Diapositiva 1

1
Campagna Educazionale
Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il
cuore
Lefficacia della prevenzione secondaria
tra Ospedale e Territorio
Dr .ssa Marina Parigi
UO Cardiologia Pistoia
Pistoia, Villa Cappugi 16
febbraio 2008
2
Componenti della prevenzione secondaria
3
b-blocker Recommendations
Start and continue indefinitely in all post MI,
ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms,
unless contraindicated. Consider chronic
therapy for all other patients with coronary or
other vascular disease or diabetes unless
contraindicated.
Precautions but still indicated include mild to
moderate asthma or chronic obstructive pulmonary
disease, insulin dependent diabetes mellitus,
severe peripheral arterial disease, and a PR
interval gt0.24 seconds.
MIMyocardial infarction, HFHeart Failure
4
ACE Inhibitor Recommendations
Use in all patients with LVEF lt 40, and those
with diabetes or chronic kidney disease
indefinitely, unless contraindicated Consider
for all other patients Among lower risk
patients with normal LVEF where cardiovascular
risk factors are well controlled and where
revascularization has been performed, their use
may be considered optional
ACEAngiotensin converting enzyme, LVEF left
ventricular ejection fraction
5
Angiotensin Receptor Blocker Recommendations
Use in patients who are intolerant of ACE
inhibitors with HF or post MI with LVEF less than
or equal to 40. Consider in other patients who
are ACE inhibitor intolerant. Consider use in
combination with ACE inhibitors in systolic
dysfunction HF.
ACEAngiotensin converting enzyme inhibitor,
LVEFLeft Ventricular Ejection fraction, HFHeart
failure, MIMyocardial infarction
6
Aldosterone Antagonist Recommendations
Use in post MI patients, without significant
renal dysfunction or hyperkalemia, who are
already receiving therapeutic doses of an ACE
inhibitor and beta blocker, have an LVEF lt 40
and either diabetes or heart failure
Contraindications include abnormal renal
function (creatinine gt2.5 mg/dL in men or gt2.0
mg/dL in women) and hyperkalemia (K gt5.0 meq/L)
ACEAngiotensin converting enzyme inhibitor,
LVEFLeft Ventricular Ejection fraction,
MIMyocardial infarction
7
Aspirin Recommendations
Start and continue indefinitely aspirin 75 to
162 mg/d in all patients unless contraindicated
For patients undergoing CABG, aspirin (100 to
325 mg/d) should be started within 48 hours after
surgery to reduce saphenous vein graft closure
Post-PCI-stented patients should receive 325 mg
per day of aspirin for 1 month for bare metal
stent, 3 months for sirolimus-eluting stent and 6
months for paclitaxel-eluting stent
8
Clopidogrel Recommendations
Start and continue clopidogrel 75 mg/d in
combination with aspirin for post ACS or post PCI
with stent placement patients for post
PCI-stented patients gt1 month for bare metal
stent, gt3 months for sirolimus-eluting stent gt6
months for paclitaxel-eluting stent
Clopidogrel is generally given preference over
Ticlopidine because of a superior safety profile
9
Studio INTERHEART (15.152 casi e 14.820
controlli)Lancet 3 settembre 2004
Nove fattori di rischio, facilmente misurabili,
spiegano oltre il 90 degli infarti in tutte le
regioni del mondo

• Fumo
• Ipertensione
• Diabete
• Dislipidemia
• Obesità addominale

• Stress
• Inattività fisica
• Scarsa assunzione di frutta e verdura
• Nulla assunzione di alcool

Lassociazione di più fattori di rischio
moltiplica la probabilità di infarto
chi presenta tutti i nove fattori ha una
probabilità di infarto che è più di 330 volte
superiore a quella di chi non ne ha nessuno (90
probabilità) !!!!!!
10

• AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for
  Patients with Coronary and Other Atherosclerotic
  Vascular Disease 2006 Update

Gregg C. Fonarow, MD and Sidney Smith Jr, MD on
behalf of the Secondary Prevention Writing Group
11
ESC Guidelines of CVD prevenction - 2007
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

• Obiettivi della prevenzione cardiovascolare nei
  pazienti ad alto rischio e quindi dopo sindrome
  coronarica acuta
• Valori pressori lt 130/80 mmHg se possibile
• Colesterolo totale lt 175 mg/dl, se possibile
  circa 155
• LDL colesterolo lt 100 mg/dl, se possibile circa
  80
• Glicemia a digiuno lt 110 mg/dl
• ed emoglobina glicosilata lt 6,5 se
  possibile

