Cours de Politiques sociales Sance n624

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Cours de Politiques socialesSéance n6/24

• Institut dÉtudes politiques
• dAix en Provence
• Année 2006 2007
• CPAG

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Questions sur la séance 5/24 lAME

• Laide médicale État est destinée à assurer
  laccès aux soins des étrangers qui ne
  remplissent pas les conditions de résidence leur
  permettant de bénéficier de la CMU et dont les
  ressources nautorisent pas laccès aux soins. La
  gestion de lAME est déléguée aux CPAM.
• Les bénéficiaires toute personne à charge du
  demandeur peut être bénéficiaire à la condition
  de résider en France le conjoint, le concubin,
  ou le partenaire avec lequel le demandeur a
  conclu un PACS, ses enfants à sa charge sans
  activité, un ascendant, un descendant, un oncle,
  une tante, un cousin, un neveu, une nièce ou un
  cohabitant à la condition que la personne vive
  sous son toit et soit à la charge totale et
  permanente du demandeur.
• Les membres de la famille résidant à létranger
  et en visite en France chez le demandeur de lAME
  nont pas droit à cette prestation, même si,
  durant leur séjour en France, ils sont à la
  charge de ce dernier.

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Questions sur la séance 5/24 lAME

• Aide médicale État in Projet de loi de
  financement de la sécurité sociale pour 2007 
• l'aide médicale de l'État représente à elle seule
  presque la moitié du montant des dettes du champ
  santé-solidarité .
• le montant de la dette sur ce poste de dépenses
  est près de trois fois supérieur au montant des
  dépenses inscrites en loi de finances initiale 
  654 millions d'euros contre 233 millions d'euros.
  
• En effet, si les crédits dédiés à l'AME sont
  inscrits au sein de la mission  Solidarité et
  intégration  du budget de l'État, les dépenses
  afférentes à ce poste sont supportées par
  l'assurance maladie qui reçoit ensuite le
  remboursement par l'État des prestations en
  nature servies à certaines catégories de
  personnes qui ne peuvent fournir d'effort
  contributif et pour lesquelles aucun employeur
  n'est susceptible de cotiser à l'assurance
  maladie.
• http//www.ameli.fr

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(No Transcript)
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Questions sur la séance 5/24 lAME

• Domiciliation
• Personnes sans domicile fixe Les personnes sans
  domicile fixe, ou celles qui vivent en habitat
  mobile ou très précaire, doivent élire domicile
  auprès dun Centre communal daction sociale
  (CCAS) ou dune association agréée (une
  attestation de domicile leur sera remise), et
  déposer leur demande dAME auprès de la caisse
  dAssurance Maladie dont dépend cet
  organisme.Cette procédure de domiciliation est
  gratuite.
• Procédures au sein de lhôpital les PASS

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Questions sur la séance 5/24 lAME

• A lhôpital la Permanence d'accès aux soins de
  santé
• PASS Ses missions Vous avez bénéficié d'une
  consultation médicale aux urgences ou en
  consultation spécialisée,Vous n'avez pas de
  couverture sociale (pas de sécurité sociale, pas
  d'Aide Médicale, pas de CMU Couverture Maladie
  Universelle) et vous êtes confronté à des
  difficultés, il existe un service à votre
  disposition." LA PASS " Permanence d'Accès aux
  Soins de Santé du CHRB peut vous aider.
• Comment se rendre à la PASS ? Située dans le hall
  central, près de l'escalier de bois cette
  permanence fonctionne du lundi au vendredi.
• Quand se rendre à la PASS ? Horaires d'ouverture
  Du lundi au jeudi de 9 h à 17 h, Le vendredi de
  9 h à 16 h
• Une prise en charge administrative et sociale y
  est organisée - Vous pouvez obtenir des
  renseignements sur les conditions d'accès à la
  CMU ou à l'AMER (Aide Médicale Rénovée) ainsi
  qu'une aide à la constitution de votre dossier
• Un bureau d'accueil Sécurité Sociale assure une
  permanence deux fois par semaine Horaires
  d'ouverture 2 fois par semaine, les mardi et
  vendredi de 08 30 à 16 30 Lieu dans les
  locaux de la PASS
• Les documents à ne pas oublier N'hésitez pas à
  venir nous rencontrer au plus vite, nous
  étudierons ensemble votre situation. Lors de
  votre passage à la Permanence, munissez-vous des
  documents concernant - votre identité (carte
  d'identité, passeport, titre de séjour),- votre
  domiciliation (quittance de loyer, EDF,
  certificat d'hébergement),- vos ressources

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Questions sur la séance 5/24lAAH

