Aucun titre de diapositive

1
ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINSFilières et
Réseaux
TD 5 - 12 Mai 2005 Partie I - Cas clinique C.
Blum-Boisgard - H. FalcoffA.L. Le Faou - G.
Vidal-Trécan - P. Triadou
2
CAS N 1

• Mme B, 50 ans, cancer du pancréas diagnostiqué
  il y a 24 mois. Responsable dune agence
  bancaire, vit seule, une fille en province.
• Première ligne de traitement par
  chimioradiothérapie terminée il y a un an.
• Rechute il y a 6 mois  ictère avec dilatation
  des voies biliaires par compression par une masse
  tumorale. Pose dune prothèse dans la voie
  biliaire principale et mise en route dune
  deuxième ligne de chimiothérapie.
• Après 4 cures de chimiothérapie  asthénie,
  difficulté à assurer les actes de la vie
  quotidienne (repas, ménage, courses). Apparition
  dune ascite. Douleur abdominales par crises
  (probablement par compression des anses grêles
  par une carcinose péritonéale).
• Traitement actuel  Durogésic 100 (1 patch tous
  les 3 jours), Actiskénan 20 mg(2 à 3 par jour),
  Eurobiol 25000 u (enzymes pancréatiques),
  Oméprazole.
• Mme B consulte son médecin généraliste qui a fait
  le diagnostic de la maladie et qui la suit en
  parallèle avec lhôpital depuis le début. Cest
  lui qui gère le traitement des symptômes.  Jen
  ai marre. On ma proposé daller à lhôpital une
  fois par semaine pour des ponctions du liquide
  que jai dans le ventre. Est-ce que ça peut se
  faire à domicile ? De toutes façons je suis
  épuisée, cest de pire en pire, jai envie de
  tout laisser tomber 

3
CAS N 1

• Quels sont les besoins de Mme B ?
• Qui va participer à la prise en charge ?
• Comment lorganiser ?

4
CAS N 1 besoins de Mme B

• Evaluation et traitement de la douleur
• Evacuation périodique de lascite
• Aide aux actes de la vie quotidienne
• Présence à domicile, soutien
• Continuité des soins
• Clarifier le projet thérapeutique.Peut-on
  aborder lidée de fin de vie avec elle ?Avec sa
  fille ? Maintien à domicile souhaité ?

5
CAS N 1 intervenants

• Médecin généraliste cancérologue ou médecin de
  soins palliatifs
• Infirmières
• Pharmacien fournisseur de matériel médical
• Aide ménagère auxiliaire de vie(pb
  financement)
• Psychologue (pb financement)
• Bénévoles
• Médecins de garde du quartier

6
CAS N 1 organiser la prise en charge

• Mise en place des intervenants (prend du temps !)
• Financement évaluation par AS, demande daides
• Coordination des professionnels
• Système de transmission des informations à
  domicile
• Il faudra sadapter à de nouveaux besoins
  (exemple traitement à domicile dune occlusion
  terminale) anticipation (protocoles
  thérapeutiques connus, matériel disponible à
  domicile)
• Continuité w-e, vacances, nuits (urgences)

7
Comment améliorer le système de soins, en
particulier pour les malades chroniques ?
8
LES CRITIQUES (1)

• Système organisé sur le modèle de la prise en
  charge
• de la maladie aigüe

• Cloisonnement

• Médical / social
• Ville / hôpital
• Généralistes / spécialistes
• Médecins / paramédicaux
• Hôpital aigu / moyen séjour / long séjour.

• Pas suffisamment de coordination, coopération,
  continuité.

9
LES CRITIQUES (2)

• Paiement de lacte en ville inadapté pour la
  prise en charge des maladies chroniques
• Formation individuelle inadaptée
• Evaluation individuelle et collective insuffisante

10
Les réseaux une solution pour les pathologies
chroniques
11
Définition (loi du 4 mars 2002)
Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser
laccès aux soins, la coordination, la continuité
ou linterdisciplinarité des prises en charge
sanitaires, notamment de celles qui sont
spécifiques à certaines populations, pathologies
ou activités sanitaires. Ils assurent une prise
en charge adaptée aux besoins de la personne,
tant sur le plan de léducation pour la santé, de
la prévention, du diagnostic, que des soins.
12
Définition (loi du 4 mars 2002) suite ...
Ils peuvent participer à des actions de santé
publique. Ils procèdent à des actions
dévaluation afin de garantir la qualité de leurs
services et prestations. Ils sont constitués
entre les professionnels de santé libéraux, les
médecins du travail, des établissements de santé,
des centres de santé, des institutions sociales
ou médico-sociales et des organisations à
vocation sanitaire ou sociale, ainsi quavec des
représentants des usagers.
13
Généralités

• Fréq. initiative des professionnels
• Réponse à des besoins précis dans territoire
  donné
• Lien avec politique de santé
• Négociation dun mode de financement spécifique
• Réseau gt addition des professionnels de bonne
  volonté
• Réseau élément du système de santé local
• Réseaux tous différents !

14
Thèmes des 65 réseaux recensés par lARH Bretagne
en 2002
15
 Ensemble  un des 8 réseaux de soins à
domicile des personnes en fin de vie
dIle-de-France
Faciliter le maintien à domicile des patients en
fin de vie dans de bonnes conditions de sécurité
et de qualité des soins
16
Réseau Ensemble principes

• Organiser les soins  en ville , centrés sur
  les besoins de chaque patient et dans le cadre
  dune charte
• Etre ouvert à tous les acteurs du secteur
  médico-social
• Priorité aux professionnels habituels du patient.
• Soutenir la famille et les professionnels du
  domicile.
• Favoriser linterdisciplinarité et la
  coopération.
• Développer lauto-évaluation et la démarche
  qualité.

17
Critères dinclusion

• Patient domicilié dans les 5, 13, 14
  arrondissements
• Atteint dune maladie grave, évolutive, à un
  stade palliatif
• Accord formalisé du patient et de son entourage
• Accord du médecin traitant

18
Déroulement dune prise en charge

• Signalement (par professionnel de santé,
  travailleur social, famille, voisinage).
• Vérification des critères dinclusion.
• Evaluation des besoins (patient et entourage).
• Définition dun projet thérapeutique.
• Organisation de la prise en charge (intervenants,
  matériel).
• Les  services  du réseau.

19
Les  services  du réseau (1)

• Continuité, permanence téléphonique.
• Circulation de l information, liaison.
• Garde médicale spécifique nuit et w-e.
• Réunions pendant et en fin de prise en charge.
• Expertise, conseils.
• Formations pluridisciplinaires.

20
Les  services  du réseau (2)

• Protocole pour lévaluation et la prise en charge
  de la douleur visite initiale conjointe médecin
  infirmière, définition dobjectifs, suivi
  quotidien par linfirmière, concertation si
  objectifs non atteints
• Indemnisation des professionnels pour le temps
  de coordination et de formation.
• Bientôt expérimentation d une nouvelle
  tarification des actes de soins palliatifs.

21
Perspectives

• Nombre  Capacité à augmenter le nombre ?
• Modernité du concept et application des objectifs
  de la Loi portant réforme de l Assurance Maladie
  et de la Loi sur la Politique de Santé Publique
• Financement par une enveloppe pérenne
• Mais  trop de réseaux tuent les réseaux