LES DEMENCES FRONTOTEMPORALES

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LES DEMENCES FRONTO-TEMPORALES

• A. MAHEUT-BOSSER
• EPU mai 2005
• CMRR Centre de Gériatrie
• Service - Pr Paille

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INTRODUCTION

• 2ème cause de démence dégénérative
• Maladie neuro-comportementale
• 1er cas décrit 1892- Pick
• Pathologie souvent méconnue
• Démence fronto-temporale  syndrome clinique liée
  à des lésions dégénératives de la région
  antérieure du cortex cérébral 
• Les dégénérences lobaires fronto-temporales
  (DLFT)
• bases neuro-anatomiques atteinte des lobes
  frontaux et temporaux.

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ORGANISATION FONCTIONNELLE 1

• Le système de laction repose
• Sur le lobe frontal pour son élaboration
  volontaire
• Sur les ganglions de la base pour son contrôle
• Le lobe frontal permet donc lélaboration de
  laction et son adéquation avec les attentes et
  de son environnement. On décrit 3 sous régions
  fonctionnelles
• la région dorso-latérale
• Le cortex préfrontal orbito-ventral
• Le cortex préfrontal interne (ou médian)
• Réf. R. Levy. Organisation fonctionnelle du
  cerveau. La revue du praticien 2003, 53 361-66.

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ORGANISATION FONCTIONNELLE 2

• Globalement, la région frontale et les ganglions
• de la base permettent
• délaborer
• de préparer
• de contrôler
• de valider
• Les fonctions exécutives processus mentaux
• nécessaires pour élaborer laction volontaire

Une action volontaire
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ORGANISATION FONCTIONNELLE 3

• G. Derouesne  les fonctions exécutives sont
  des processus contrôlés qui interviennent dans
  les tâches nouvelles, ou non encore entièrement
  automatisées, ou lorsque se produisent des
  perturbations du contrôle automatique des
  routines (par exemple lorsquun élément imprévu
  survient pendant une activité hautement
  automatisée, comme la conduite automobile)
• Réf. C. Derouesne. Sémiologie des fonctions
  exécutives. Revue du Praticien 2003, 53 388-393.

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ORGANISATION FONCTIONNELLE 4

• La région dorso-latérale
• Fonction essentielle pour les fonctions
  exécutives
• Planification
• Manipulation des représentations mentales
• Conceptualisation de règles
• Organisation temporelle dune action
• Inhibition des comportements primitifs ou
  réactifs à lenvironnement
• Récupération dune information mémorisée
• Réf.
• C. Desrouesne.Sémiologie des fonctions
  exécutives. Revue du Praticien
• 2003, 53 388-393. R. Levy Organisation
  fonctionnelle du cerveau. Revue du Praticien
• 2003, 53 361-366.

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ORGANISATION FONCTIONNELLE 5

• Le cortex préfrontal orbito-ventral
• Fonction traitement de laffect
• de lémotion
• de la motivation (système limbique)
• Lésion
• incapacité à évaluer la portée de ses actions
• Émoussement affectif
• Conduites asociales et désinhibées (sociopathie
  acquise)

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ORGANISATION FONCTIONNELLE 6

• Le cortex préfrontal interne (médian)
• Fonction débuter tout comportement autogénéré
• Lésion
• Atteinte des mécanismes dinitation
  comportementale (mutisme akinétique)

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ORGANISATION FONCTIONNELLE 7

• Connexions
• Striatum axe fronto-striatal
• Cortex préfrontal
• pallidum thalamus

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ORGANISATION FONCTIONNELLE 8

• Syndromes frontaux par des désafférentation du
  cortex préfrontal
• Lésions des ganglions de la base
• ex. maladie de Parkinson
• maladie de Huntington
• AVC touchant le thalamus ou les noyaux
  caudés
• Lésions des fibres de connection
• Ex. leucoencéphalopathies vasculaires
• certaines scléroses en plaque

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ORGANISATION FONCTIONNELLE

• Cortex préfrontal structure exécutive
• Intervient dans la mémoire épisodique dans les
  stratégies dencodage et de récupération
• Dans létiquetage temporel de linformation à
  mémoriser
• Réf. Richard Levy
• Organisation fonctionnelle du cerveau. Revue du
  praticien
• 2003, 53, 361-366.

