NEKIRUR

1
NEKIRURŠKA REHABILITACIJA PAREZE NERVUS FACIJALISA

• Prezentator
• Jadranka Brozd, vft
• Privatna fizikalna terapija i rehabilitacija

Kongres HZF-a Jezercica 2005.
2
NEKIRURŠKA REHABILITACIJA PAREZE N. FACIALIS   Za
fizioterapeute važno !!! Sedmi moždani živac N.
Facialis na svom putu prolazi poviše foramena i
izlazi kroz stilomastoidni otvor u
retromandibularnu udubinu. Odatle odlazi gore i
naprijed , te se u podrucju parotidne žlijezde
lepezasto grana u plexus parotideus (pes
anserinus majus) koji inervira mimicne mišice
lica. Najvažnije grane koje izlaze iz tog spleta
jesu Rami temporales- za inervaciju mišica
temporelne regije, prednje strane ušne školjke,
m. frontalis, m. corrugator i gornji dio m.
orbicularis oculli.. Rami zygomaticus- grana se
po regiji zygomatici i inervira donji dio m.
orbicularis oculli i m. zygomaticus. Rami
buccales- inervira m. buccinator, m. orbicularis
oris i m. levator ( quadratus) labii
superioris Ramus marginalis mandibulae- ide prema
naprijed ispod kože koja pokriva bazu mandibulae
i uz njezin rub dijeli se u ogranke koji
inerviraju m. risorius, m. trialgularis, m.
depresor labii inferiores ili quadratus labii
mandibularis. Ramus colli- u dalnjem toku ide
ispod platizme koju inervira i anastomozira s
Ramus cranialisom n. cutanei colli. Dakle
motornim vlaknima je inervirana mimicna
muskulatura, parasimpstickim vlaknima inervira
žlijezde nosne i nepcane sluznice, sluznu
žlijezdu i žlijezde dna usne šupljine, a
senzibilna vlakna inerviraju prednji dio jezika.
3

• Najcešci uzroci i simptomi
• Lezija n. facialisa može nastati
• traumatskim djelovanjem
• upalnim procesom srednjeg uha
• kod tumora
• operativnog zahvata podrucja glave ili samo uha
• Pareze mogu biti
• centralne koje nastaju zbog oštecenja
  supranuklearnih puteva i samog nukleus facialisa
  ,te je tretman u sklopu rehabilitacije po
  centralnom tipu najcešce Bobat konceptom.
  Karakteristika takovih lezija je nešto
  jednostavniji oblik, te nastaju samo u podrucju
  oka i usta dok se celo može nabirati zbog
  bikortikalne inervacije.
• Periferne lezije pareze ili paralize nastaju kod
  oštecenja n. facijalisa od ponsa periferno.
  Zahvacaju podrucje cela, oka i usta , te
  uzrokuju znacajnu asimetriju lica s nestajanjem
  nazolabijalne brazde i ceonih nabora. Asimetrija
  je još izraženija kod pokušaja kretnji mimicne
  muskulature govora ili fuckanja.

4

• Bellova paraliza je najcešca dijagnoza u
  rehabilitaciji periferne paralize.
• Ocituje se
• nepokretnošcu jedne strane lica
• usni kut je spušten
• usta povucena u stranu
• ne može skupiti usta ni fuckati
• ne zatvara oko, koje neprestano suzi
• ocna jabucica se pomice kranijalno, pa se vidi
  bjeloocnica
• celo ne može nabirati
• kornealni reflex je ugašen
• bolesnik ima teškoca pri žvakanju hrane
• poremecaj u sekreciji suza i sline
• te otežano diše na nos
• Simptomi nastaju naglo, cesto preko noci.
• Pacijent traži pomoc obiteljskog lijecnika koji
  ga upucuje otologu ili ceka spontano samo
  izljecenje koje uz konzervativnu terapiju
  zadovoljava 80-tak posto oboljelih.