• http//www.handroit.com/aah.htm
• L'allocation aux adultes handicapés (A.A.H.)
  garantit un minimum de ressources aux personnes 
  handicapées reconnues comme telles par la cotorep
  (selon un barème) et  dont les droits à
  l'invalidité ne sont pas ouverts.S'y ajoute
  éventuellement le "complément d'AAH", destiné à
  permettre aux personnes adultes handicapées de
  couvrir les dépenses supplémentaires qu'elles ont
  à supporter pour les adaptations nécessaires à
  une vie autonome à domicile.
• Elle est versée par les caisses d'allocations
  familiales mais financée par l'État.
• Son attribution est subordonnée à des conditions
  administratives appréciées par les caisses
  d'allocations familiales et à des conditions
  médicales appréciées par la C.O.T.O.R.E.P.(Commiss
  ion technique d'orientation et de reclassement
  professionnel)
• Séance de cours n19/24 10 mai

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séance n6/24 Plan du cours

• Exposé Système Bismarckien, F. Trollé
• Séance n6/24 Fin du cours précédent (séance
  5/24) Cours sur lAssurance maladie (couverture
  du risque maladie, relations entre la SS et le
  système de santé, médecine libérale et mécanismes
  denveloppes financières, politique de
  responsabilisation.)

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La couverture du risque maladie les prestations

• Lassuré social bénéficie de 2 types de
  prestations prestations en nature et prestations
  en espèces
• Les prestations en nature sont des remboursements
  des dépenses engagées par lassuré ou ses ayants
  droit pour se soigner consultation médicale,
  achat de médicaments, hospitalisation, actes
  effectués par des auxiliaires médicaux.
• Le remboursement de lass. Maladie nest pas
  calculé sur les frais payés par lassuré social
  mais sur la base dun  tarif dit de
  responsabilité .
• La part des frais qui reste à la charge de
  lassuré est le  ticket modérateur .
• Dans certains cas, lassuré est exonéré du ticket
  modérateur.

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La couverture du risque maladie

• Exonération du ticket modérateur
• Du fait de la nature de la maladie affection
  dite de longue durée, affection de caractère
  grave présentant une évolution invalidante, état
  invalidant résultant de plusieurs affections
  pathologiques
• Du fait de sa situation par exemple, un assuré
  titulaire dune pension dinvalidité
• Du coût élevé du traitement actes de diagnostic
  ou interventions chirurgicales dun coefficient
  supérieur à 50, traitements longs et coûteux,
  frais de diagnostic et de traitement de la
  stérilité

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La couverture du risque maladie quelques
définitions

• Le principe de lavance des frais lassuré règle
  directement le professionnel de santé
• La pratique du Tiers payant permet de déroger à
  lavance des frais cest la caisse primaire
  dassurance maladie daffiliation de lassuré qui
  règle directement le professionnel de santé
  lassuré social ne payant alors que la somme qui
  reste à sa charge.
• Le principe de lentente préalable pour obtenir
  le remboursement de certaines prestations,
  lassuré doit obtenir laccord de la caisse
  primaire dassurance maladie dont il dépend avant
  dentamer le traitement.

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Les prestations en espèces

• Il sagit des  arrêts-maladie .
• Ce sont des revenus de remplacement auxquels seul
  lassuré peut prétendre. Les indemnités
  journalières sont versées lorsquil y a une
  interruption effective du travail, médicalement
  justifiée, dans la limite dun plafond et pendant
  une durée de trois ans au plus.
• Au-delà de ce délai, ou lorsque létat de
  lassuré social est stabilisé, les indemnités
  journalières laissent place à une pension
  dinvalidité si le médecin-conseil estime que
  lassuré présente une invalidité réduisant au
  moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain.
• La pension dinvalidité versée mensuellement et
  revalorisée chaque année est toujours accordée à
  titre temporaire elle peut être révisée,
  suspendue ou supprimée pour des raisons médicales
  ou administratives.
• Les indemnités journalières sont versées à partir
  du 4 jour darrêt de travail les trois premiers
  jours darrêt de travail non indemnisés
  constituent le délai de carence. Ce délai de
  carence se calcule en tenant compte des jours
  ouvrables et non ouvrables et sapplique à chaque
  interruption de travail.

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La coordination de lAssurance maladie au sein du
système de protection sociale

• Les réformes récentes
• Lordonnance relative à lorganisation de la SS
  du 24 avril 1996 introduit la notion de
  coordination des différents régimes de
  lassurance maladie en créant notamment lURCAM
  (union régionale des caisses des régimes
  obligatoires de base de lAssurance maladie)
• La loi du 13 août 2004 relative à lAss. Maladie
  renforce cette coordination et létend non
  seulement à lensemble des institutions de la
  protection sociale, mais à lensemble des acteurs
  du système de santé.
• La gouvernance du système dassurance maladie
  place lassurance maladie au centre des acteurs
  du système de santé et en fait un élément
  incontournable de la politique de santé publique.
  

