothése pariétale à discuter(1)
• Traitement de la cause resection dun adénome
  prostatique cance rcolorectal arrêt du tabac
• Nursing(5)
• Kine(2)
• surveillance

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Définition

• Issue de viscère(s) abdominal(aux) recouvert(s)
  de péritoine pariétal, à travers un orifice
  naturel de la paroi abdominale.
• ? éventration

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Hernies inguinales
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Définition

• 130000 cures de hernie / an
• 2ème cause dintervention chirurgicale
• Homme surtout

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Différents types

• Hernie indirecte (oblique externe)
• suit le canal inguinal
• emprunte le trajet du cordon, en dehors des
  vaisseaux épigastriques
• inguino-scrotale parfois
• Hernie directe
• ne suit pas le canal inguinal
• indépendante du cordon, en dedans des vaisseaux
  épigastriques
• rarement inguino-scrotale

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Mécanisme

• Hernie congénitale
• persistance totale du canal péritonéo-vaginal
• apparition progressive inéluctable
• Hernie acquise
• faiblesse de la paroi (sujet âgé)
• micro-traumatismes répétés (prostatisme,
  constipation, BPCO)

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Clinique

• Asymptomatique, douleurs inguinales
• positionnelles, à leffort
• Facteurs favorisants
• facteurs de poussée (prostatisme, constipation,
  BPCO)
• facteurs de faiblesse (HTA, diabète, varices des
  MI)
• Examen clinique
• DEBOUT
• tuméfaction au dessus de la ligne de Malgaigne
• impulsive, réductible (doigt qui la réduit suit
  son trajet)

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Clinique

• Importance de la hernie
• Pointe de hernie
• Début dengagement dans OIP
• Palpable à la toux
• Hernie interstitielle
• Sac dans partie intra-pariétale
• Hernie funiculaire
• sac a franchi OIS
• Palpable directement
• Hernie inguinoscrotale

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Hernies indirectes
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Hernies directes
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Hernies mixtes
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Clinique

• Diagnostic différentiel
• Kyste du cordon
• Tuméfaction liquidienne bien limitée
• Irréductible, non impulsive
• hydrocèle
• Épanchement liquidien péritesticulaire
• varicocèle
• Ectasie veineuse
• Irréductible, non impulsive

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Complications

• Hernie irréductible
• adhérences intrasacculaires ou épiploïques
• volume des viscères herniés
• Hernie étranglée
• signes locaux douleur,
• irréductibilité
• signes docclusion

? Occlusion examen des orifices herniaires ?
Attention à la hernie symptôme
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Traitement

• Abstention si
• jeune enfant (jusquà 6 mois)
• hernie discrète, asymptomatique
• Chirurgie si
• hernie symptomatique
• complication
• Procédure
• hernie simple ? réparation pariétale par
  prothèse
• hernie compliquée ? réparation sans prothèse

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Hernie crurale
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Définition

• Hernie au travers de lanneau crural
• En dessous de la ligne de Malgaigne
• Collet très étroit

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Mécanisme

• Orifice crural en dedans du pédicule fémoral
• orifice physiologique
• mais hernie acquise
• Orifice INEXTENSIBLE
• ? Risque détranglement majeur

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Clinique

• Femme forte
• Facteurs de risque identiques à la hernie
  inguinale
• Petite tuméfaction indolore, difficilement
  réductible
• adénopathie rétrocrurale de Cloquet, adénite
  crurale, varice de la crosse saphène interne,
  anévrysme de lartère fémorale
• Complication étranglement

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Traitement

• Chirurgical obligatoire
• Car étranglement fréquent
• Procédure
• prothèse
• intervention de Mac Vay (abaissement du tendon
  conjoint sur le ligament de Cooper)

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Dossier 4

• Me Eva Tration, 23 ans est admise aux urgences
  pour douleurs abdominales généralisées.
• Dans ces Antécédents, on note une appendicite
  dans lenfance.
• Lhistoire a commencé il y a 5 jours par des
  douleurs du genou gauche pour lesquelles sont
  médecin traitant lui a prescrit un AINS.
• Ce matin elles sest réveillée avec des douleurs
  intenses dans tout labdomen, des nausées et une
  fièvre à 387C.

