LEGIONELLOSES GRAVES

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LEGIONELLOSES GRAVES

• JR Zahar
• Laboratoire de Microbiologie Hygiène
• CHU Necker Enfants - Malades

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Légionellose pneumopathie communautaire

• 3ème rang des agents étiologiques identifiés chez
  les patients hospitalisés
• Représente 2 à 16 des pneumopathies
  communautaires (Stout NEJM 1997)
• 2ème rang des agents étiologiques identifiés en
  réanimation
• En réanimation mortalité élevée de 18 à 30

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Légionellose en réanimation

• Peu détudes spécifiques
• Faible effectif
• Etudes des facteurs pronostics

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• Étude descriptive observationnelle
• Sémiologie
• Début brutal (76), fébrile (81),
  Céphalée-malaise-myalgie (33)
• Diarrhée (57), signes neuropsychiques (62)
• Pneumopathie alvéolaire (95), épanchement
  pleural (33)
• Élévation des CPK (72), hyperbilirubinémie (33)
• Commentaires
• Fréquence de la maladie
• 6.8 des PNPT de ladulte sain
• 8.3 des PNPT de limmunodéprimés
• Intérêt des données cliniques

Carette et al Rev pneumol Clin 1985
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• Étude prospective descriptive incluant 30
  patients
• Descriptive et comparative aux pneumopathies à
  pneumocoque
• Résultats
• Incidence 7.5, homme 100
• Âge moyen 55.9 ans 36 81 ans
• Alcoolisme (60), fumeurs (86)

Falco et al , Chest 1991
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Pas de différence Natrémie, hématurie,
température, frissons, toux, délai des symptômes.
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Attitude pratique
1993
1998
Conférence de consensus ATS
Antigénurie

• Terrain
• Immunodépression
• Suspicion clinique
• Données radiologiques et biologiques

• Pas de distinction possible
• Biantibiothérapie systématique

?
Ère de la  gravité 
Ère SYNDROMIQUE
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• Étude prospective incluant 84 patients
• Étude des facteurs pronostiques en réanimation
• Score Apache II gt15
• Hyponatrémie lt 136 mmole/l
• Mais apporte certains renseignements
• Incidence 2.6 des pneumopathies admises
• Rôle de linadéquation antibiotique

El-Biary et al, AJRCCM 1997
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• Étude rétrospective incluant 43 patients
• Rôle de la prescription antibiotique
• 79 patients avaient reçu avant ladmission une
  antibiothérapie inadéquate
• En réanimation
• Délai dadministration
• Macrolides 10 14 heure 1-84 heure
• Fluoroquinolones 07 8 heure 1-47 heure
• Monothérapie 5 patients
• Macrolides fluoroquinolones 36 (84) des
  patients
• Aucun apport de lantigénurie sur le délai
  dadministration des antibiotiques

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Gacouin et al, Int Care Med 2002
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Mortalité en réanimation

• Terrain -Immunodépression
• -Transplantation d'organe
• -Corticothérapie
• -I.rénale / Comorbidité
• Gravité - État de choc
• -Ventilation mécanique
• -Extension radiologique
• -EER
• Caractère nosocomial
• Inadéquation de l'antibiothérapie

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Nombreuses questions sans réponses

• La présentation clinique peut elle faire évoquer
  le diagnostic ?
• Quelle antibiothérapie ?
• Mono ou bi thérapie
• Quelle classe macrolides ou fluoroquinolones?
• Et lantigénurie a-t-elle apportée un plus ?

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Légionelloses admises en Réanimation

• Etude rétrospective, incluant les patients admis
  du 01/01/2000 au 01/06/2004 pour légionellose
• Etude descriptive, collection des données
• Avant admission en réanimation
• Pendant les 48 ièmes heure en réanimation
• Etude de la prescription antibiotique
• Comparaison des patients avec une cohorte de
  patients admis pour légionellose de 1993 - 1998

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Résultats

• 50 patients admis pendant la période définie
• 39 (78) hommes et 11 (22) femmes
• 46 (92) caucasiens
• Age moyen 65 ans 15
• SAPS II moyen 42 14,7
• Mc Cabe
• 1 21 (42) patients
• 2 26 (52) patients
• 3 03 (06) patients
• Tabagisme actif 42 patients (84)

