The 4th International Consensus Conference in Critical Care

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The 4th International Consensus Conference in
Critical Care

• ICU-Acquired Pneumonia

Chicago, Ill, May 2002
Co-organisateurs - ATS (Critical Care
Section) - ERS - ESICM - SRLF
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Organisation de lICCC

• Comité dOrganisation
• C Sasson (Chair), B Kavanagh (ATS) M Elliott
  (ERS) G Ramsay, M Ranieri (ESICM) D
  Dreyfuss, J Mancebo (SRLF)
• Conseillers Scientifiques
• C Brun-Buisson, WG Johanson
• Experts
• E Abraham, M Antonelli, R Baughman, M Bonten, L
  Brazzi, J Chastre, D Cook, D Craven, L Dever, D
  Dreyfuss, M Eltorky, JY Fagon, J Hall, A Fein,
  D Hess, S Kirtland, M Kollef, L Mandell, C
  Marquette, T Martin, G Mayhall, U Meduri, D
  Monnet, M Niederman, J Pugin, T Standiford, J
  Rello, JF Timsit, A Torres, R Weinstein, R
  Wunderink
• Jury
• Rolf Hubmayr (Pdt, US), H Burchardi (De), M
  Elliott (Uk), H Fessler (US), D Georgopoulos
  (Gr), A Jubran (US), A Limper (US), A Pesenti
  (It), G Rubenfeld (US), T Stewart (Ca), J Villar
  (Sp)

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Questions

• Quelle est lépidémiologie actuelle des ICU-AP ?
• Quelles est leur physiopathologie et leur
  pathogénie ?
• Quels sont leurs facteurs de risque de survenue
  et les mesures préventives efficaces ?
• Comment faire le diagnostic ?
• Quelles sont les approches thérapeutiques
  recommandées ?

Statement of the 4thInternational Consensus
Conference in Critical Care on ICU-Acquired
Pneumonia Intensive Care Med 2002 28 1521-36
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Question 1 Epidémiologie des ICU-AP
Points daccord

• Lincidence des PAVM (définition clinique) est de
  lordre de 7/1000 j de ventilation
• Les PAVM sont la première cause dinfection
  acquise en réanimation, touchant jusquà 60 des
  malades
• Les germes responsables des pneumopathies
  précoces (lt72h) différent nettement de ceux
  ultérieurement impliqués
• La mortalité (brute) des malades infectés varie
  de 20 à plus de 50
• La mortalité attribuable varie suivant les
  estimations de labsence de mortalité
  significative à un risque relatif de 3,6

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Question 1 Epidémiologie des ICU-AP
Controverses

• On ne dispose pas de données permettant de
  distinguer clairement lépidémiologie et limpact
  clinique dentitées voisines telles que la
  pneumopathie acquise à lhôpital, les
  pneumopathies nosocomiales traitées en
  réanimation, et les PAVM
• La réponse définitive à la question de savoir si
  les PAVM induisent une surmortalité ne pourrait
  être apportée que par un essai clinique testant
  une intervention préventive

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Question 2 Physiopathologie et Pathogénie des
ICU-AP
Points daccord

• La contamination des voies aériennes inférieures
  résulte habituellement de linhalation de germes
  provenant des voies aériennes ou du tractus
  gastro-intestinal supérieurs
• Une pneumonie est alors induite si les germes
  sont virulents, linoculum est élevé, ou les
  défenses pulmonaires sont affaiblies
• Lexamen anapath. du tissu pulmonaire,
  traditionnellement considéré comme la référence
  diagnostique, peut être dinterprétation
  difficile.

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Question 2 Physiopathologie et Pathogénie des
ICU-AP
Points daccord (suite)

• Le macrophage alvéolaire à un rôle majeur dans la
  réponse de défense initiale contre linfection,
  en recrutant les neutrophiles, monocytes et
  lymphocytes dans lespace alvéolaire.
• Les bactéries et leurs dérivés (LPS) sont ainsi
  reconnus par de nombreux médiateurs de
  linflammation
• Lorsque linoculum est faible, les macrophages et
  PMN détruisent les germes, et lexpression de la
  réponse cytokinique est localisée
  (compartimentalisée).
• Une réponse systémique nest observée que lors
  dinfection sévères et invasives, par débordement
  des défenses locales.
• Celle-ci peut entrainer un état de désactivation
  du système monocyte/macrophage et une
  immunoparalysie.

