Enfermedades valvulares Eugene Yevstratov MD

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Enfermedades valvularesEugene Yevstratov MD
2003
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Estenosis Aortica

• VI hipertrofico
• VI no complacente
• Disfuncion diastolica de VI
• Necesidad de volumen
• Alta presion de llenado
• Mantenimiento de la contraccion auricular

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Frecuencia cardiaca
La bradicardia es pobremente tolerada porque el
VI no puede incrementar el volumen minuto para
compensar la reduccion de la frecuencia
cardiaca. La taquicardia al disminuir el tiempo
de eyeccion,puede inducir isquemia miocardica.
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Contractilidad
La disminucion puede ser ligeramente bien
tolerada en aquellos pacientes con historia de
insuficiencia cardiaca no asi el incrimiento que
puede inducir isquemia miocardica en ausencia de
enfermedad coronaria.
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Resistaencia Vascular Sistemica
Su disminucion no disminuye el trabajo
ventricular izquierdo y puede provocar isquemia
miocardica por disminucion de la presion
coronaria. Por ello para la decision en el empleo
de tecnicas anestesicas en valvulopatias deben
ser consideradas los siguentes objetivos
hemodinamicos
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Objetivos Hemodinamicos

• FC 70 85
• Ritmo sinusal
• Precarga aumentada
• RVS mantenida, ligeramente aumentada
• RVP mantenida
• Contarctilidad mantenida,ligeramente disminuida

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Monitoreo
El monitoreo no invasivo con cateter en arteria
pulmonar se utilisara en aquellos pacientes con
VI severo y/o la presencia de hipertension
pulmonar. El ecotransesofagico itraoperatorio es
fuertemente recomendado no solo para confirmar el
diagnostico y la adecuada reparacion valvular,
sino para ajustar y/o correlacionar con los
parametros hemodinamicos y la terapeutica
anestesica implementada.
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Premedicacion
Premedicacion con Benzodiazepinas para disminuir
el estress y la ansiedad prequirurgica,su dosis
dependera si esta recibiendo previamente
ansioliticos y la presencia de enfermedades
coexistentes (pulmonares, hepaticas, renales).
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Induccion y Mantenimiento

• Hipovolemia debe ser corregida previa a la
  induccion
• Hipotencion critica debe tratarse agresivamente
  con Fenilefrina 50 100 mcg en bolos y/o
  infusion continua 0.1 0.75 mcg/kg/min durante
  periodo pre CEC
• Abolir drogas que produsen taquicardias.
• Los beta-Bloqueantes y otro inotropico negativo
  deberian contraindicarse.
• La irritabilidad ventricular debe tratase
  tempranomente
• La Fibrilacion ventricular y la taquicardia
  ventricular sostenida deberia ser cardiovertida.
• Mantenimiento con Fentanilo, agente volatil bajo
  porcentaje ( Isoflurano) hasta 1. oxigeno y
  relajante muscular adicional.

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Isuficiencia aortica

• La IAo aguda causa edema agudo de pulmon
• La IAo cronica causa una progresiva dilatacion
  del VI
• Mecanismo primarioo compensador del flujo
  regurgitante es el incrimiento del volumen
  minuto.
• Este mecanismo puede ser mantenido con la
  precarga adecuada y resistencia vascular normal o
  ligeramente disminuida
• Bradicardia debe evitarse

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Objetivos Hemodinamicos

• FC 85 100
• Ritmo sinusal
• Precarga mantenida, ligeramente aumentada
• RVS mantenida, ligeramente disminuida
• RVP mantenida
• Contractilidad mantenida

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Monitoreo

• El monitoreo intraoperatorio de la presion venosa
  central puede subestimar las preiones de llenado
  izquierdo.
• El cateter de Swan Ganz para la medicion de la
  precion W puede subestimar la presion de fin de
  diastole del VI.
• La utilidad del ecotransesofagico itraoperatorio
  se impone para estimar el llenado ventricular y
  anomalias regionales de la motilidad parietal.

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Induccion y Mantenimiento

• La IAo puedee beneficiarse con una adecuada
  administracion de fluidos.
• FC por encima 85 y una reducion de la poscarga (
  NPS 0.25-2mcg/min).
• Ellos no pueden ser administrados sin el riesgo
  ocasionar de isquemia cardiaca.
• Tecnica anestesica es balanseada,similar a la de
  los agentes elegidos para EAo.
• Se puede considerar ademas la utilidad de
  propofol como parte de la induccion y
  mantenimiento.
• El relajante muscular de eleccion es el bromuro
  de pancuronio.
• El periodo post CEC puede requerir soporte
  inotropico mas un alfa adrenergico para el
  mantenimiento del llenado ventricular y la
  eventual de balon de contrapulsacion dependindo
  de la funcion ventricular.