5

• Osnovna dijagnosticka obrada i prognoza
• Konzervativno lijecenje primjenjuje se nakon
  provedene dijagnosticke obrade
• anamneze
• klinicke slike
• EMNG obrade iglenim elektrodama
• elektrodijagnostickih pretraga galvanske i
  faratske podražljivosti
• manuelnog mišicnog testa.
• Prognoza izljecenja je od nekoliko dana, a kod
  eventualnih nagnjecenja, distenzija ili
  dugotrajnog pritiska traje od nekoliko tjedana do
  nekoliko mjeseci.
• Nekada je bilo uvriježeno mišljenje da parezu
  nakon godinu dana nema smisla tretirati jer je
  dugotrajno prekinuta mijelinizacija. Moje osobno
  iskustvo je da tretman možemo zapoceti i kod
  zapostavljenih pareza
• i sigurno dobiti kvalitetniju mimiku i
  funkcionalnost, ali uz pomoc ostalih strucnjaka
  narocito logopeda.

6
LIJECENJE

• Opce mjere
• Bolesnika savjetujemo
• da se kloni hladnoce i vjetra
• da nosi tamne zaštitne naocale radi sprecavanja
  iritacije oka
• da tijekom dana nekoliko puta toplom vodom tušira
  lice ili pokušava buckati toplu vodu u usnoj
  šupljini, na taj nacin relaksira napetost i
  facilitira prokrvljenost i funkcionalnost mimicne
  muskulature
• da što više koristi mimicnu muskulaturu i
  poticemo na primjer žvakanje (no moramo paziti da
  se ne hipertrofira zdrava strana lica)
• Vrste terapija
• Medikamentozna terapija
• Fizikalna terapija

7

• Medikamentozna terapija provodi se najcešce
• velikim dozama kortikosteroida
• analgetika
• spazmolitika
• antidepresiva
• infuzijama histamina
• Gotovo više od polovice pacijenata tretirano je
  injekcijskim blokadama.

8
Fizikalna terapijaFizikalna terapija provodi se
elektroterapijom i kineziterapijom

• Najcešca elektroterapijska procedura kod
  nas je galvanizacija preko Bergolijeve polumaske.
  Pacijent leži na ledima, inaktivna elektroda je
  interskapularno, a bolesna strana lica je
  prekrivena trokrakom maskom i dobro pricvršcena.
  Intenzitet galvanske struje je do granice
  podnošljivosti i vrlo je neugodan.
• Još uvijek se tretman priprema
  osvjetljavanjem soluks lampama , da se dobije
  bolja prokrvljenost i smanji zategnutost
  podrucja. Moderniji oblik svjetlosne terapije je
  osvjetljavanje polarizirajucim svjetlom Bioptron
  lampama.