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Cigarette Smoking Recommendations
Goal Complete Cessation and No Exposure to
Environmental Tobacco Smoke

• Ask about tobacco use status at every visit.
• Advise every tobacco user to quit.
• Assess the tobacco users willingness to quit.
• Assist by counseling and developing a plan for
  quitting.
• Arrange follow-up, referral to special programs,
  or pharmacotherapy (including nicotine
  replacement and bupropion).
• Urge avoidance of exposure to environmental
  tobacco smoke at work and home.

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Physical Activity Recommendations
Goal 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week

• Assess risk with a physical activity history
  and/or an exercise test, to guide prescription
• Encourage 30 to 60 minutes of moderate intensity
  aerobic activity such as brisk walking, on most,
  preferably all, days of the week, supplemented by
  an increase in daily lifestyle activities
• Advise medically supervised programs for
  high-risk patients (e.g. recent acute coronary
  syndrome or revascularization, HF)

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Weight Management Recommendations
Goal BMI 18.5 to 24.9 kg/m2 Waist Circumference
Men lt 40 inches Women lt 35 inches

• Assess BMI and/or waist circumference on each
  visit and consistently encourage weight
  maintenance/
• reduction through an appropriate balance of
  physical activity, caloric intake, and formal
  behavioral programs when indicated.
• If waist circumference (measured at the iliac
  crest) gt35 inches in women and gt40 inches in men
  initiate lifestyle changes and consider treatment
  strategies for metabolic syndrome as indicated.
• The initial goal of weight loss therapy should be
  to reduce body weight by approximately 10 percent
  from baseline. With success, further weight loss
  can be attempted if indicated.

BMI is calculated as the weight in kilograms
divided by the body surface area in meters2.
Overweight state is defined by BMI25-30 kg/m2.
Obesity is defined by a BMI gt30 kg/m2.
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TABLE 2. AHA/ACC Secondary Prevention for
Patients With Coronary and Other Vascular
Disease 2006 Update Intervention
Recommendations With Class of Recommendation and
Level of Evidence
LIPID MANAGEMENT Goal LDL-C lt100 mg/dL If
triglycerides are200 mg/dL, non-HDL-C should be
lt130 mg/dLa aNon-HDL-Ctotal cholesterol minus
HDL-C. For all patients

• Start dietary therapy. Reduce intake of
  saturated fats (tolt7 of total calories),
  trans-fatty acids, and cholesterol (to lt200
  mg/d). I (B)
• Adding plant stanol/sterols (2 g/d) and viscous
  fiber (gt10 g/d) will further lower LDL-C.
• Promote daily physical activity and weight
  management. I (B)
• Encourage increased consumption of omega-3 fatty
  acids in the form of fish or in capsule form (1
  g/d) for risk reduction. For treatment of
  elevated triglycerides, higher doses are usually
  necessary for risk reduction. IIb (B)