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La coordination de lassurance maladie au sein du
système de protection sociale

• LEtat fixe les grands objectifs (santé publique,
  équilibre des régimes sociaux, conditions dégal
  accès à tous à des soins de qualité)
• LHAS, indépendante, évalue, rend des avis,
  promeut la qualité, informe
• LUNCAM, exerce, sous la tutelle de lEtat, des
  pouvoirs très importants.

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LUNCAM

• Union nationale des caisses dassurance maladie
  constituée de représentants des caisses
  nationales dassurance maladie des trois
  principaux régimes (général, agricole,
  indépendant). Elle
• Négocie les accord et les conventions régissant
  les relations avec les professionnels de santé
• Fixe les taux de remboursement dans les
  conditions et limites fixées par lEtat
• Décide des actes et prestations admis au
  remboursement et procède au classement des
  médicaments en fonction des avis de lHAS sur le
  service médical rendu de ceux-ci
• Donne des avis sur les projets de loi et textes
  réglementaires

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LUNCAM

• Établissement public national à caractère
  administratif doté dun conseil, dun collège des
  directeurs et dun directeur général.
• Le conseil est composé de
• 12 membres dont le président, désigné par la
  CNAMTS en son sein
• 3 membres dont le président, désigné par la CANAM
  en son sein
• 3 membres dont le président, désigné par la CCMSA
  en son sein

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LURCAM

• Elle définit une politique commune aux différents
  régimes de gestion du risque (régime général,
  régime agricole, régime des indépendants) et
  veille à sa mise en uvre.
• Elle coordonne les activités des services de
  contrôle médical sur le plan local et régional de
  lensemble des régimes et contribue à la mise en
  uvre, par chacune des caisses, des actions de
  prévention et déducation sanitaire nécessaires
  aux priorités de santé publique arrêtées au
  niveau régional.

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Le service médical de lAss. Mal

• Service national dépendant directement de la
  CNAMTS, il exerce une double mission
• Expertise médico-sociale tout en respectant le
  secret médical, les praticiens conseils se
  prononcent sur lattribution de prestations
  multiples (exonération du ticket modérateur,
  invalidité, inaptitude, appareillage)
• Expertise en santé publique dans un objectif de
  maîtrise médicalisée des dépenses de santé
• Sous lautorité de la CNAMTS, le médecin-conseil
  national assure la gestion du personnel et
  lharmonisation du fonctionnement des différents
  échelons.
• Au niveau régional, un médecin-conseil régional
  assure la gestion du service du contrôle médical
  de la région.
• Léchelon local, niveau opérationnel du service
  médical, est dirigé par un médecin-conseil chef
  de service. Il est composé de médecins,
  chirurgiens-dentistes, de pharmaciens dagents
  enquêteurs et de personnel administratif.

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Le parcours de soin coordonné

• Depuis le 1er juillet 2005, lassuré social doit
  choisir un médecin traitant qui tient et gère son
  dossier médical et laccompagne tout au long de
  son parcours dans le système de soins.
• Par une modulation des remboursements, lassuré
  social est incité à consulter en première
  intention son médecin traitant qui lorientera,
  si nécessaire et avec son accord, vers un autre
  praticien.

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(No Transcript)
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Un objectif qui ne change pas

• La maîtrise  médicalisée  des dépenses  
• promotion des médicaments génériques,
• déremboursement des médicaments à service
  médical rendu (S.M.R.) insuffisant,
• mise en place du dispositif du médecin référent
  (1996) dont lefficacité sera également très
  relative, puis du médecin traitant (2004).

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Lassurance-maladie une augmentation des
dépenses difficile à financer (rappels déconomie
de la santé)

• La CMT consommation médicale totale représente
  20 de la consommation totale des ménages. Cette
  CMT a une tendance à croître plus rapidement que
  la hausse du PIB.
• Rappel concernant la structure de la consommation
  (CMT) hôpital 50 ambulatoire 30, médicaments
  et prothèses 20.
• La première cause dune croissance rapide cest
  la spécificité du marché des soins et des biens
  médicaux. La demande de soins est affectée par 3
  évolutions notables
• Le médicalisation des problèmes sociaux
• Les traitements coûteux
• Le vieillissement démographique

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Lassurance-maladie une augmentation des
dépenses difficile à financer (rappels déconomie
de la santé)

