Grgory Courtoy

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Grégory Courtoy

• Résident 5

Service de médecine interne
18 janvier 2007
2
Plan

• Biologie
• MCAS
• Non-MCAS
• Insuffisance cardiaque
• Insulte ? directe
• Sepsis
• Embolie pulmonaire
• IRC
• Conclusion
• Références

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Biologie

• Complexe troponine (cTn) 3 sous-unités
• Troponine C (cTnC)
• Protéine de liaison de Ca2 (18 kD)
• Régule activation filament actine
• Troponine I (cTnI)
• Inhibe contraction en absence de liaison Ca2-TnC
  (23 kD)
• Troponine T (cTnT)
• Fixe cTn tropomyosine aux filaments actine(35
  kD)

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Biologie

• Régulation couplage excitation-contraction ?
• Situé a/n myofibrille actine des muscles striés
  (? squelettique)
• cTnI et cTnT uniquement ? (avec essai moderne)
• Sp gt CK (insulte ?), Sn élevée (lt 1g nécrose)
• ? cTn avec CK N (re cTn 15x gt)
• Sous forme protéine structurale (lié) bassin
  cytosolique (libre)
• Libre 6-8 cTnT et 3,5 cTnI
• Fuite cytosolique transitoire sans nécrose

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Biologie
6
Biologie

• Après insulte/dommage myocardique
• Sortie rapide cTn myocyte ? serum (2-4 h) cytosol
• Élévation persistante (10-21 J) t½ 2 heures
• Dégradation filaments Actine/Myosine
• ? Sensibilité
• Indique dommage ?, Ø mécanisme
• Immuno-essai
• Facile
• Peu coûteux
• Rapide

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Biologie

• Ø Standardisation ? variabilité selon essai
• Hétérogénéité des anticorps/matrice des essais
• Détection variable selon fragments cTn circulants
  ciblés
• Caractéristique
• Limite de détection inférieure
• Limite supérieure de la N
• 95ième percentile de population N (moy 2DS)
• Consensus ESC/ACC 99ième perc. (moy 3DS) pour
  ? faux
• Coefficient de variation (répétabilité de la
  mesure)lt 10
• Courbe ROC
• Valeur à laquelle sensibilité cTn CK-MB

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Biochimie
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Clinique
10
Clinique
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MCAS

• ESC/ACC (2000) définition IMA
• Changement dynamique biomarqueurs ?
• cTn ou CK-MB (si cTn Ø disponible)
• 1 critère
• Sx ischémique
• Développement onde Q pathologique (ECG)
• ECG suggestif ischémie (?ST-T)
• Intervention coronarienne (PTCA)

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MCAS
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MCAS

• Utile pour re-infarctus (malgré prolongée)

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MCAS

• Pronostic
• Prédicateur indépendant Px court-long terme
• cTnT et cTnI équivalent
• STEMI
• GUSTO-III, STEMI thrombolysé, n12.666mortalité
  30 J 15,7 (cTnT ) vs. 6,2 (cTnT -)
• Méta, 21 études, SCA, n18.982,
  cTnT/Imortalité?/ré-infarctus 30 J OR 3,44
  2,94-4,03STEMI ? Px long terme (5M-3A) OR
  3,11
• STEMI PCI, n140, cTnT gt 0,1 µg/l? TIMI
  post-KT, ? no-reflow, ? mortalité 30J et 9 M

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MCAS

• NSTEMI
• ? Incidence depuis ?critères Dx (cTn NSTEMI)
• Méta, 26 études, 5360 cTnT et 6603 cTnI,
  MortalitécTnT 6,0 gt 1,5 (28S) / cTnI 5,5 gt
  1,7 (10S)
• Méta, 21 études, NSTEMI, 357930J, 22275M-3A ?
  mortalité ? court (5,9gt1,3) et long terme
  (10,1gt4,0)
• Études angiographiques
• cTn a présence/importance fardeau thrombus
• Marqueur de plaque active, lésions complexes et
  étendues, ? TIMI
• Corrélation taille infarctus a cTnT à 72 h

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MCAS

• Mortalité a degré élévation cTn

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MCAS

• Post-PTCA
• ? cTn 24-40 post-PTCA (MCAS stable et instable)
• Occlusion branche, dissection, micro-embolies
• Données contradictoires
• Valeur pronostique incertaine
• Étude Mayo Clinic, n2365, cTn basal cTn/CK
  post-procédure
• cTn basal bonne valeur pronostique
• cTn/CK post-KT Ø ajout au Px mais corrélation
  avec complications intra-hospitalières

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MCAS

• Post-PAC
• IMA périop (nouvelle onde Q) 4-5
• Indicateur de mauvais Px long terme
• ? CK-MB fréquente (62-90)
• Séquelle N de la procédure (reflète
  dommagesous-endocardique)
• ? Marquée (5-10X N) IMA transmural Px long
  terme
• ? cTn post-PAC ( 100 )
• Trauma Cx, lésion de reperfusion,
  cardioprotection incomplète
• Même si seuil pour IMA ? (vs. ? N), association
  MM

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MCAS

• Post-PAC
• Diagnostic
• 590 pts, cTnT gt 3,4 µg/l (24 h) a IMA périop (Q
  CK48h)
• VPP 90 , VPN 94
• Pronostic
• cTnT gt 0,46 µg/l à 48 h prédicateur mortalité
  long terme Lehrke et al.