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Dossier 4

• Lexamen clinique retrouve une PA à 8/5, un pouls
  à 130batt/min, une polypnée à 30 cycles/ min, des
  marbrures.La température est à 386C Il existe
  un dème des membres inférieurs prenant le godet.
  
• La Bandelette urinaire note une protéinurie à 3

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Dossier 4

• Hemogramme
• Hb 12,5g/dl Hte 32,4 VGM 87,9flTGMH 27,4pg CCMH
  31,1g/dl GB 2300/mm3 Plaquettes 481000
• Coagulation
• TCA 31s Temoin 32 TP 100 INR 1 Fibrinogéne
  5,89g/L
• Ionogramme
• Na 131 mmol/l K 4,2mmmol/l Cl 91mmol/l RA
  26mmol/l Ca 2,01mmol/l
• Prot 54g/l urée 10,3mmol/l Créat 78micromol/l
• ASAT 42mmol/l ALAT 45mmol/l GGT 89mmol/l PA
  139mmol/l
• Billi T 23mmol/l Billi c 9mmol/l Amylase
  286mmol/l

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1) Quel est votre diagnostique du tableau
abdominal?

• Péritonite aigue généralisée sur
• -Douleurs abdominales généralisées
• -Douleurs intense
• -Nausées
• -fiévregt385
• -Marbrure
• -polypnée

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2) Que recherchez vous à lexamen physique

• Inspection cicatrices abdominales
• absence de respiration
  abdominale
• Palpation Défense généralisée voire contracture
• Percussion disparition matité préhepatique
• Auscultation abolition BHA
• TR Douleur

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3) Quelles sont les étiologies possible?

• Perforation dulcére gastroduodénal
• début brutal prise dAINS age
• Diverticulite sigmoidienne perforée
• Début brutal prise dAINS Sd nephrotique PUR
  (proteinurie,hypoprotidemie omi pas dHTA, pas
  dhematurie pas dinsuf renale organique)
  immunodepression
• Volvulus du gréle
• Début brutal antécédent dappendicectomie

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4) Comment interprétez-vous la leucopenie?

• Choc septique -? insuf médullaire

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5) Comment expliquer la défaillance circulatoire?

• 4 causes
• -Choc septique (vasoplégie et défaillance
  circulatoire)
• - 3e secteur (péritonite Ileus reflexe)
• -Déshydratation (fiévre)
• -Fuite protéique sur le syndrome néphrotique

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6) Décrivez LASP Sachant que la douleurs a
débuté en fosse iliaque gauche quel est votre
diagnostique?

• ASP de face assis
• Croissant gazeux sous diaphragmatique
  bilatéral évoquant un pneumoperitoine
• Dilatation de langle colique gauche
• Pas NHA

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7) Quels sont les 2 volet de la prise en charge?

• Transfert en Réanimation
• -conditionnement pose VVC 2VVP
• remplissage macromolécule
• /- amine vasoactive
• -SAD
• -oxygénothérapie au MHC 12l/min
• -Groupage ABO, Rh RAI, Bilan de coag
• -Biantibiothérapie veineuse large spectre
  secondairement adaptée à lantibiogramme des
  prélévements
• Antalgique morphinique iv
• Antipyretique

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7) Quels sont les 2 volet de la prise en charge?

• Chirurgie
• -Laparotomie médiane à cheval sur lombilic
• bilan des lésions/prélevement bacteriologique
  et cytologique
• Sigmoidectomie avec anastomose colorectal
  protégée (ou Hartmann ou Perforation montée a la
  peau)envoie en ana path
• Lavage de la cavité abdominale
• Drainage
• fermeture

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8) Au 8e jour post opératoire, la patiente
présente des epigastragies avec fiévre (385) un
teint sub ictérique.Le bilan biologique
montreune hyperleucocytose à 15000 TP 56 PA
1234mmol/l GGT 750mmol/l ASAT 78 ALAT98scanner
retrouve une ascite avec des anses gréle dallure
congestiveQuel est votre diagnostique? Quelle en
est la physiopathologie?

• Pylephlébite par ensemencement septique du
  territoire mésenterique inférieur secondaire à
  une infection du colon sigmoide

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