• Lévolution du solde annuel de la branche
  maladie
• un déficit désormais structurel qui appelle une
  maîtrise des dépenses
• Les solutions
• Transférer sur les consommateurs une partie du
  financement
• Maîtriser la prescription

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Assurance maladie La politique de
responsabilisation

• Historique
• 1958 Plan Rueff-Pinay inaugure la différenciation
  des tickets modérateurs selon les médicaments.
• 1967 réforme Jeanneney, avec la création dun
  ticket modérateur dit  dordre public 
  cest-à-dire non remboursable par les mutuelles,
  mais cela  saute  avec les accords de grenelle
• Augmentation de la part des assurés
• une part non négligeable de participation des
  assurés est prévue (30 pour les consultations,
  65 pour les médicaments à vignette bleue, 35
  pour les autres, 20 pour lhôpital).
• Le ticket modérateur est supprimé pour les
  longues maladies et dans différents autres cas
  (affections multiples, pour les rentes en cas
  daccident du travail lorsque linvalidité est
  sup à 66 pour les bénéficiaires dune pension
  dinvalidité pour les hospitalisations sup. à 31
  jours, ou encore pour les actes de chirurgie sup.
  à KC 50).

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Assurance maladie La politique de
responsabilisation

• Globalement, la charge des assurés reste plutôt
  faible, sauf en ce qui concerne les prothèses
  dentaires et la lunetterie.
• On a pu toutefois apercevoir un recul de la part
  relative de lassurance maladie dans le
  financement des dépenses de santé cest bien là
  le résultats des différents plans de
  redressement, avec pour souci de responsabiliser
  lassuré.
• Les effets limités de ces politiques ont été
  soulignés par les observateurs leffet dissuasif
  est sensible seulement pour les catégories à
  faibles revenus mal couverts par les assurances
  complémentaires.

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Assurance maladie La politique de
responsabilisation

• Les marges de manuvre pour recentrer les règles
  de prise en charge semblent limitées
• Parallèlement, la protection sociale
  complémentaire se développe rapidement, ce qui
  est à mettre en regard du désengagement de lAss.
  Maladie.
• Les mutuelles sont prépondérantes, mais on note
  la montée en puissance de lassurance.
• Les inconvénients induits peuvent être liée à une
  hypothétique sélection des assurés à lentrée, et
  à une situation de population duelle.
• La concurrence entre organismes dassurance
  complémentaire pouvant conduire à la hausse du
  coût des dépenses de santé, lidée de
  généralisation de la protection complémentaire
  sest avéré une piste à creuser CMU, puis
  dispositifs daide prévus dans le PFLSS 2007.

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Médecine libérale

• Le compromis conventionnel entre lassurance
  maladie et les professions médicales
• Décret de 1960 possibilité dadhésion
  individuelle à une convention type (1960-1971).
  Les tarifs conventionnels ne peuvent alors
  dépasser un plafond arrêté. Les montants sont
  indiqués sur la feuille de soins. Les conditions
  dun dépassement sont précisées. Les médecins
  bénéficient en retour davantages en termes
  fiscaux.
• Lentente entre médecins et SS devient
  collective. Un système conventionnel national est
  adopté en 1971. 99,6 des médecins libéraux y
  adhèrent.
• Les conventions ont par la suite été renouvelées
  1975, 1980, 1985, 1990, 1993 et 1997.

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La négociation des conventions

• Aux termes de la jurisprudence du Conseil dÉtat,
  la représentativité des signataires est
  indispensable CSMF, MG France, FMF, SMC
• Avec les ordonnances du 24 avril 1996, sont
  instaurées les COG. Dans la foulée des COG sont
  instaurées des négociations entre la SS et les
  médecins, dans le cadre de lobjectif des
  dépenses de la médecine de ville. En labsence
  daccord, lÉtat exerce un pouvoir de
  substitution, cest alors un règlement
  conventionnel minimal qui sapplique.

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Lobjet de ces conventions

• Fixation des honoraires (cotation des actes,
  tarification conventionnelle selon la valeur de
  la lettre clé), secteur 1 et 2 (attention,
  secteur 2 restreint à paartir de 1990).
• Maîtrise de lévolution des dépenses de santé
  régulation avec valorisation des bonnes pratiques
  médicales, RMO.
• Adaptation du système de soins aux besoins
  numérus clausus notamment (fixé depuis 1972,
  sélevait à 3 500 depuis 1993, puis a connu un
  relèvement de plafond du fait de problèmes
  démographiques dans certaines spécialités).