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Insuffisance ?

• CMP ischémique et non-ischémique
• Phase stable Décompensation aiguë
• Mécanisme
• Nécrose/apoptose myocyte
• Activation RAA
• Stimulation S
• Médiateurs inflammatoires
• Tension myocardique
• Surcharge volume/pression
• Ischémie sous-endo? 2aire
• Corrélation cTn et BNP

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Insuffisance ?

• Corrélation cTn
• Dysfonction VG / NYHA
• Px / Mortalité (hazard ratio 6,86)
• Mesures sériées effet du tx
• ? cTn ? fonction VG / Px

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Insulte ? directe

• Processus traumatique ou inflammatoire
• Trauma / Contusion myocardique
• cTnI fréquente post-trauma thoracique (44 )
  mais répercussion clinique (hypoTA, arythmie, _at_N
  anatomique, ? index ?) rare (13 )
• CVE, défibrillateur, Ablation
• cTn gt 90 post-ablation, Ø valeur Px
• CVE (FA/flutter) peu/Ø ? cTn (surtout
  biphasique)
• CVE (TV/FV/ACR) reflète IMA arythmie 2aire gt
  dommage électrique

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Insulte ? directe

• Cardiotoxicité CöTx
• cTn pour détecter toxicité dév dysfct VG
  ?(études requises)
• Péricardite/myocardite
• Péricardite (32-49 ) cTn 2aire inflammation
  épicarde
• Myocardite (34 ) cTn sensibilité gt Bx (!)
• CMP infiltrative (amyloïdose systémique)
• Dépôt extra-cellulaire compression myocytes
  libération cTn

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Insulte ? directe

• Post-greffe ?
• ? cTn peristante (gt 3 mois) a degré de rejet
• VPN (rejet) 96,2
• Bx endomyocardique étalon dor
• Effort extrême
• ? cTn transitoire (lt 24 h) et faible
• Libération du bassin cytosolique sans nécrose vs.
  MCAS subclinique démasquée par effort ?
• Étude autopsie données contradictoires

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Insulte ? directe

• Ischémie sous-endocardique
• HVG, Sténose Aortique, CMP hypertrophique
• Mécanisme
• ? Masse ? besoin
• ? Tension paroi ? perfusion
• ? Réserve coronarienne par remodelage microVx
• AVC / HSA
• Corrélation cTn sévérité déficit neuro, _at_N ?(?
  VG, OAP, hypoTA), mortalité hospitalière
• Mécanisme débalancement SNA (? effet
  catécholamines a/n myocoytes)

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SIRS / Sepsis

• cTn en labsence de MCAS significative
• 36 (cTnT) à 85 (cTnI)
• Mécanisme
• Déséquilibre offre-demande O2 a/n ?
• ? Besoin (fièvre, tachycardie)
• ? Apport
• Insuffisance respiratoire / hypoxémie
• Dysfonction microVx coronarienne / hypotension
• Anémie
• Tachycardie (? t diastole ? perfusion
  coronarienne)

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SIRS / Sepsis

• Mécanisme
• Médiateurs inflammatoires locaux / circulants
• TNFa , IL-6, radicaux libres, endotoxine
  bactérienne
• Effet cytotoxique a/n myocytes (dépression
  myocardique)
• Valeur pronostique
• Corrélation ? cTn et sévérité processus
• Dysfonction VG 78 () vs. 9 (-) cTnI p lt
  0,001
• Corrélation avec degré hypoTA / APACHE-II
• Mortalité 83 () vs. 38 (-) cTnT gt 0,2 µg/l
  p0,02

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Embolie pulmonaire

• EP modérée-sévère associée à ? cTn
• cTnT 32-50 (selon seuil)
• cTnI 47
• Mécanisme
• ? Abrupte Pap dilatation/surcharge aiguë VD
• Hypoxémie 2aire _at_N V/Q
• Hypoperfusion systémique
• ? Perfusion coronarienne

29
Embolie pulmonaire

• Élévation cTn brève (lt 40 h) et de faible
• Libération bassin cytosolique 2aire ? perméabilité

Thrombolysé
Hép IV
30
Embolie pulmonaire

• 820 ? 141 cTn ETTlt72h, 07/98-06/01
• Mortalité 30J
• Toutes causes 19,9 (14,5 hospitalière)
• Attribuable à EP 8,9

