Infectiologie pratique Politique antibiotique au niveau dun hpital

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Infectiologie pratiquePolitique antibiotique
au niveau dun hôpital
CREUF 2006, PAU

• Jean-Pierre SOLLET
• Unité transversale dantibiothérapie
• Centre Hospitalier V. Dupouy
• ARGENTEUIL

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Antibiotic use in Europe (community)
Others
40
Macrolides and lincosamides
Quinolones
35
Trimethoprim
Tetracyclines
30
Cephalosporins
Penicillinase-resistant penicillins
25
Narrow-spectrum penicillins
Broad-spectrum penicillins
20
DDD per 1000 inhabitants per day
15
10
5
0
UK
Italy
Spain
Greece
France
Finland
Ireland
Austria
Belgium
Sweden
Portugal
Germany
Denmark
Netherlands
Luxembourg
Includes sulphonamides, penicillinase-resistant
penicillins, amphenicols, aminoglycosides, and
glycopeptides.
Cars O. et al. The Lancet 2001357 1851-2
3
(No Transcript)
4
Antibiotic sales in Europe, 2001(Hospital - ESAC)
DID DDD/1000 hab/day
5
Exposition aux antibiotiques Différence ville /
hôpital
Nature et densité de lexposition aux
antibiotiques Outils de suivi de
lusage des antibiotiques
Répartition en 2000
Répartition en 2000
Ville (DDD/1000 hab./jour)
Ville (DDD/1000 hab./jour)/
Hôpital (DDD/1000 hab./jour)
Hôpital (DDD/1000 journées dhospitalisation)
9
7
hôpital
ville
93
91
6
Europe MRSA in 2004.
www.earss.rivm.nl
7
Europe E. coli in 2004. R FQ
www.earss.rivm.nl
8
Europe E. coli in 2004. R C3G
www.earss.rivm.nl
9
(No Transcript)
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Comment améliorer la qualité de lantibiothérapie
dans les établissements de soins?Qualité
préserver lintérêt collectif sans nuire à
lintérêt individuel du patient14ème conférence
de consensus SPILF, mars 2002
Med Mal Inf. 200232320
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Comment améliorer la qualité de lantibiothérapie
dans les établissements de soins?Qualité
préserver lintérêt collectif sans nuire à
lintérêt individuel du patient14ème conférence
de consensus SPILF, mars 2002
Med Mal Inf. 200232320
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Comment améliorer la qualité de lantibiothérapie
dans les établissements de soins?Qualité
préserver lintérêt collectif sans nuire à
lintérêt individuel du patient14ème conférence
de consensus SPILF, mars 2002

• Les acteurs sinscrivent dans un double cadre
  celui de la prescription et celui des structures
  (Commission des anti-infectieux).
• Le clinicien en charge du patient conserve la
  responsabilité des décisions et sentoure des
  avis complémentaires nécessaires. Il participe
  aux dispositifs de formation et peut participer
  aux processus délaboration des référentiels.
• Un clinicien référent en infectiologie est
  identifié. Il intervient à la demande, ou sur
  alerte, conseille et assure un compagnonnage
  pédagogique. Il coordonne les activités de la
  Commission des anti-infectieux.
• Le microbiologiste fournit les données des
  analyses et communique efficacement avec le
  prescripteur. Il fait partie de la Commission des
  anti-infectieux, participe aux dispositifs de
  formation, fournit les données dépidémiologie
  microbienne et alerte en cas de situation de
  résistance anormale.
• Le responsable de lEOHH intervient par la mise
  en place des mesures préventives de la
  transmission croisée, en complémentarité des
  mesures opérationnelles relatives à
  lantibiothérapie.
• Le pharmacien analyse lordonnance et informe
  le clinicien des non-conformités. Faisant partie
  de la Commission des anti-infectieux, il
  participe aux dispositifs de formation, ainsi
  quau processus délaboration des référentiels et
  des ordonnances, fournit des données de
  consommation, alerte en cas de situation anormale
  de consommation et présente, pour avis, les
  innovations thérapeutiques.
• Le correspondant de Pharmacovigilance recueille
  les effets indésirables et les transmet.
• Des correspondants en antibiothérapie des
  services cliniques participent aux activités de
  la Commission pour les spécificités de leur
  pratique.
• Lindustrie pharmaceutique informe les
  cliniciens dans le cadre réglementaire et
  présente, pour avis, ses stratégies de
  communication à la Commission des
  anti-infectieux.
• Ladministration, enfin, fait partie de la
  Commission et lui procure les moyens de
  fonctionnement. Elle fournit les données
  dactivité et celles dordre financier.

