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La gestion du temps médical
Une notion récente à double titre La formation
professionnelle des médecins définit et lie
historiquement le temps au rythme de la
maladie. La culture identitaire du corps
médical est profondément libérale. Le médecin est
seul face à la maladie.
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Un peu dHistoire
Le médecin salarié une innovation du 20ème
siècle Du temps partiel à la 2ème génération du
temps plein hospitalier La révolution
culturelle de la RTT médicale 2002
complexité réglementaire  la fracture
sociale 
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Une illustration de la complexité
Formule de calcul du temps additionnel RP 1/2
périodes réalisées en permanence sur place dans
un quadrimestre RO 1/2 périodes réalisées les
jours ouvrables dans un quadrimestre R RPRO
total des 1/2 périodes réalisées dans un
quadrimestre NP 1/2 périodes des permanences
rentrant dans les obligations de service
(1/semaine 1 W END/mois) NO 1/2 périodes de
jour rentrant dans les obligations de service
(par déduction N-NP) N NO NP J2 S J2
nombre de 1/2 périodes statutaires à réaliser par
semaine ( de 5 à 10 ), cela correspond à des taux
d'activité de 50,60,70,80,90 ou 100 S nombre
de semaines du quadrimestre (17 ou 18) - absences
(cumulées) CA, RTT, congés exceptionnels Plages
additionnelles sur permanences PAP (RP - NP)
/ 2 Plages additionnelles sur jours ouvrables
PAJO (RO - NO) / 2
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Une double fracture
. Entre les services à gardes et ceux en
astreintes le cas particulier du couple
chirurgien anesthésiste . Entre les PH et les
hospitalo-universitaires monarchie
constitutionnelle ou république ? En guise de
première conclusion lillusion dun statut
unique du médecin hospitalier a sans doute vécu.
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Gérer le temps médical Une indispensable
ambition ?
. Le corps médical doit faire le choix entre deux
modes dexercice lun libéral fondé sur le
principe du contrat, lautre réglementé mais
fortement  discipliné . . Les hôpitaux
nauront vraisemblablement pas les moyens dune
fonctionnarisation du travail médical pour toutes
les activités soumises à un financement
tarifé.

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CHU de Nîmes
Évaluation du dispositif de forfaitisation des
Astreintes Année 2004
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Contexte

• En 1996 évolution très rapide des dépenses
  liées aux astreintes médicales
• La commission des gardes et astreintes propose
  alors à la CME un régime fixe de rémunération des
  astreintes

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Principes

• Les astreintes sont forfaitisées selon un
  classement et une échelle comprenant 8 groupes de
  rémunérations (de 25 à 140 ) liées à la
  fréquence du recours à la ligne d astreinte.
• Le taux fixé pour chaque spécialité est calculé à
  partir dune moyenne mensuelle du nombre de
  déplacements réalisés.
• Les samedis après-midi sont récupérés.
• Deux astreintes ne sont pas rémunérées mais
  récupérées.

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Avantages

• Permet de reconnaître le caractère opérationnel
  de certaines astreintes
• Permet déviter un dispositif déclaratif qui
  avait montré ses limites.
• Il s agissait, avant la lettre, d une
  contractualisation interne.

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Les raisons d une nouvelle étude

• En 2003, la nouvelle commission, dénommée CROPS,
  demandait à revoir le dispositif
• Le regroupement à Carémeau allait modifier le
  nombre et la nature du recours à certaines
  astreintes,
• En 8 ans les activités avaient évolué, pas
  l échelle des rémunérations,
• La MeaH (Hôpital 2007) sollicitait le CHU de
  Nîmes dans cette démarche,
• La mise en uvre de l ARTT médicale faisait
  poser un regard nouveau sur l écart entre gardes
  et astreintes.