31
Embolie pulmonaire
32
Embolie pulmonaire

• cTn - / RV -
• RRa 2,2 0,37-13,2
• cTn / RV -
• RRa 4,9 0,97-24,7
• cTn / RV (gt 30 mm)
• RRa 7,17 1,6-31,9
• VPPmortalité 38
• VPNmortalité 89

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Embolie pulmonaire

• Valeur pronostique
• Données similaires dans autres études
• ? Complications hospitalières(hypoTA, choc,
  décès)
• Corrélation avec sévérité EP
• Considérer approche plus agressive
• Thrombolyse
• Embolectomie
• cTn N ? bonne évolution (VPN 97-100 )

34
IRC

• Haute prévalence de MCAS chez IRCT
• Interprétation troponine très importante
• Pt Asx
• Utilisation claire
• ? Troponine fréquente chez IRC sans évidence
  clinique dinsulte ?
• Mécanisme ?
• HVG, dysfonction endothéliale, perte intégrité
  membranaire (fuite cytosolique), étirement
  myocytes 2aire ? précharge, excrétion rénale,

35
IRC

• cTnT gt cTnI
• cTnT Bassin cytosolique 2x important
• cTnI charge et affinité gt membrane HD (charge
  -)
• cTnI instable fragmentation rapide (?
  dosage)

36
IRC

• Pronostic (pt ASx)
• ? cTn ? Px cardiovasculaire long terme
• Méta-analyse 2005
• 28 études, 3931 pts IRCT, cTnT , suivi 23 mois
• Mortalité RR 2,67 2,7-3,20
• Mécanisme ? mais corrélation niveau ? et MCAS
  diffuse

37
IRC

• Pronostic (SCA)
• cTnT hautement Px court-long terme
• GUSTO-IV (Px a cTn Clcréat) NEJM 20023462047
• Prédicateur Px court terme, indépendant du GFR
• Clcréat gt 58 cTnT (IMA/décès) 7 () vs 5
  (-)
• Clcréat (dernier quartile) 20 () vs 9 (-)
• Applicable à IRCT ? (2 avec Clcréat lt10)
• Association similaire avec cTnI

38
IRC

• Diagnostic IMA
• Haut de faux cTnT chez IRCT
• Variable selon essai, seuil, population étudiée
• ad 82 pt dialysé ASx
• ? cTnT ad 14 x gt N pop générale
• Faux lt avec cTnI
• Étude prospective (n817) IMA possible(Ø
  exclusion GFR ? 5 quartiles dont 51 pts IRCT)
• cTnI Sensib 94 et Spécif 100
• Niveau cTnI indépendant GFR (? CK-MB, Myoglob)
• Ø Tendance faux

39
IRC

• Recommandations
• Pronostic
• Considérer dosage cTnT chez pt IRCT ASx (Ø
  routine)? lien Px indépendant court/long terme
  important
• Effet Tx agressif chez Asx et cTn ?
• Diagnostic IMA
• Privilégié cTnI chez IRCT (faux CK-MB/cTnT)
• ? cTn sérié/dynamique permet Dx IMA
• Pic élevé
• Persistent longtemps

40
Faux ?

• Utilisation étendue / pop. faible risque ? VPP
• Utilité cTn a jugement clinique probabilité
  pré-test
• Haute probabilité SCA cTn ? absence de lésion
  KT Ø exclusion plaque instable
• Probabilité SCA faible-modéré cTn et KT ?
  rechercher Dx différentiel
• Par définition
• Référence 99ième percentile ? 1 pop. N avec
  cTn
• Faux clinique très rare

41
Faux ?

• Terme Faux base analytique uniquement
• Avec essai de 3ième génération
• ? Taux faux analytique
• Ø Interférence héparine
• Ø Réactivité croisée avec muscle squelettique

42
Conclusion

• cTn marqueur hautement Sn / Sp insulte ?
• Ne définit pas le mécanisme
• En absence de SCA/ischémie, rechercher autres
  étiologies
• Valeur pronostique importante
• Indépendamment de étiologie
• Ø Données s/ effet du Tx cTn non-MCAS ?
• Tx anti-thrombotique/anti-PL agressif
• ASA si Ø contre-indication

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Références

• Uptodate 14.3
• Troponins, CK and isoforms as biomarkers of
  cardiac injury
• Elevated serum cardiac troponin concentration in
  absence of ACS
• Serum cardiac enzymes in patients with renal
  failure
• Korff et al., Differential diagnosis of elevated
  troponins, Heart 200692(7)987-993
• Babuin et Jaffe, Troponin the biomarker of
  choice for the detection of cardiac injury, CMAJ
  2005 173(10)1191-1202

44
Références

• Scridon et al., Pronostic significance of
  Troponin Elevation and Right Ventricular
  Enlargement in Acute Pulmonary Embolism, Am J
  Cardiol 200596303-305
• Favory et Neviere, Bench-to-bedside review
  Significance and interpretation of elevated
  troponin in septic patients, Critical Care
  200610(224)224-230