9
Elektrostimulacija je najcešci terapeutski
postupak i trebala bi se provoditi nakon
odredivanja kronaksije (vrijeme potrebno da dode
do kontrakcije pri jakosti struje dvostruke
reobaze) i reobaze (najmanja jacina galvanske
struje koja je dovoljna da izazove minimalnu
mišicnu kontrakciju). Kontrakcija za zdrave
mišice iznosi 0,05-1 milisekunde. Elektrostimulaci
ja se može primijeniti bipolarno tako da se anoda
postavlja na izlazište živca, a katoda na
aficirani mišic podrucja jedne grane živca.
Drugi oblik je unipolarna stimulacija kod koje
je inaktivna elektroda smještena interskapularno,
a podražajna elektroda na motornu tocku
tretiranog mišica. Elektrostimulacija se
zapocinje što prije. Smatra se da se njome
održava cirkulacija i metabolizam kljenutih
mišica (smanjuje se eventualni zastojni edem) te
sprecava atrofija mišica. Upotrebljava se
galvanska struja pravokutnih impulsa i Faratska
struja (niskog napona oko 60 Volti, niske
frekvencije oko 20 u 1 sekundi). Impulsi moraju
imati tocno odredene parametre (oblik, amplitudu,
trajanje impulsa, trajanje pauze i frekvenciju).
Svaka grana n.facialisa se obraduje 3 do najviše
6 min, a redoslijed je gornja, srednja i donja
grana.
10
Biofeedback trening je najkvalitetnija
elektro-kinezitreapijska tehnika rehabilitacije
pareticne muskulature.. To je audio- vizualno
kontroliran samostalni trenign mimicne
muskulature ili trening biološko povratnom
svezom. Možemo ga provoditi nakon pojave
reinervacije ( na EMG u bar jedan voljni
potencijal). Tretman provodimo na dvokanalnom
EMG aparatu. Pacijentu postavimo površinske
elektrode na odabrani mišic udaljene oko 1 cm.
Elektrode ucvrstimo papirnatom ljepljivom trakom
najkrace dužine. Na ekranu pratimo mirovanje-
ravna crta ili izoelektricna tišina. Pri
kontrakciji izgled mišicnog potencijala može biti
od jednog potencijala, preko potencijala
prostorno kompenziranog , pa do potencijala
vremenski kompenziranog. Pacijent prati brojcanu
vrijednost mišicne aktivnosti u zadanom vremenu
izvodenja pokreta. Tijekom pauze brojcana
vrijednost mirovanja mora biti konstantno ista
ili se ne smije povecavati. Oblik i vrijednost
potencijala pacijent prati zvucnom kontrolom koja
mu govori da relaksacija nije potpuna ili da je
mišicna kontrakcija primjerena. Takav nacin
ucenja pokreta ima mnogostruke prednosti.
Terapeut i pacijent su sigurni da je pokret
izveden pravim mišicem ne kroz kompenzaciju.
Idealno se tretiraju vec postojece sinkinezije
jer je pacijent svjestan svih svojih kompenzacija
ili tikova. Sam tretman zahtjeva potpunu
usredotocenost pacijenta, a terapeut ga prati
kreirajuci pokret i registrirajuci vrijednosti
koje su stimulacija za sve vece ciljeve. Pacijent
pokrete kontrolira gledajuci se u ogledalu, te na
taj nacin uci samostalno provodenje vježbi kod
kuce. Educiranost terapeuta i motiviranost
pacijenta su jedina ogranicenja kod te terapije.
11
BIOFEEDBACK
12
Od elektroterapijskih procedura pacijent može kod
kuce koristiti magnetoterapiju pulzirajucim
elektromagnetskim poljem. Kod pareza uobicajena
je frekvencija 160 Hz kroz 10-15 min, zatim 40
Hz kroz 10-15 min. kao jedna terapeutska
procedura. Paketi tih frekvencija stimuliraju
aficiranu živcanu ili mišicnu stanicu na
preuzimanje zdrave frekvencije od 60-80 Hz.
Ukoliko je prisutna neuralgija kod koje je
frekvencija znatno povecana tretira se samo sa 40
Hz. Pacijenti dnevno mogu nekoliko puta tretirati
oboljelo podrucje uz napomenu da je razmak
izmedu terapija najmanje 2 h.
13
KINEZITERAPIJA
Kineziterapija se provodi na nekoliko
nacina Pacijent svakodnevno nekoliko puta na dan
vježba pred ogledalom. Odavno se prakticiraju
aktivno potpomognute vježbe pareticne strane
lica, sa ciljem da se sprijeci atrofija
muskulature i potakne mišicni oporavak. Aktivne
vježbe provode se tehnikom vježbi submaksimalnog
otpora (40-50 mišicna snage) na zdravoj strani
što uvjetuje krosing-fenomen i usmjeravanje
impulsa na pareticnu stranu lica. Moje osobno
iskustvo ne podržava ovu teoriju jer je znacajan
broj pacijenata razvio hipertrofiju mišica zdrave
strane što je još više naglasilo razliku
funkcionalnosti.
14
PNF metoda Dobro educirani fizioterapeuti
svakodnevno se mogu koristiti PNF tehnikom.
Proprio neuromuskularna facilitacija je
terapeutska tehnika koja se najcešce koristi kod
pacijenata koji uz plegije n.facijalisa imaju i
smetnje gutanja i disanja, ali su izvrsni
rezultati i kod pacijenata sa perifernim
parezama. Prednost je da se vježbe mogu provoditi
u bilo koje vrijeme i da se mogu kreirati i
prekidati prema pacijentovim mogucnostima, a nisu
nam potrebna niti narocita pomagala. Kako mišici
lica mogu imati puno funkcija ukljucujuci
facijalne izražaje, pokrete vilice, štiteci
oci, a svrsishodno pomažu u govoru, tako
provodimo sveobuhvatne tretmane prema nekim
principima. Koristeci strec reflex - nateg i
otpor poboljšavamo mišicnu aktivnost i pojacavamo
snagu. Pravilan grip i pritisak ce voditi i
olakšavati pokrete. Dodatnu facilitaciju
postižemo koristeci led (tzv. brzi led).
Koristimo 2-3 puta kratke udarce ledom na kožu
koja pokriva mišice, na jezik i unutrašnjost usne
šupljine. Facijali pokreti se izvode u
dijagonalnom modelu. Obavezno provodimo
bilateralnu stimulaciju. Kontrakcija mišica na
jacoj, pokretnijoj strani ce facilitirati i
potaknuti akciju više involviranih mišica.
Tajming potiska jace strane ce sprijeciti
puni pokret na toj strani i stimulirati
aktivnosti slabijih mišica. Jaki pokreti u
drugim dijelovima tijela ce pojacati i
facijalne mišice, a to se pojavljuje u
sva-kodnevnom životu na primjer kada
pokušavate otvoriti staklenku, vi cete
nesvjesno facilitirati facijalne mišice.
Vecina pokreta su opsežni pokreti zatvaranja i
otvaranja. Imamo dva podrucja lica - oci i
celo, usta i vilica. Nos radi u principu opcenito
sa oba podrucja. Funkcionalni facijalni mišici
moraju raditi protiv gravitacije i o tome
treba voditi racuna kod odabira pozicije za
tretman. Ogledalo bi moglo pomoci pacijentu
pri kontroli pokreta. Vrlo je preporucljiv
paralelni tretman sa govornim terapeutom.
15
PNF primjer 1.