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Liberté dinstallation des médecins libéraux

• La liberté dinstallation est, quant à elle, mise
  en question par la très inégale répartition des
  praticiens sur le territoire ( héliotropisme 
  et  déserts  médicaux)
• Cela a conduit la commission BERLAND sur la
  démographie médicale à formuler des propositions
  plus incitatives que dirigistes (bourses détude
  en contrepartie dun engagement dexercice en
  zone rurale, aides à linstallation, exonérations
  de taxes, ).

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Les URML

• Loi n 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux
  relations entre les professions de santé et
  l'assurance maladie dite  Loi Teulade   Il
  est créé dans chaque région une union des
  médecins exerçant à titre libéral .
• Il existe 26 Unions Régionales en France
  réunissant plus de 120 000 médecins libéraux.
  Elles ont été mises en place à partir de Juin
  1994.
• Les URML, espaces de rencontres et de réflexion
• Structures dexpertise libérale, les URML sont
  ancrées dans la réalité de la pratique médicale
  libérale en France et représentent un espace
  professionnel privilégié de rencontres et
  d'échanges, un lieu de réflexion et de
  proposition sur l'exercice médical des médecins
  libéraux et sur le développement dune médecine
  de qualité.
• Les URML sont des structures professionnelles
  strictement médicales, de droit privé, dintérêt
  public, indépendantes de toute tutelle et à but
  non lucratif. A côté des syndicats qui assurent
  la défense de la profession et de l'Ordre des
  médecins, garant de l'éthique et de la
  déontologie, les Unions contribuent à
  l'amélioration de la gestion du système de santé
  et à la promotion de la qualité des soins.

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Les URML

• Ressources
• Lensemble des médecins libéraux exerçant une
  activité conventionnée sur une région cotisent de
  manière annuelle obligatoire. La contribution aux
  Unions Régionales de Médecins (CUM) encaissée
  chaque année dans les URSSAF et les Caisses
  Générales de Sécurité Sociale d'outre-mer est
  collectée par l'Agence Centrale des Organismes de
  Sécurité Sociale (ACOSS) et est ensuite reversée
  aux URML selon la péréquation suivante 40 à
  parts égales entre toutes les Unions et 60 au
  prorata du nombre d'électeurs constatés au moment
  des élections.
• Les URML établissent ainsi annuellement un budget
  prévisionnel de leurs opérations de recettes et
  de dépenses.

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Les URML

• Missions
• analyse et étude relatives au fonctionnement du
  système de santé, à l'exercice libéral de la
  médecine, à l'épidémiologie ainsi qu'à
  l'évaluation des besoins médicaux.
• évaluation des comportements et des pratiques.
• organisation et régulation du système de santé.
• prévention et actions de santé publique.
• coordination avec les autres professionnels de
  santé.
• information et formation des médecins et des
  usagers. 

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Remarques conclusives

• Lassociation conventionnelle des médecins à la
  régulation de lassurance maladie a constitué une
  reconnaissance de leur rôle
• Leur responsabilité est essentielle dans un
  système devant concilier liberté daccès aux
  soins, liberté de prescription et assomption
  collective des dépenses
• Le dispositif conventionnel a permis de garantir
  à la fois les intérêts et les principes libéraux
  de la profession, le niveau moyen des honoraires
  ayant été maintenu
• Le partenariat savère fructueux avec lass. Mal.
  , cependant on ne peut pas dire quil y ait eu in
  fine de maîtrise des dépenses de santé.

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Remarques conclusives

• La réforme de 1996 combinait plusieurs objectifs
  assez nobles
• Promouvoir une plus grande transparence de
  lactivité médicale (formation médicale
  obligatoire, fiches de transparence du
  médicament, création de lANAES aujourdhui
  devenue HAS)
• Mieux orienter et surveiller lactivité médicale
  carte sésame, procédé de récupération des sommes
  indûment versées
• Intéresser les praticiens à la maîtrise des
  dépenses,
• Un meilleur aiguillage du parcours du malade peut
  également participer dune meilleure maîtrise des
  dépenses (ex.réseaux coordonnés).
• La fixation dobjectifs annuels de dépenses
  (ONDAM et sa déclinaison).

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Le prochain cours séance n7/24 du 11 janvier

• Exposé
• Projet de loi relative à la prévention de la
  délinquance (Alexandre Zattara)
• Séance n7/24
• fin du cours sur lassurance maladie et les
  médecins libéraux.
• Les éléments relatifs aux quelques spécificités
  et diverses assurances au sein de la branche
  maladie (maternité, paternité,adoption,
  invalidité, décès) seront uniquement fournis sur
  supports informatiques

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• Joyeux Noël, Meilleurs vux et
• Bonnes révisions !