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CLINIQUE 1

• Tableau clinique dominé par les signes
  psycho-comportementaux et une modification de la
  personnalité avec des fonctions mnésiques
  préservées initialement.
• Polymorphisme des signes comportementaux liés à
  la topographie des lésions frontales
• - âge de début 51 à 58 ans, formes précoces
  et tardives.

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CLINIQUE 2

• Motif de la consultation
• Pathologie psychiatrique
• Problèmes médico-légaux
• Démence atypique
• Présentation souvent évocatrice  frontal 
• Patient
• - désinhibition ou apathie
• - indifférence affective
• - stéréotypies conduites inadaptées
• - négligence physique
• - manque de goût vestimentaire
• Accompagnant décrit souvent sans ménagement
  les troubles de comportement devant le patient
  indifférent (ce qui diffère des entretiens dans
  le cadre de pathologie de type Alzhiemer F.
  Pasquier)
• Réf. F. Pasquier Démences fronto-temporales In
  C. Duyckaerts, F. Pasquier
• Démences Doin, 2002, pp 221-234.

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CLINIQUE 3

• Fréquence des symptômes comportementaux
  (changement par rapport à létat antérieur) sur
  léchelle de dyscomportement frontal au moment de
  la 1ère visite (daprès Pasquier et al.)
• Cf tableau suivant

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• Troubles du contrôle de soi
  100
• Hyperoralité/Changement de goût alimentaire 86
• Instabilité motrice 81
• Irritabilité 76
• Désinhibition comportementale 70
• Troubles du contrôle émotionnel 49
• Désinhibition verbale 48
• Appétence pour lalcool 41
• Négligence personnelle 95
• Hygiène, Vêtements, harmonie
• Désintérêt 100
• Désintérêt social 100
• Apathie 94
• Conduites stéréotypées 66
• Troubles affectifs 100
• Emoussement affectif 78
• Tristesse apparente 34
• Emotionalism 48

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CLINIQUE 4

• Critères cliniques de démence fronto-temporale
  daprès the Lund and Manchester Group in F.
  Sellal, E. Kruczek. Doin Editeurs, 2001, 145 p.
• Cf tableau suivant

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• 1- Troubles du comportement
• Début insidieux et lente progression
• Perte précoce de la  conscience personnelle 
  (mauvais hygiène personnelle, laisser-aller
  vestimentaire)
• Perte précoce des convenances sociales (manque de
  tact, actes délictueux els que vols à létalage)
• Signes précoces de désinhibition (sexuelle,
  verbale, jovialité, inappropriée, impatience
  motrice)
• Rigidité mentale
• Hyperoralité (boulimie, consommation excessive
  dalcool, exploration orale dobjets)
• Comportements stéréotypées et persévératifs
  (déambulations, gestes répétitifs, ritualisation
  telles que collectionnisme, toilettage)
• Comportement dutilisation (manipulation
  incessante des objets)
• Distractibilité, impulsivité
• Anosognosie précoce

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• 2- Symptômes affectifs
• Dépression, anxiété, exacerbation thymique,
  délire transitoire
• Préoccupations hypochondriaques bizarres
• Indifférence émotionnelle
• Amimie (inertie, aspontanéité)
• 3- Troubles du langage
• Réduction progressive du langage
• Stéréotypies verbales
• Écholalie et persévérations
• Mutisme tardif

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• 4 - Préservation de lorientation spatiale et des
  praxies
• 5 - Signes physiques
• Réapparation précoce de réflexes archaïques
  (grasping reflex, réflexes de succion, moue)
• Incontinence précoce
• Akinésie, rigidité et remblements tardifs
• Pression artérielle basse et labile
• 6 - Examens paracliniques
• EEG normal
• Atrophie frontale et/ou temporale antérieure en
  imagerie cérébrale
• Disproportion entre la sévérité des troubles
  neuropsychologiques frontaux et la moindre
  intensité des troubles de la mémoire, du langage
  ou des fonctions visuo-spatiales.