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Influenza Vaccination
Patients with cardiovascular disease should have
influenza vaccination
17
INTERVENTO MULTIFATTORIALE
18
GlObal Secondary Prevention strategiEs to
Limit event recurrence after myocardial
infarction GOSPEL STUDY Steering
Committee Pantaleo Giannuzzi (Chairman), Vincenzo
Ceci, Carmine Chieffo, Marinella Gattone,
Raffaele Griffo, Roberto Marchioli, Carlo
Schweiger, Luigi Tavazzi, Stefano Urbinati,
Franco Valagussa, Diego Vanuzzo Executive
Committee Pantaleo Giannuzzi, Aldo P. Maggioni,
Marinella Gattone, Raffaele Griffo, PierLuigi
Temporelli
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GLOBAL SECONDARY PREVENTION STRATEGIES TO LIMIT
EVENT RECURRENCE AFTER AMIA cura Area
Prevenzione ANMCO e GICR
Obiettivo valutare nel lungo periodo
lapplicabilità e gli effetti di due differenti
interventi di prevenzione secondaria in ambito
riabilitativo Popolazione 4000 Pazienti con
recente IMA (lt 3 mesi) di età lt75 anni ( 60 pz
per almeno 70 Centri di Riabilitazione)
20
Flow-chart dello studio
Setting Unità di Riabilitazione
Paziente con Infarto Miocardico recente
Riabilitazione standard (3-6
settimane) Dopo riabilitazione
iniziale randomizzazione a Intervento
strutturato e continuativo Intervento non
strutturato mensile fino al 6 mese, quindi
a Libero, secondo modalità cadenza
semestrale per 3 anni abituali del Centro di
Riabilitazione Intensive approach
Usual care
21
GRUPPO terapia INTERVENTO Programma di
Prevenzione Intensivo e Continuativo Intervento
strutturato realizzato presso le Unità di
Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6
mesi, successivamente a cadenza semestrale per 3
anni, costituito da 1 o più sedute di
training fisico programma breve (condensato in
2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto
e rinforzo per aderenza alla raccomandata, per
lacquisizione e il mantenimento di corrette
abitudini alimentari e controllo del peso,
sospensione del fumo, gestione dello stress,
stimolo allattività fisica (stile di
vita). Intervento basato su strategie di gruppo
ed individuali per un effettivo cambiamento dello
stile di vita
CONTROLLO - USUAL CARE Programma non
strutturato Dopo il periodo di riabilitazione
standard i pazienti assegnati a questo braccio
Erano seguiti in follow-up con le modalità
abituali dellUnità di Riabilitazione e
ricevevano un counseling non strutturato
(follow-up clinico) Ricevevano indicazioni
generali sullopportunità della adozione
stabile di un adeguato stile di vita,
in riferimento ad alimentazione, abitudine al
fumo, attività fisica ed alla assunzione dei
farmaci secondo le indicazioni emerse durante
la riabilitazione iniziale e delle raccomandazioni
consolidate in letteratura
22
Summary Compared to usual care, the
integrated multifactorial, reinforced approach
was successeful over a 3-year follow-up period
inducing A significant improvement in
lifestyle habits (exercise, dietary,
psychosocial stress, and body weight)
Significant improvements in secondary
prevention drug adherence (especially lipid
lowering agents and n-3 PUFA) Significant
reduction of fatal and non fatal MI by 48
23
Risk factor comparisons between EUROASPIRE I
and II
Risk factor
EUROASPIRE II
EUROASPIRE I
20.8
19.4
Smoking
Obesity
32.8
25.3
High blood pressure (gt140/90 mm Hg )
55.4
53.9
Cholesterol gt210
86.2
58.8
Lancet 2001, 357995-1001,
24
Reti Integrate

Si basano sulla attivazione di percorsi
assistenziali centrati sullindividuo e non sulla
malattia       
        Garantiscono - la continuità
assistenziale - l integrazione
Territorio-Ospedale Seguono il modello Hub
Spoke (Mozzo e Raggi di una Ruota) - Hub
Centri di riferimento (con attività di elevato
grado di complessità) - Spoke Centri collegati
(con attività di selezione dei pazienti, di invio
ai Centri di riferimento e di ripresa in carico)
25
La Rete
Il modello della Rete di Servizi, inoltre, si
prospetta utile per facilitare un approccio
medico multidisciplinare, sia nelle patologie
acute ed ancor più in quelle croniche, nelle
quali si rende spesso necessario lintervento
accanto al Cardiologo anche di altre figure
professionali (Internisti, Nutrizionisti,
Nefrologi, Diabetologi, Psicologi,
Fisioterapisti, ecc.).
26
Le Competenze del Cardiologo

• Stratificazione prognostica e stima del rischio
  cardiovascolare
• Ottimizzazione della terapia farmacologica
• Programma di training fisico controllato per i
  pazienti eleggibili
• Educazione e counseling con interventi
  finalizzati a favorire il ritorno
• ad una vita attiva, a modificare lo stile di
  vita, a tenere sotto adeguato controllo i
  fattori di rischio
• Impostazione di un follow-up appropriato
• (strutturato, individualizzato, a lungo
  termine)

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Le Competenze del MMG

• Membro del Comitato di Coordinamento della Rete
• Sorveglianza attiva per il miglioramento della
  tempestività della diagnosi
• Selezione delle richieste, in base al loro grado
  di urgenza, limitando
• lautoprescrizione dei pazienti, spesso
  inappropriata
• Alleanza terapeutica con il paziente
• Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutic
  i-riabilitativi con le
• strutture specialistiche di riferimento