• M. Epicranius ( Frontalis )
• Slika 2 a i b
• Naredba - Podignite obrve , gore, gledajte
  pogledom iznenadenja, naberite kožu cela.
• Mišic povlaci galeu aponeuroticu prema dolje,
  tj. stvaraju se transverzalni nabori.
• Inervacija rami temporales
• Otpor terapeuta na celu je kaudalno i medijalno.
  Taj pokret radi se sa otvaranjem ociju.
• On se pojacava ekstenzijom vrata.

16
PNF primjer 2.

• M. Corrugator
• Slika 3 a, b..
• Naredba - Namrštite i spustite obrve dolje.
• Mišic povlaci obrve u smjeru dolje i medijalno.
• Inervacija rami temporales.
• Otpor je upravo iznad obrva dijagonalno i
  kranijalno, u lateralnom smjeru.
• Pokret pacijent radi uz zatvaranje ociju.

17
PNF primjer 3.

• M. Orbicularis Oculi
• Slika 4 a, b, c, d.
• Naredba - Zatvorite oci
• Funkcija gornjeg dijela mišica stiska gornji dio
  ocnog kapka, i stvaraju se kožni nabori koji
  imaju smjer od lateralnih strana prema centru
  orbite.
• Inervacija gornji dio rami temporales.
• Inervacija donji dio - rami zygomatici.
• Koristite odvojene vježbe za gornji i donji
  kapak.
• Dajemo blagi dijagonalni otpor na kapke i
  izbjegavamo pritisak na ocnu jabucicu. Pacijent
  pokret facilitira fleksijom vrata.

18
PNF primjer 4.

• M. Procerus
• Slika 6 a, b.
• Naredba- Naboraj svoj nos.
• Primijenite otpor tik uz nosnicu dijagonalno
  dolje i van.
• Taj mišic radi sa m. corugatorom i mišicima
  koji zatvaraju oci.

19
PNF primjer 5.

• M. Risorius i M. Zygomaticus Major
• Slika 7 a, b.
• Naredba Nasmješi se (zatvorenih usta)
• Podizanje lateralnih uglova usana gore -
  Zygomaticus
• Inervacija rami zygomatici.
• Povlacenje usana lateralno-Risorius
• Inervacija - ramus marginalis mandibulae.
• Otpor primijenite na uglove usta medijalno i
  lagano kaudalno.