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• En faveur du diagnostic
• Début avant lâge de 65 ans
• Histoire familiale
• Paralysie bulbaire, faiblesse musculaire,
  amyotrophie, fasiculations (par atteinte du
  motoneurone)
• Réf.
• The Lund and Manchester Groups Clinical and
  neuropathological criteria for frontotemporal
  dementiat. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1994
  57 416-8.

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CLINIQUE 5

• Le syndrome de dysfonctionnement exécutif
  clinique manifestations comportementales
• Défaut dinitiative
• Manque de flexibilité  le patient devient
  rigide, figé dans ses habitudes et persévère dans
  ses actions 
• Trouble de lattention, concentration
  (distracbilité)
• Le patient ne peut assurer complètement la
  réalisation dune tâche séquentielle et abandonne
  en cours de route les activités quil a
  commencées
• Difficultés dans les situations où il faut
  exécuter plusieurs tâches
• Réf. Derouesne.
• Sémiologie des fonctions exécutives. La revue du
  praticien 2003, 53 388-392.

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CLINIQUE 6

• Blumer et Beson (1975)
• Syndrome frontal pseudo-psychopathique versus
  pseudo-dépressif
• Manifestations pseudo-dépressives
• Perte dactivité
• aboulie 
• Apathie
• Indifférence affective
• Manifestations psychopathiques
• Impulsivité
• Comportement puéril
• Désinhibition
• Jeu de mots à connotation sexuelle
• Anosognosie
• Perturbation des relations sociales
• Réf. M. Habid, B. Joly-Pottuz. Sémiologie des
  troubles du comportement par lésion cérébrale. La
  revue du praticien 2003, 53 394-397.

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LES OUTILS DE DEPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC 1

• Le MMS de Folstein longtemps normal
• Tests de fluence verbale précocement altérés
• 2 épreuves simples
• Épreuve de type  go-no go 
• Recherche de comportement dutilisation ou
  dimitation
• Tests de similitude

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LES OUTILS DE DEPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC 2

• Wisconsin card starling test (WCST)
• Le Trail Making Test (TMT)
• Le test de Stroop
• La Behavioral Assessment of the dysexecutive
  syndrome (BADS)

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EXAMEN CLINIQUE 1

• Examen neurologique longtemps normal
• Au cours de lévolution peuvent survenir
• Des réflexes archaïques
• Une apraxie de la marche
• Des désordres végétatifs (hypotension artérielle)

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EXAMEN CLINIQUE 2

• Examens complémentaires
• EEG normal
• Imagerie cérébrale lésions dans la partie
  antérieure du cerveau (atrophie)
• Scanner
• IRM
• Scintigraphie au HMPAO

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Les maladies psychiatriques
• Les autres démences

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DEMENCE FRONTO-TEMPORALE AVEC SYNDROME
PARKINSONIEN LIE AU CHROMOSOME 17 (FTDP-17)

• Foster et coll. 1996 1ère description
• 82 familles décrites
• Début 49 ans
• Évolution 9 ans
• EVOLUTION
• Majoration progressive
• Durée moyenne dévolution 8 ans (2 à 20 ans).

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TRAITEMENT 1

• Pas de déficit cholinergique dans la DFT donc pas
  danticholinestérasique
• neuroleptiques pas dintérêt, risque de
  mauvaise tolérance (tr. Cognitifs, agressivité
  hallucinations, délire, malaise, incontinence)
• Réf. F. Pasquier, F. Lebert, I. Lavenu et coll..
  The clinical picture of frontotemporal dementia
  diagnosis and follow-up. Dement Geriatr Cogn
  Disord 1999 10 (suppl1) 10-4.
• Mais En cas dagressivité et dagitation
  sévères, introduction possible dun neuroleptique
  atypique (Réf. Sarazin , Groupe hospitalier
  Pitié-Salpétrière, Paris, Neuropsy.