Da Medicina di attesa (soddisfare il bisogno
evidenziato dal paziente) a Medicina di
opportunità (cogliere il contatto col paziente
come opportunità per valutazioni globali e non
limitate al bisogno estemporaneo) e Medicina di
iniziativa (sorveglianza attiva di categorie ben
definite di pazienti)
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Lettera di Dimissione

• la diagnosi
• i fattori di rischio
• lesito degli esami
• la condizione di rischio del paziente
• la dieta suggerita
• lattività fisica consigliata con indicazione di
  F.C. allenante e modalità di esecuzione
• il profilo psicologico del paziente
• la terapia suggerita
• il calendario dei prossimi appuntamenti

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Conclusioni Un intervento globale,
continuativo, a lungo termine, sullo stile di
vita e sui fattori di rischio migliora la
sopravvivenza, la qualità di vita e riduce le
recidive di infarto miocardico
Questi dati suggeriscono che tale approccio
multifattoriale alla prevenzione secondaria
dovrebbe essere implementato e garantito a tutti
i pazienti con recente infarto miocardico.
30
Conclusion A long-term, continued,
multifactorial lifestyle behavioural and risk
factors intervention after MI resulted in
significant benefits to global cardiovascular
risk and was effective in preventing the
occurrence of new episods of MI
These findings strongly suggest that such
multifactorial approach of secondary
prevention should be implemented world-wile
and delivered to all patients with recent MI
31
Conclusion A long-term, continued,
multifactorial lifestyle behavioural and risk
factors intervention after MI resulted in
significant benefits to global cardiovascular
risk and was effective in preventing the
occurrence of new episods of MI over a period
of 3-year follow up
These findings strongly suggest that such
integrated reinforced multifactorial and
professional approach of secondary prevention
should be implemented world-wile and
delivered to all patients with recent MI
32
Conclusion A long-term, continued,
multifactorial lifestyle behavioural and risk
factors intervention after MI resulted in
significant benefits to global cardiovascular
risk and was effective in preventing the
occurrence of new episods of MI
These findings strongly suggest that such
multifactorial approach of secondary
prevention should be implemented world-wile
and delivered to all patients with recent MI
33
Secondary Prevention Conclusions

• Evidence confirms that aggressive comprehensive
  risk factor management improves survival, reduces
  recurrent events and the need for interventional
  procedures, and improves the quality of life for
  these patients.
• Every effort should be made to ensure that
  patients are treated with evidence-based,
  guideline recommended, life-prolonging therapies
  in the absence of contraindications or
  intolerance.

34
AHA Dietary GuidelinesCirculation
20001022284-2299

• Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti
  riguardanti lassunzione di colesterolo e di
  grassi saturi
• Dieta Step 1 nella prevenzione primaria
  (popolazione generale)
• Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio
  (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia
  ischemica nota)

35
AHA Dietary GuidelinesCirculation
20001022284-2299

• introdurre calorie in proporzione al dispendio
  energetico
• consumare frutta, verdura, cereali, pesce,
  legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre
• aumentare lassunzione di polinsaturi dei
  vegetali, del pesce e dei semi oleosi
• limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale
  e gli alcoolici (lt2 drink/die)

36
La Rete

• Diversificazione dellofferta
• Gestione dellalto rischio e della prevenzione
  secondaria
• Continuità clinico-assistenziale e rapporti con
  il territorio
• Strumenti operativi

37
La Rete

• Le componenti
• la prevenzione, ad ogni livello, dal MMG alla
  Riabilitazione
• lattività ambulatoriale specialistica
• la diagnostica strumentale non invasiva
• la degenza clinica, i letti cardiologici
  dedicati, ove presenti, allinterno di altri
  Reparti (Medicina Generale, Aree di Emergenza,
  Medicina dUrgenza, ecc.) e lospedalizzazione
  domiciliare (Home Care)
• la terapia intensiva cardiologica (UTIC)
• la diagnostica invasiva e la Cardiologia
  Interventistica
• la cardiochirurgia
• la chirurgia vascolare
• la Riabilitazione Cardiologica

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La Rete per la gestione dei pazienti con
Cardiopatia ischemica cronica