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Question 2 Physiopathologie et Pathogénie des
ICU-AP
Controverses

• Les effets de la réponse inflammatoire associée à
  linfection sur le tissu pulmonaire sont mal
  connus
• Les effets de linfection pulmonaire sur létat
  des défenses locales restent controversés les
  défenses alvéolaires sont-elles augmentées ou
  réduites lors de linfection ?
• Quels sont les effets dun sepsis
  extra-pulmonaire ou dun ALI sur les défenses
  pulmonaires ?
• Les traitements adjuvants devraient-ils tendre à
  augmenter ou réduire la réponse inflammatoire
  locale ?

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Question 3 Facteurs de risque et prévention des
ICU-AP
Points daccord

• Les facteurs de risque reconnus sont
• Le coma,
• la ventilation mécanique prolongée par un tube
  endotrachéal,
• les intubations répétées,
• la position couchée,
• et ladministration prolongée dantibiotiques
• La seule mesure préventive ayant fait preuve
  defficacité est le maintien en position
  demi-assise

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Question 3 Facteurs de risque et prévention des
ICU-AP

• Parmi les mesures simples, peu coûteuses,
  logiques, mais dont lefficacité préventive nest
  pas clairement démontrée, figurent
• lhygiène des mains,
• lutilisation prudente dantibiotiques,
• les indications restreintes des anti-ulcéreux aux
  seuls malades à haut risque,
• et lutilisation préférentielle de la VNI chaque
  fois que possible

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Question 3 Facteurs de risque et prévention des
ICU-AP
Controverses

• Des données complémentaires sont nécessaires
  quand à lintérêt potentiel de
• le positionnement post-pylorique des sondes
  dalimentation
• la kinésithérapie et les lits basculants,
• le drainage des sécrétions sous-glottiques
• ladministration dune DDS à certains groupes de
  patients
• la trachéotomie précoce
• lusage préférentiel de lintubation orale plutot
  que nasale
• lutilisation de prothèses endotrachéales
  inhibant la formation de biofilm

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Question 4 Diagnostic des ICU-AP
Points daccord

• Les prélèvements microbiologiques doivent être
  effectués avant toute (nouvelle) administration
  dantibiotiques
• Lutilisation des aspirations endotrachéales
  comme seule méthode diagnostique expose à la
  fois à des faux-positifs et des faux-négatifs du
  diagnostic de PAVM

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Question 4 Diagnostic des ICU-AP

• Par comparaison à laspiration endotrachéale, les
  données actuelles sont en faveur de lusage de
  techniques de prélèvements invasives avec
  cultures quantitatives pour confirmer
  lindication à un traitement antibiotique
• Les données disponibles suggèrent que les
  méthodes non-bronchoscopiques permettant de
  réaliser des cultures quantitatives donnent des
  résultats comparables aux techniques
  bronchoscopiques le choix dépendra des moyens
  disponibles et de lexpérience locale

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Question 4 Diagnostic des ICU-AP
Controverses

• Il nest pas établi que le rapport
  coût-efficacité des techniques invasives soit
  plus faible que celui de laspiration trachéale
• La fiabilité de techniques de culture par
  lintermédiaire dune anse calibrée,
  comparativement aux techniques de dilution sur
  gélose, reste à établir
• La valeur diagnostique de cultures
  non-quantitatives du LBA nest pas établie

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Question 5 Approche thérapeutique des ICU-AP
Points daccord

• La décision de débuter un traitement antibiotique
  doit comporter une évaluation de la probabilité
  clinique (pre-test) dinfection pulmonaire ET
  doit être précédée de prélèvements de sang et de
  sécrétions respiratoires pour culture
• La décision darrêter lantibiothérapie 48 à 72h
  plus tard doit être basée sur une probabilité
  initiale faible ou modérée dinfection pulmonaire
  et une évolution compatible avec cette
  probabilité pre-test
• Celle-ci peut reposer sur la négativité des
  cultures, en labsence de signes de sepsis

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Question 5 Approche thérapeutique des ICU-AP
Controverses

• Doit-on promouvoir lutilisation de systèmes
  (experts) informatiques daide à la décision pour
  améliorer la qualité de la prescription
  dantibiotiques ?
• Lalternance antibiotique (cycling) permet-elle
  de réduire lincidence de pneumonies à germes
  résistants ou daméliorer les résultats du
  traitement ?

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Question 5 Approche thérapeutique des ICU-AP

• Lapproche (diagnostique et) thérapeutique
  optimale chez les malades ne répondant pas au
  traitement initial malgré un traitement adapté ou
  des cultures négatives nest pas définie
• La durée des traitements varie en fonction de la
  réponse clinique et lagent pathogène.
• La durée optimale (minimale efficace) permettant
  de traiter efficacement les pneumonies, tout en
  réduisant les coûts du traitement et en limitant
  lémergence de germes résistants, nest pas
  connue.