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VÓMITOS Y NAUSEAS INCOERCIBLES ASOCIADOS A
HIPERTRANSAMINEMIA EN GESTANTE DE PRIMER TRIMESTRE
De la Torre FJ, Padilla A, Carballo J, Alvarez de
la Rosa M, Martín Mederos JI, Trujillo
JL. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS
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Caso clínico
44 años. IIgesta (1 aborto anterior) 13.2 sem.
Gestación gemelar bicorial biamniótica.
Vómitos y náuseas persistentes. No tolera.
Tos irritativa 50 kg. Pérdida de 5 Kg
en 2 últimos meses. Sd constitucional.
Anorexia. Debilidad. Analítica Hb10,3
Act protrombina 61 K3,3 Osm 270 GOT 61
GPT68 GPT 99 FA188 Ausencia de respuesta
a terapia convencional Doxilamina/Piridoxina
(Cariban) 2-1-2
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Ingresa en nuestro servicio. Dieta absoluta
Antiémeticos Metoclopramida (Primperán) 1/8h.
No mejora. Ondasetrón (Zofrán) 1/8h a días
alternos. Interconsulta con S. endocrinología
para valoración nutricional y con S. digestivo.
Prometazina (Frinova) 1/6h. Nutrición
parenteral. Prot .Lípidos. Vit A, K, C, B
Inicia tolerancia de fácil digestión 2100 Kcal
(no verdura ni carne de cerdo-res). Buena
evolución.
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• Hiperemesis gravídica
• Síndrome en el que la gestante vomita más de lo
  que ingiere, con cetonuria y pérdida de peso (gt
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• 50-80 de las embarazadas presentan nauseas y
  vómitos de cierta trascendencia clínica.
  Excepcional a las 16 sem.
• 0.05-0.3 Hiperemesis gravídica.
• Adolescentes, primíparas, obesas, g.gemelar, e.
  trofobástica, malf. Fetales (SNC), antededentes.

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Complicaciones Fetales CIR. Cuerpos
cetónicos pasan barrera h-placentario. Trast.
Neurológicos fetales. Maternas Deficit de
vitaminas Encefalopatía de Wernicke y mielinosis
pontina central (B1), Neuropatía periférica (B6,
B12), Coagulopatía (K). Rotura de esofágo,
neumotorax-mediatino.
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Etiología Factores Hormonales HCG.
Estimulación tiroidea? Estrógenos Factores
gastrointestinales Anormalidad neuromuscular .
Pg relaja musc lisa. H. Pylori. 90,5 en
mujeres con hiperemesis Factores asociados al
sistema vestibular Enf. vestibular crónica
presentan exacerbaciones en la fase lútea del
ciclo menstrual. Cambios en el equilibrio
osmótico del plasma puede afectar el oido medio
(vasopresina dependiente)
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Factores psicológicos y conductuales Síntoma
como mecanismo de comunicación de angustia y
ansiedad frente al desafío del embarazo
Embarazo no deseado, respuesta neurótica
conversiva Inmadurez emocional Enfermedad
cerebral orgánica con CI bajo Trastornos de
personalidad severo Respuesta desadaptativa al
estrés Fenómenos conversivos Predisposición a
la sugestión Hostilidad Ánimo depresivo
Ansiedad
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Diagnóstico Exploración y anamnesis Pérdida de
peso, signos de deshidratación, taquicardia e
hipotensión. Analítica Hemoconcentración,
anemia, Dism de iones, hipoproteinemia,cetonuria,
acidosis metabólica, b-HCG N. Elevación de GOT,
GPT y Bi Total. Elevación de T4 y Disminución de
TSH. Pronóstico de la gestosis y dx diferencial
con la hiperemesis puramente psicógena Ecografía
Gestación intrauterina normal.
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Diagnóstico diferencial Trastornos metabólicos
y endocrinos graves (Cetoacidosis diabética,
Hipertiroidismo, Porfiria, Enf de Addison)
Trastornos digestivo (Gastroenteritis, tracto
biliar, hepatitis, Obstrucción intestinal, Ulcus,
pancreatitis, apendicitis). Lesiones en el SNC
( Pseudotumor cerebral, lesiones vestibulares,
migraña,otras..). Secundario a fármacos.
Otros trastornos Genitourinario, degeneración
hepática aguda, preeclamsia.
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Tratamiento -Al ingreso Hemograma, Ionograma,
estudio ac-base y ECG -Controles Vómitos, TA y
Tº/12h, peso y balance de líquidos/24h,
Ionograma/24h. -Dieta absoluta. Reposo.
Aislamiento a oscuras sin visitas. -Sueroterapia
Alternar glucosado 10, y salinos hasta
conseguir diuresis de 1000cc/24h. (lt60Kg
2000cc/24h.)
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• -Restaurar equilibrio hidroelectrolítico
• ClNa 60-150mEq
• ClK según necesidades gt2,5mEq/l y ECG N
  10mEq/h.
• 
  lt 2mEq/l, ECG P, alt NM 40 mEq/h
• Gluconato Ca 0,2-0,3 mEq/24h
• Sulfato de Mg 0,35-0,45 mEq/24h
• Fósforo 7-10 mEq/1000Kcal
• Requerimientos nutricionales. Nutrición
  enteral-parenteral
• Hidratos de Carbono 150-220 g/día. Reduce el
  catabolismo proteíco previene cetosis
• Lípidos 0,5-3 g/Kg/día
• Proteínas 0,8-2g/kg/24h
• -Suplemento Vitaminas Complejo B
• Piridoxina B6 .100-300mg/día
• Cianocobalamina B12. 100-300mg/día
• Tiamina B1. 100mg/día. Vitamina C. 1g/día