• Lattuazione di una rete integrata richiede che
  preliminarmente siano poste in atto alcune
  condizioni
• la definizione di bacini di utenza (Provincia,
  Area Vasta, Area Metropolitana, ecc.) adeguati
  per sostenere una Rete Locale Integrata
• la descrizione dei servizi che compongono il
  processo diagnostico-terapeutico e riabilitativo
  e lesplicitazione della loro reciprocità
  funzionale e collocazione nella Rete
• lo sviluppo e il mantenimento del know how
  necessario per costituire gruppi di lavoro
  multiprofessionali
• lo sviluppo del sistema delle comunicazioni,
  logistiche e professionali
  
• la definizione delle autonomie e delle
  responsabilità gestionali e tecnico-professionali
  assegnate a ciascuna componente della Rete su
  ciò si basa il sistema relazionale della stessa.

39
Reti Integrate

• Sono il risultato di un processo di
  programmazione dei servizi sanitari
  basato su un sistema di relazioni e
  collegamenti tra le varie unità produttive
  indipendente dalla loro collocazione fisica
• Compongono due esigenze tra loro
  apparentemente contrastanti
• la necessità di concentrazione dei servizi per
  garantire la qualità tecnica
• la necessità di diffusione dei servizi per
  facilitare laccesso
• Spostano lattenzione dalla singola
  prestazione all intero percorso assistenziale
  che può essere seguito, seppure in servizi
  diversi, in modo unitario.

40
PROGRAMMA NON STRUTTURATO (USUAL CARE)
Dopo il periodo di riabilitazione standard i
pazienti assegnati a questo braccio

• verranno seguiti in follow-up con le modalità
  abituali dellUnità di Riabilitazione e
  riceveranno un counseling non strutturato
  (follow-up clinico)
• riceveranno indicazioni generali sullo stile di
  vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed
  alla assunzione dei farmaci secondo le
  raccomandazioni consolidate in letteratura

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Blood Pressure Control Recommendations
Goal lt140/90 mm Hg or lt130/80 if diabetes or
chronic kidney disease
Blood pressure 120/80 mm Hg or greater
Initiate or maintain lifestyle modification
weight control, increased physical activity,
alcohol moderation, sodium reduction, and
increased consumption of fresh fruits vegetables
and low fat dairy products

• Blood pressure 140/90 mm Hg or greater (or 130/80
  or greater for chronic kidney disease or
  diabetes)
• As tolerated, add blood pressure medication,
  treating initially with beta blockers and/or ACE
  inhibitors with addition of other drugs such as
  thiazides as needed to achieve goal blood
  pressure

42
Lipid Management Goal
LDL-C should be less than 100 mg/dL Further
reduction to LDL-C to lt 70 mg/dL is reasonable
If TG gt200 mg/dL, non-HDL-C should be lt 130
mg/dL
Non-HDL-C total cholesterol minus HDL-C
43
Diabetes Mellitus Recommendations
Goal Hb A1c lt 7
Lifestyle and pharmacotherapy to achieve near
normal HbA1C (lt7). Vigorous modification of
other risk factors (e.g., physical activity,
weight management, blood pressure control, and
cholesterol management as recommended).
Coordinate diabetic care with patients primary
care physician or endocrinologist. )
HbA1c Glycosylated hemoglobin
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PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E
CONTINUATIVO (GRUPPO INTERVENTO)
Intervento strutturato basato su strategie di
gruppo ed individuali presso le Unità di
Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6
mesi, poi a cadenza semestrale per 3 anni,
costituito da

• 1 o più sedute di training fisico
• programma breve (2-3 sedute) di educazione alla
  salute di supporto e rinforzo per aderenza alla
  terapia raccomandata, per lacquisizione e il
  mantenimento di corrette abitudini alimentari e
  controllo del peso, sospensione del fumo,
  gestione dello stress, stimolo allattività
  fisica (stile di vita).

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PROGRAMMA NON STRUTTURATO (USUAL CARE)
Dopo il periodo di riabilitazione standard i
pazienti assegnati a questo braccio

• verranno seguiti in follow-up con le modalità
  abituali dellUnità di Riabilitazione e
  riceveranno un counseling non strutturato
  (follow-up clinico)
• riceveranno indicazioni generali sullo stile di
  vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed
  alla assunzione dei farmaci secondo le
  raccomandazioni consolidate in letteratura