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Estenosis Mitral

• Asociada con sintomas de Insuficiencia cardiaca.
• La precion auricular izquierda esta cronicamente
  elevada.
• Simptomas de la congestion pulmonar e
  hipertension pulmonar.
• FA cronica muy frecuente.
• Cardiovercion puede ser peligrosa poer la
  presencia de trombos en auricula izquierda.
• El gradiete a traves de la valvula mitral es
  criticamente dependiente de la FC.
• Los pacientes son sencibles a cambios en la
  frecuencia y perdida del ritmo sinusal y
  sensibles a cambio de volumen.

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Importante
En la Estenosis Mitral (EM) el aumento de la
precion en la auricula izquierda lleva al edema
agudo de pulmon, aumento de la PaP, aumento de la
RVP, falla ventricular derecha, mas regurgitacion
tricuspidea con desplazamiento del septum
interventricular y caida volumen minuto,
continuado con incremento en la presion AI y
aumento del volumen de la misma con la producion
de fibrilacion auricular y la presencia de
trombos.
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Objetivos Hemodinamicos

• FC 65 80
• Ritmo estable
• Precarga mantenida, ligeramente aumentada
• RVS mantenida, ligeramente aumentada
• RVP abolir su aumento
• Contractilidad mantenida

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Inducion y Mantenimiento

• Debe considerarse que la presencia de hipotension
  podria ser tratada con fluidos criteriosamente
  administrados porque puede precipitar EAP,y
  ocasionalmente Fenilefrina para manter la RVS.
• Abolir la taquicardia
• El ritmo sinusal debe ser mantenido
• Abolir factores que puedan incrementar la RVP
  (hipoxia, hipercapnia, acidosis)
• La moderada depresio0n de la contractilidad en
  general es bien tolerada
• Mantenimiento con anrcoticos Fentanilo 10 100
  mcg/kg sufentanilo 5 20mcg/kg
  Benzodiazepinas
• (midazolam 50 350mcg) Isoflurano hasta 1,
  oxigeno y aire.

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Insuficiencia Mitral

• La presion en la auricula izquierda esta elevada
• Hipertension puulmonar y los sintomas son de
  insduficiencia cardiaca
• La IM moderada a severa esta presente cuando el
  50 o0 mas de la eyeccion del ventriculo
  izquierdo regurgita a auricula izquierda.
• En agudos , pequeña regurgitacion puede causar
  severa congestion pulmonar porque la AI no le da
  tiempo a ser complaciente
• No toleran el incremento de la resistencia
  vascular sistemica porque estos cambios agudos
  aumentan la regurgitacion mitral.
• La FC debe estar normal o ligeramente aumentada,
  excepto en pacientes con cardiopatia isquemica.
• Tolera moderadomente la disminicion de la
  contractilidad, y es beneficioso sobretodo si
  esta presente la cardiopatia isquemica.

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Importante
Los pacientes con IM son sensibles a cambios en
la RVS.El aumento de la RVS aumenta el factor de
regurgitacion en la insuficiencia mitral, baja el
volumen con caida de la presion arterial, en
cambio la disminucion de la RVS disminuye el
factor regurgitante, aumenta el volumen minuto y
cionsecuentemente la presion arterial. La
disminucion de la Fc produce sobr4ecarga aguda de
volumen en la AI. En cambio ligero aumento de la
FC aumenta el volumen minuto.
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La fisiopatologia en agudo

• Aumento de la presion AI
• Disminucion de VM
• Disminucion de la PAM
• Aumento de la fc
• Aumento de la contractilidad
• Aumento volumen diastolico del VI
• Aumento de la presion de fin de diastole del VI
• Aumento de la demanda de oxigeno

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La fisiopatologia en cronico

• El aumento de volumen dela AI lleva a FA,edema
  pulmonar y falla VD
• La sobrecarga volumetrica del VI lleva a
  hipertrofia VI,caida del VM y falla VD

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(No Transcript)
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Objetivos Hemodinamicos

• FC 80 95
• Ritmo estable
• Precarga no modificada, ligeramente aumentada
• RVS disminuida
• RVP abolir su aumento
• Contractilidad mantenida, ligeramente disminuida

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Induccion y Mantenimiento
Cabe destacar que la induccion es apropiado ei
uso de NPS para disminuir la poscarga ( 0.5 4
mcg/kg/min ) y en aquellos que tienen isquemia
inducida po regurgitacion es util el uso de NTG
en minima dosis. Abolir hipoxemia, acidosis,
hipercapnia, el uso de oxido notroso que causan
incremento de la RVP. Mantener una adecuada
precarga, y adecuada contractilidad con el uso de
agentes inotropicos y reduccion de la poscarga
para mejorar el flujo anterogrado. El uso de
balon de contrapulsacion en estos pacientes
durante el periodo peri-operatorio puede ser de
utilidad en aquellos con IM aguda secundaria a
IAM.
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Eugene Yevstratov MD
ostlandfox_at_medscape.com