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TRAZODONE

• F. Lebert (2004)
• Etude randomisée en double aveugle
• Population 31 16 femmes, 15 hommes
• Moyenne dâge 61,7 ans
• MMSE moyen 21
• Protocole Trazadone 150 à 300 mg/jour à dose
  progressive (50 mg puis 100 mg pendant 6 jours,
  puis 150 mg pendant 3 semaines, et en labsence
  deffets secondaires, la posologie était de 300
  mg pendant 6 semaines)
• Résultats intérêt de la Trazadone versus PCB
  (NPI)
• Pas dintérêt sur le plan cognitif
• Pas de signe deffets secondaires dans le groupe
  Trazadone Versus PCB

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LA TRAZODONE (TRAZOLAN )

• IRS atypique
• Antidépresseur à action sédative
• Demi-vie 8 heures
• Précautions demploi
• Insuffisance rénale
• Insuffisance hépatique
• Hypotension
• Arythmies (surtout si cardiopathies sous
  jacentes)
• ATCD dhypertrophie prostatique
• Interactions médicamenteuses
• Alcool, barbituriques, neuroleptiques, BZD
• Digoxine, warfarine
• Autres IRS risque de syndrome sérotinergique

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COCHRANE COLLABORATION 2005 TRAZODONE ET
AGITATION DORIGINE DEMENTIELLE

• Lebert 2004 31 patients atteints de DFT,
  trazadone 150 à 300 mg/jour
• Terri 2000 73 patients atteints de syndrome
  démentiel de type Alzheimer trazadone 200
  mg/jour
• Conclusion efficacité ?
• Inefficacité ?

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TRAITEMENT 2

• IRS
• Etude Paroxetine (40 mg) versus PCB
• Population 10 sujets atteints de DFT
• Durée 6 semaines
• Outils dévaluation
• NPI (neuropsychiatrie Inventory)
• CBI (Cambridge Behavorial Inventory)
• Résultats pas defficacité de la paroxetine.
• Réf. Deakin JB, Rahman S, Nestor PJ, Sahakian
  BJ. Paroxetine does not improve symptoms and
  impairs cognition in frontoremporal demnatia a
  double-blind randomized controlled trial.
  Psychomarcology (Berl). 2004 Apr174 (4)400-8.

34
TRAITEMENT 3

• R. Moretti et coll (2003) paroxetine versus
  piracetam
• Population 16 patients
• Paroxetine 20 mg/jour (n8)
• Piracetam 1,200 mg/jour n8
• Âge 64-68 ans
• Durée de létude 14 mois
• Outil dévaluation le stress des soignants
• Résultats amélioration des troubles
  psycho-comportementaux.
• Réf. Moretti R., Torre P. Antonello RM, Cazzato
  G, Bava A. Frontotemporal dementia paroxetine as
  a possible treatment of behavior symptoms. A
  randomized, controlled, open 14-mont study.

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MOCLOBEMIDE (IMAO-A)

• G. Adler et coll (2003)
• Population 5 hommes, 1 femmes
• Méthodologie étude ouverte
• Age moyen 62 (57-67)
• Protocole Moclamine 300 à 600 mg/j pendant 4
  semaines
• Résultats
• de lagressivité 4 patients
• de la distractibilité 3 patients
• Réf. Pharmacological treatment of
  frontotemporal demantia treatment response of
  the MA-A inhibitor miclobemide. George Adler,
  Martin Teufel and Lutz M. Drach. Int. J. GERIATR
  Psychiatry 2003, 18 653-655.

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CONCLUSION

• Pathologie méconnue
• Souvent confondue avec une pathologie
  psychiatrique
• Risque de iatrogénie par des prescriptions de
  neuroleptiques