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Prééclampsie et Mg SO4 Quoi de vraiment neuf ?
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Eclampsia Trial Collaborative Group (Lancet,
1995)
Prévention de la récidive de léclampsie 1687
femmes avec crise déclampsie Mg SO4 (n453) vs
diazépam (n452) 13.2 vs 27.9 RR 0.52 IC 95
0.37-0.64 Mg SO4 (n388) vs phénytoïne (n387)
5.7 vs 17.1 RR 0.67 IC 95 0.47-0.79
3
Lucas MJ (N Engl J Med, 1995)
Prévention de la crise déclampsie Patientes
avec prééclampsie Mg SO4 vs phénytoïne 0/1049 vs
10/ 1089 p0.004
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Magpie Trial Collaborative Group (Lancet, 2002)
Prévention de la crise déclampsie 10,141
patientes avec prééclampsie Mg SO4 vs
placebo Eclampsie 0.8 vs 1.9 RR 0.58 IC 95
0.40-0.71 Mortalité maternelle 0.2 vs 0.4 RR
0.55 IC 95 0.26-1.14
5
Belfort MA (N Engl J Med, 2003)
Prévention de la crise déclampsie Mg SO4 vs
Nimodipine Nimodipine inhibiteurs du flux
calcique vasodilatateur cérébral
spécifique 1650 patientes avec prééclampsie
sévère Eclampsie Mg SO4 0.8 Nimodipine
2.6 RR 3.2 IC 95 1.1-9.1
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Belfort MA (N Engl J Med, 2003)
Prévention de la crise déclampsie Mg SO4 vs
placebo Eclampsie - ante-partum 0.8
(7/831) vs 1.5 (12/819) p0.26 - post-partum
0 (0/831) vs 1.1 (9/819) p0.01 Belfort MA
(N Engl J Med, 2003)
7
Belfort MA (N Engl J Med, 2003)
Mécanisme primaire des lésions cérébrales
Vasospasme cérébral ? ischémie ? éclampsie
? Elévation de la pression de perfusion
cérébrale ? dème vasogénique ?
Barotraumatisme cérébral
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Belfort MA (N Engl J Med, 2003)

• Nimodipine
• Diminution de la vasoconstriction protectrice
• ? Augmentation de la pression de perfusion
• Encéphalopathie hypertensive
• amplifiée dans le post-partum par la chute de la
  libération placentaire de substances
  vasoconstrictives
• MgSo4
• Vasoconstriction protectrice
• Diminution de la pression de perfusion

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Haddad BAm J Obstet Gynecol, 2004

• 239 prééclampsies sévères entre 24 et 33 SA
• Traitement conservateur sans Mg SO4
• Aucun cas déclampsie (ni mort maternelle)

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Bénéfice du Mg SO4 et traitement de léclampsie
• Niveau de preuve 1
• Mg SO4 et prévention de léclampsie
• Rapport bénéfice/risque moins clair ?

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Prééclampsie sévère 4 essais randomisés
• Moodley J, Hypertens Preg 1994
• 112 Mg SO4 vs 116 sans traitement
• Coetzee E, BJOG 1998
• 345 Mg SO4 vs 340 placebo
• Magpie Trial Collaborative Group, Lancet 2002
• 5055 Mg SO4 vs 5055 placebo
• Belfort M, N Engl J Med 2003
• 831 Mg SO4 vs 819 nimodipine

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Résultat global sur la prévention de léclampsie
• RR 0.39, IC 95 0.28-0.55
• Magpie Trial
• Réduction non significative dans les pays
  développés
• RR 0.67, IC 95 0.19-2.37
• Mais échantillon trop faible
• Calcul statistique 11,263 patientes dans chaque
  bras compte-tenu de la prévalence de léclampsie

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Effets du Mg SO4 sur
• Mortalité maternelle pas de bénéfice
• (mais puissance insuffisante)
• HRP RR 0.67, IC 95 0.38-1.19
• Dépression respiratoire RR 2.06, IC 95
  1.33-3.18

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Effets du Mg SO4 sur
• Mortalité périnatale RR 1.03, IC 95 0.87-1.22
• Morbidité périnatale pas de différence
• (Apgar 5 lt 7, DRT, intubation, hypotonie, séjour
  en USI)

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Prééclampsie modérée 2 essais randomisés
• Witlin A, Am J Obstet Gynecol 1997
• 67 Mg SO4 vs 68 placebo
• Livingston J, Obstet Gynecol 2003
• 109 Mg SO4 vs 113 placebo
• ? Aucun cas déclampsie

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Lucas MJ (N Engl J Med, 1995)
• Groupe phénytoïne 10 cas déclampsie / 1089
• dont 4 sur prééclampsie sévère
• ? Prévalence en cas de prééclampsie modérée ? 0.5

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Rapport bénéfice/risque du Mg SO4
• dépendant de la prévalence du risque déclampsie
• Prééclampsie modérée 1/200
• Réduction du risque déclampsie par le Mg SO4
  50
• 1 éclampsie prévenue pour 400 femmes traitées
• Risque gt Bénéfice

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Rapport bénéfice/risque du Mg SO4
• dépendant de la prévalence du risque déclampsie
• Prééclampsie sévère 2 sans traitement
• 0.6 sous Mg SO4
• ? 1 éclampsie prévenue pour 71 femmes traitées

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Sibai BAm J Obstet Gynecol, 2004

• Rapport bénéfice/risque du Mg SO4
• dépendant de la prévalence du risque déclampsie
• En cas déclampsie imminente 1/36
• ? Bénéfice gt Risque
• En cas de prééclampsie sévère sans signe de
  gravité 1/129
• dans les pays développés 1/385
• ? Risque gt Bénéfice
• (data issues du Magpie Trial)

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Le Sulfate de magnésium
Prescription à ladmission si éclampsie
imminente avant extraction 24 h post-partum
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Principes thérapeutiques

• Avant 32 semaines
• Objectif thérapeutique
• - corticothérapie
• - prolongation de la grossesse aussi longtemps
  que possible
• (contrôle HTA)
• Meilleure issue néonatale sans augmentation des
  risques maternels
• Magee LA (BMJ, 1999) Many A (Obstet Gynecol
  Survey, 1999)
• Extraction à tout moment selon l état maternel
  et/ou ftal

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Principes thérapeutiques
Entre 32 semaines et 34 semaines Objectif
thérapeutique minimal - obtention d un délai
de 24 heures (corticothérapie) - prise en
charge thérapeutique identique Extraction ftale
si aggravation maternelle et/ou ftale même minime
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Principes thérapeutiques
Après 34 semaines Maturation pulmonaire ftale
inutile Extraction ftale immédiate Voie
d accouchement fonction du degré d'urgence
maternelle ou ftale
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Principes thérapeutiques
Conditions de transfert Transport médicalisé
SAMU MgSO4 si éclampsie ou éclampsie
imminente Anti-hypertenseur si PAD 110mmHg
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Conclusion
Sulfate de magnésium Seul véritable traitement
dans la prévention tertiaire ? Effort pour
promouvoir le MgSO4