20
PNF primjer 6.

• M. Orbicularis Oris
• Slika 8 a, b.
• Naredba- napucite usne za fuckanje ili poljubac.
  Izgovarajte glasove ph zajedno ili glas f.
  Koncentricno zatvaranje usana.
• Inervacija - rami buccales
• Otpor dajte lateralno i gore na gornjoj usni i
  lateralno i dolje na donjoj usni pritiskom od
  središta usana.

21
PNF primjer 7.

• M. Buccinator
• Slika 14 a, b.
• Naredba Usisajte obraze i povucite jezik
  unutra.
• -kompresija usana s povlacenjem od lateralno
  (gašenje svijece i puhanje balona).
• Inervacija rami biccales.
• Primijenite otpor na unutarnju površinu obraza
  sa štapicima ili ovlažite vršak jezika.
• Taj otpor može biti dijagonalan prema gore ili
  dolje ili prema van.

22
PNF primjer 8.

• M. Platysma
• Slika 17
• Naredba - Povucite bradu dolje.
• Otpor dajete ispod brade kako bi sprijecili
  otvaranje usta.
• Otpor može biti dijagonalan ili direktno na
  donjoj strani kao na slici.
• Otpor na fleksiju vrata pomaže aktivnost.

23
PNF primjer 9.

• Pokreti jezika
• Upotrijebite vršak jezika ili štapic za
  stimulaciju i otpor pokreta jezika. Pacijenta
  zamolimo da navlaži vrh jezika da bude što
  manje iritiran površinski.
• Zaledite kockicama vrh jezika da bi pojacali
  stimulaciju. To se postiže usisavanjem kocke leda
  vrhom jezika da se stimulira jezik i funkcija
  usne šupljine.
• Vježbe jezika
• Štapicem potiskujte vrh jezika tako da ga
  pacijent gura van.
• Štapicem potiskujte vrh jezika tako da ga
  pacijent gura na lijevu ili desnu stranu.
• Štapicem potiskujte vrh jezika odozgo uz zadatak
  pacijentu da si dodirne vrh nosa.
• Štapicem potiskujte vrh jezika odozdo uz zadatak
  pacijentu da si dodirne bradu.
• Štapicem potiskujte jezik odozgo uz zadatak
  pacijentu da si zarola jezik po dužini, pazite
  ta kretnja je genetski uvjetovana i ne mogu je
  izvesti svi ljudi.
• Drugi pokreti jezika koje bi trebalo vježbati
  ukljucuju
• Savijanje, rolanje jezika prema korijenu,
  koristi se kod jedenja da hranu gura u usta i
  priprema se ga gutanje.
• Pokret jezika lateralno u ustima , kada cackamo
  jezikom zube.
• Dodirivanje jezikom nepca iza gornjih prednjih
  zuba, za izgovaranje glasa L

24
Slike pokreta jezika

1. Potisak vrha jezika naprijed
2. Potisak vrha jezika gore
3. Potisak vrha jezika dolje
4. Potisak vrha jezika u stranu
5. Rolanje jezika oko žlice

25
LIMFNA DRENAŽA

• Uvijek preporucamo pacijentu rucnu limfnu
  drenažu poja se izvodi u peroralnom i
  periorbitalnom podrucju. Njome eliminiramo post
  operativni ili staticki edem, izazivamo
  relaksaciju i popuštanje eventualnog spazma
  pareticne muskulature. Poželjno je da se izvodi
  cijelo lice, a idemo od dolje i medijalno
  prazneci prvo velike bazene, pa kranijalno
  prateci smjer mišicnih vlakana i limfne kanale.

26
ZAKLJUCAK

• Nekirurška rehabilitacija pareze n. facialisa
  može biti
• prema nacinu terapije i rehabilitacije provedena
  vrlo
• razlicito. Smjernice nam odreduje
  simptomatologija,
• ukljucenost pacijenta u aktivnu rehabilitaciju,
• educiranost i opremljenost ordinacija lijecnika i
  
• fizioterapeuta, te neizostavna suradnja sa drugim
  
• specijalnostima, na primjer govorna terapija kod
  logopeda.

27
PRIVATNA FIZIKALNA TERAPIJA I REHABILITACIJAJADRA
NKA BROZDBrozova 26/110000 ZagrebTel01/3668-0
98GSM098/209-267