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Terrain

• Immunodépression 11 (22) patients
• Hématologique 09 (18) patients
• Leucémie 04 patients
• Lymphome 02 patients
• Autre 03 patients
• Chimiothérapie récente 08 patients

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RésultatsSignes cliniques

• Céphalées 10
• Hémoptysies 10
• Diarrhées 18
• Syndrome confusionnel 16
• Toux 82
• Non productive 15
• Productive 85

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RésultatsMotifs dadmission et présentation
clinique

• Admission pour
• Insuffisance respiratoire aigue 43 (86)
  patients
• Choc septique et Sepsis sévère 06 patients
• Coma 01 patients
• Etat de choc à ladmission 06 (12) patients
• Insuffisance rénale 22 (44) patients
• Température gt 38,5 29 (58) patients

18
Résultats

• Manifestations radiologiques
• Alvéolaire 39 (78) patients
• Alvéolo-Interstitielle 08 (16) patients
• Interstitielle 03 (06) patients
• Nombre de quadrants
• Un seul 27 (54) patients
• Deux 19 (38) patients
• gt deux 04 (08) patients

19
Résultats
20
Thérapeutiques

• Antibiothérapie adaptée
• Avant admission hospitalière 08 patients
• Avant admission réanimatoire 04 patients
• Antibiothérapie en réanimation
• Traitement à J1
• Monothérapie 42 patients
• Bithérapie 08 patients
• Trithérapie 01 patients

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Thérapeutiques

• Molécules utilisées
• Macrolides 19 patients
• Quinolones 31 patients
• Délai dadministration
• Moyenne 0,6 jours 1,5
• Médiane 0 0 6 jours

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Méthodes diagnostiques

• 35 antigénuries réalisées à J0/ J1 en réanimation
• 3 antigénuries faussement négatives

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Espèces isolées

• Legionella pneumophila 49 cas
• sérogroupe 1 39 Cas
• sérogroupe inconnu 09 Cas
• sérogroupe 4 01 Cas
• Legionella gormanii 01 cas

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La clinique permet elle dévoquer le diagnostic ?

• Étude comparative de la cohorte 2000 2004 aux
• pneumopathies à pneumocoques bactériemiques
  (Étude Impact)

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Étude Impact

• Étude prospective incluant les patients admis
  pour pneumopathies communautaires
• 20 Services de réanimation Français
• Épidémiologie, évaluation du délai
  dadministration des antibiotiques
• Coordination
• A T Kouatchet (CHU Angers)
• C Brun Buisson (CHU Mondor)

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Résultats
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Apport de lantigénurie dans lamélioration de la
prise en charge des légionelloses Analyse de deux
périodes 1993-1998 vs 2000-2004
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Apport de lAntigénurie ?
29
Apport de lAntigénurie ?
30
Apport de lantigénurie
31
Quelle antibiothérapie ? Mono ou
bithérapie? Macrolides ou fluoroquinolones
32
Quel traitement antibiotique ?

• Mono ou bi antibiothérapie à J1 ?
• Mono ou bi antibiothérapie à J2 ?

33
Quel traitement antibiotique?
34
Conclusion

• La mortalité réanimatoire reste élevée
• Nette amélioration dans la deuxième période
• Effet de lantigénurie ?
• Effet dune modification de la prise en charge ?
• Attention aux risques de lantigénurie
• Absence de culture donc détudes microbiologiques
• Passer à côté  des non LP 1
• Il Persiste des Faux négatifs (au moins au début)

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Conclusion

• Plaidoyer pour le traitement empirique
• Aucun signe  a priori  spécifique
• Aucun signe  a priori  sensible
• Que faire en cas dantigénurie négative et
  probabilité  pré test  élevée ?
• Quelle antibiothérapie en réanimation
• Prendre en compte les études malgré  les
  limites 
• Choisir celle au moindre  risque-bénéfice 
• ..

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Remerciements

• A Rabbat (CHU Hotel Dieu)
• E Azoulay, M Darmon (CHU St Louis)
• A.T Kouatchet, A Mercat (CHU Angers)
• A Duguet, T Similowski (CHU Pitié- Salpétrière)
• A Parrot, M Fartoukh (CHU Tenon)
• C Brun Buisson (CHU Mondor)
• Et aux investigateurs du Groupe  IMPACT