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Les raisons d une nouvelle étude (suite)

• De plus, de nouvelles demandes devaient être
  examinées
• la création d une astreinte de Neurologie
  (prévue et financée au Contrat d Objectifs et de
  Moyens),
• la réorganisation des astreintes de gériatrie,
• lélargissement de l astreinte d endoscopie
  digestive à l ensemble du service
  d hépato-gastro-entérologie.
• la transformation de l astreinte de chirurgie
  digestive en permanence.

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Réglementation et tarifs

• La nouvelle réglementation reconnaît la
  forfaitisation des astreintes qui sont soit
  rémunérées, soit récupérées, soit épargnées.
• La traduction de l astreinte en temps médical
  passe par la récupération de l astreinte et une
  clé de conversion en 1/2 périodes.
• Chaque service ou ligne d astreinte peut
  déterminer son choix en fonction de l effectif
  médical et des statuts représentés. A titre
  d exemple, les effectifs réduits et les
  hospitalo-universitaires peuvent préférer la
  rémunération, les effectifs importants et les PH
  peuvent préférer du temps.
• Rappel de la rémunération
• astreinte opérationnelle 36,60 61,80 par
  déplacement
• astreinte de sécurité 23,94 61,80 par
  déplacement

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Le travail de la CROPS - l enquête

• En un an, la CROPS a proposé
• la réorganisation de la permanence en gériatrie,
• la création de lastreinte de neurologie.
• Cette commission s est réunie au rythme d une
  fois par mois environ.
• Une enquête déclarative des appels et venues en
  astreinte a été réalisée en janvier et avril
  2004.
• Cette enquête s est voulue à la fois
  quantitative et qualitative
• rester après 18h30 n a pas la même  valeur 
  qu un déplacement au milieu de la nuit adapter
  une posologie, d une longue intervention venir
  20 minutes ou 3 heures venir spontanément le
  week-end pour les visites et contre-visites ou se
  déplacer uniquement à la demande
• considérations non prises en compte par la
  réglementation mais qui devaient être examinées
  dans un contexte contractuel.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Les nouveaux tarifs

• Avec cette enquête et suivant ces critères, de
  nouvelles simulations de forfaits ont été
  calculées (1ère série de tableaux)
• sur la base du nombre de déplacements hors les
  visites programmées
• sur la base du nombre de déplacements y compris
  les visites programmées
• Ces deux premières simulations recalculent les
  forfaits à partir de la réglementation sans tenir
  compte du budget disponible ni du plafonnement.
• Deux autres simulations répartissent le budget
  disponible au prorata du nombre d heures
  déclarées, sans tenir compte ni des forfaits de
  base, ni du plafonnement, prévus par la
  réglementation.
• sur la base du nombre d heures passées hors les
  visites programmées
• sur la base du nombre d heures passées y compris
  les visites programmées

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Astreintes (1ère série les simulations)
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Les nouveaux tarifs (suite)

• Ces résultats sont par conséquent purement
  indicatifs des tendances constatées. Ils ne
  peuvent être transcrits tels quels sous formes de
  tarifs.
• Certaines données ont été relativisées, compte
  tenu du caractère purement déclaratif de cette
  enquête. Ce travail d analyse a bénéficié de
  lapport méthodologique de M. CASSAGNES,
  consultant CNEH dans le cadre de la MeaH.
• Sur la base de ces simulations, deux nouvelles
  échelles de rémunération sont proposées (2ème
  série de tableaux)
• la première proposition consistait à ne diminuer
  aucune rémunération actuelle mais à en geler
  certaines sur 3 à 5 ans et de redistribuer les
  excédents ainsi générés sur les astreintes à
  réévaluer.
• la seconde proposition recomposait tous les
  groupes de rémunération.

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Astreintes 2ème série les propositions
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Prolongements

• Le dispositif a été approuvé par les instances et
  les autorités de tutelle.
• Il est désormais réévalué tous les 3 ans. En
  réalité, nous venons en 2006 de revoir les
  tarifs.
• Le temps additionnel vient à son tour de faire
  son entrée dans un dispositif contractuel.