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-Antihistamínicos (Acción a nivel de centro del
vómito) Sin efecto teratogénico Efectivo en
reducir vómitos. RR 0.34 95 CI
(0.27-0.43) Hidroxicina (Atarax)
50-100mg/6h Doxilamina (Cariban) 10-20mg/
8h Metoclopramide( Primperan) 10mg/6-8h
-Anticolinergicos Diciclomina-Escopolamina(Buscap
ina) Sin efecto teratogénico Sin
efecto terapeútico demostrado -Fenotiazinas
Sin efecto teratogénico RR 1.03 95IC
(0.88-1.22) Efecto terapeutico demostrado RR
0.34 95 IC (0.27-0.43) Prometazine(Frinova) 25
mg/4h Tietilperazine (Torecan)
6-7mg/8h -Domperidona Sulpiride (Dogmatil)
50-100mg/8h Información insuficiente sobre
seguridad y eficacia
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-Ondasetron No asociado a malformaciones
Evidencia inicial de su eficacia Crisis 10
mg/8h -Haloperidol 05-2-mg/8h. Mantenimiento
1-15 mg/día -Corticosteroides Leve aumento de
riesgo de labio leporino y paladar hendido RR
3.19 95 IC 2.05-4.95 Alternativa terapeutica
en segundo trimestre Metilprednisolona
16mg/8h -Otros Diazepam, Raiz de jengibre
1g/día (4 días), Acupuntura
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Antieméticos 1- Doxilamina (Cariban) 10-20mg/
8h 2- Fenotiazina Prometazine((Frinova) 25 mg/4h
3- Otra fenotiazinaTietilperazine (Torecan)
6-7mg/8h 4- Ondasetrón Zofrán 10 mg 5-CCT
Metilprednisolona 16mg/8h
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(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
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• Cuándo debemos preocuparnos por la paciente
  embarazada que presenta náuseas y/o vómitos?

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• En una paciente embarazada con náuseas y vómitos,
  debemos descartar una patología abdominal aguda,
  mediante un examen físico e interrogatorio
  adecuados apendicitis,colecistitis, pancreatitis
• Debemos descartar una hiperemesis gravídica.

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• Qué conducta adoptaría con la paciente?

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• Ante una paciente embarazada con vómitos
  incoercibles, debemos realizar análisis de
  laboratorio incluyendo hepatograma, ionograma,
  función tiroidea, cetonemia y cetonuria, gases en
  sangre.
• Descartar embarazo molar y embarazo múltiple.
• Descartar infección urinaria.

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• Cuál es el manejo terapéutico?

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TRATAMIENTO DE VÓMITOS EN EL EMBARAZO

• Rehidratación y aporte de vitaminas y minerales
  (K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, B1).
• Reposo digestivo corto.
• Dieta rica en HdeC y pobre en grasas.
• Evitar desencadenantes olores, movimientos,
  stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre.
• Vit B6 10-25 mg/d 2 veces x día. (Tanvimil B6
  comp. 100 mg.)
• Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO.
• Metoclopramida o droperidol.

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• Cuándo debemos ingresar a la paciente?

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CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL

• Si hay deshidratación, alteraciones
  electrolíticas o ácido-base severas, debería ser
  internada para manejo por vía endovenosa.
• Si hay pérdida de peso continua a pesar del
  tratamiento instaurado, debería recibir apoyo
  nutricional enteral en conjunto con un
  nutricionista.

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GRACIAS!