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Microbiologie
Pharmacie pharmacovigilance
Référent antibiothérapie
alerte
EOH
Clinicien
Patient
14
- Amoxicilline acide clavulanique (AAC) -
Fluoroquinolones (Ciprofloxacine, Ofloxacine)-
Association AAC Fluoroquinolone
Audit de la prescription antibiotique Au CH
dArgenteuil (2005)
15
204 dossiers exploitables
Audit de la prescription antibiotiqueRésultats
43 Antibiothérapie inadaptée (n87)
?
?
AAC Fluoroquinolones 56 (n23/41)
AAC 32 (n32/99)
Fluoroquinolones 50 (n32/64)
Cipro 75 (6/8)
Oflo 46 (26/56)
16
Audit de la prescription antibiotiqueCritères
dinadaptation (n109)
Infection non prouvée
Choix de la molécule
Non indication de lassociation
Surdosage
Indication inadaptée
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Audit de la prescription antibiotiqueÉvaluation
de la charge de travail

• Préparation de laudit (bibliographie,
  référentiel, base de données, logistique) ? 42 h
• Réunions de présentation ? 2 h
• 5 réunions de discussion des dossiers de 2 h X 5
  personnes ? 50h
• 15 min par dossiers audités (235 dossiers) ? 59 h
• Saisie et exploitation des données ? 47 h

200 heures
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Rôle du référent Objectifs déclarés

• Améliorer les modalités de prescription
• Conséquences
• Améliorer le service rendu au patient (objectif
  individuel)
• Diminuer la consommation (objectif collectif)
• Effets attendus
• Impact sur les résistances
• Par la diminution de la pression antibiotique
• Réduction des coûts
• Par la diminution de la consommation

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Rôle du référent Objectifs en pratique

• Formaliser la procédure diagnostique de
  linfection
• Exemple Différencier PAC et EABC
• Les référentiels thérapeutiques existent
• Efforts sur molécules à gros volume de
  prescription
• Impact sur pression antibiotique et procédure
  diagnostique
• Impact sur les coûts
• Pour les molécules coûteuses autre contrôle

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Rôle du référent En pratique (1)

• Modalités dintervention
• Au moment de la première prescription
• Au moment réévaluation
• Répondre à la demande des cliniciens
• Consultation au lit du patient
• Concrétisée par feuille de synthèse
• Pas dintervention directe sur la prescription
• Médecin en charge du patient a la responsabilité
• Téléphone, y compris portable extérieur

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(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Rôle du référent En pratique (2)

• Intervention à partir de la bactériologie
• Maintien de la procédure de rendu des résultats
  et de conseil en antibiothérapie
• Bactériémies
• Gravité potentielle
• Contrôler la prescription en cas de bactériémie
  sans sepsis
• En 1998 sur 375 épisodes de bactériémies (350
  patients)
• 273 épisodes (73) associés à un sepsis 44
  nosocomiale, 51 communautaire et 5
  indéterminée.
• 102 épisodes (27) cliniquement non significatifs
  (SCN 98).
• Alerte pour lEOH bactériémies nosocomiales

24
Rôle du référent En pratique (3)

• Intervention à partir de la pharmacie
• Non activée à partir de la délivrance
• Pharmacovigilance
• Sous-déclaration des effets indésirables
• Déclaration élaborée par le médecin de lunité
  (interne)
• Formation (pédagogie)
• Médecins, en particulier interne
• Infirmières explorations microbiologiques

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Rôle du référent les  grands travaux  (1)

• Infections urinaires au SAU (UHCD)
• Modifications des modalités des ECBU (BU)
• Diminution des diagnostics
• Traitement alterné pour les cystites
• Infections broncho-pulmonaires au SAU (UHCD)
• difficulté pour un clinicien de différencier PAC
  et EABC
• En pratique  courante  EABC a le traitement
  dune PAC sévère
• Précocité et qualité de la prise en charge de la
  prise en charge initiale
• Dans le cadre du Groupe Transversal Sepsis
   Prise en charge initiale des états septiques
  graves de l'adulte et de l'enfant (SRLF, SFAR,
  SPILF)

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Exemple Infections urinaires au SAU (UHCD)
Examen direct BGN

• Cystite symptomatique non récidivante depuis lt 7
  jFemme lt 65 ans, non enceinte, non allaitante
• Enfant exclu,
• Non liée aux soins
• Et confirmée par un ECBU

2005
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Rôle du référent les  grands travaux  (2)

• Antibioprophylaxie en chirurgie viscérale
• Accord des chirurgiens sur les recommandations de
  la SFAR
• Évaluation délai injection / incision  20
  après incision 
• Réévaluation de lantibiothérapie au SAU
• Réunion avec les médecins du SAU sur dossiers
• Dossiers à problème
• Toutes les antibiothérapies
• Renforcement des procédures de rappel des
  patients après résultats microbiologiques
•  Évaluation de limpact clinique du
  raccourcissement du délai de rendu dune
  hémoculture positive  (microbiologie)

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Limites

• Insuffisance des moyens dévaluation des actions
  menées absence dinformatisation
• Impact sur la consommation
• Cinquième indicateur consommation
  dantibiotiques rapportée à 1000 j
  dhospitalisation.
• Impact sur la qualité de la prise en charge
• Encadrement des prescriptions dantibiotiques
• Formulaire difficilement exploitable, inertie,
  non informatif
• Intervention du référent dans un service
• Culture différente des unités de soins
• Permanence du médecin référent
• Relation consommation / résistance
• Validité à léchelle dun hôpital
• Transmission croisée

29
The Treatment Triangle for Staphylococcal
Infections M. Lindsay Grayson, 2006 355724-727