Seguridad

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Seguridad
CURSO TALLER Posicionamiento de los medicamentos
en guías y protocolos clínicos

• Rafael Torres
• Farmacia Atención Primaria. Gerencia
  Ibiza-Formentera

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SEGURIDAD

• Limitaciones de la información
• Beneficio / riesgo
• Ejemplo práctico de posicionamiento

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Seguridad?

• ...entre 88.000 y 139.000 estadounidenses
  sufrieron infartos de miocardio y ACV por
  rofecoxib
• Director Asociado de la Office of Drug Safety de
  la FDA ante el Congreso de los EEUU. (BMJ
  20043291253)
• ...el riesgo de hospitalización por
  rabdomiolisis era 10 veces mayor con
  cerivastatina que con otras estatinas, y más de
  1.000 veces al asociar con fibratos (1 caso por
  cada 10 pacientes y año)
• JAMA 20042922585-90

ESTO SE CONOCIÓ TRAS LA EXPOSICIÓN DE MILLONES DE
PERSONAS
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Conocimiento de la seguridad

• Autorización por Agencias Evaluadoras
• Ensayos Clínicos
• Postcomercialización
• Farmacovigilancia
• Estudios Postautorización
• Notificación espontánea
• Alertas AGEMED

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LIMITACIONES Agencias Reguladoras

• No se exigen estudios comparativos
• Es suficiente relación beneficio/riesgo
  favorable
• Medicamentos yo también
• SE PUEDEN AUTORIZAR MEDICAMENTOS MENOS EFICACES Y
  MENOS SEGUROS
• No se exigen estudios postcomercialización

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LIMITACIONESInformación al comercializar
Ensayos clínicos Vida real Limitaciones
Nº pacientes Reducido (hasta 2.500) Amplio (hasta millones) No raras
Duración Semanas - Meses Años No largo plazo
Tipo pacientes Seleccionados Ámplio No en población real
Posibilidad interacción Baja Alta Mayoría desconocidas
Cumplimiento- Dosis Controlados No - Variable beneficio/ riesgo?
No diseñados para conocer la seguridad Sesgo publicación Publicación parcial No diseñados para conocer la seguridad Sesgo publicación Publicación parcial No diseñados para conocer la seguridad Sesgo publicación Publicación parcial No diseñados para conocer la seguridad Sesgo publicación Publicación parcial
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Ensayo CLASS realEvolución incidencia
acumulada de complicaciones ulcerosas (BMJ
20023241287-8)
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RarasPersonas para detectar 1 RAM
Frecuencia RAM Nº personas expuestas Poder estadístico 90
1/100 231
1/500 1.151
1/1.000 2.303
1/5.000 11.513
1/10.000 23.026
1/50.000 115.130
Ej en el seguimiento de 2.303 pacientes de un medicamento permitirá 9 de cada 10 veces detectar una RAM que se produce 1 vez por cada 1.000 personas expuestas Ej en el seguimiento de 2.303 pacientes de un medicamento permitirá 9 de cada 10 veces detectar una RAM que se produce 1 vez por cada 1.000 personas expuestas
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GravesEjemplos de retiradas de fármacos
Fármaco Aprobación Retirada Motivo
Cisaprida 1991 2000 Arrítmias, muerte súbita
Troglitazona 1997 2000 Hepatotoxicidad
Cerivastatina 1998 2001 Rabdomiolisis
Trovafloxacino 1998 2001 Hepatotoxicidad
Nefazodona 1994 2003 Hepatotoxicidad
Rofecoxib 1999 2004 IAM, trombosis cerebral
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Alertas de Riesgos de Medicamentos1999 - 2005

• 81 alertas de seguridad
• 75 menos de 10 años autorización
• 52 menos de 5 años autorización
• Sólo el 36 eran una importante mejora
  terapéutica
• Aten Farm 20079(2)80-6

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• Al comercializar un medicamento
• conocemos su seguridad?

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Limitaciones farmacovigilancia

• Laxitud en exigir estudios postcomercialización
• Voluntariedad notificación espontánea
• Infradeclaración
• Dificultad para detectar RAM
• El suceso es RAM o resultado de la enfermedad?
• El suceso es causa del tratamiento?
• Dificultad de calcular incidencia

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Criterios sobre seguridad para selección de
medicamentos

• Gravedad de las RAM
• Incidencia de las RAM
• Tiempo comercializado
• Beneficio / riesgo COMPARADO con la mejor
  alternativa

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Beneficio / riesgo

• La relación B/R no es un número, es un juicio de
  valor que se realiza teniendo en cuenta la
  probabilidad y grado de beneficio esperado y la
  probabilidad y grado de daño para la población
• Donde está la frontera entre lo aceptable y lo
  inaceptable?

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Beneficio / riesgo

• No es absoluto
• Depende de las otras alternativas disponibles
• Hay que COMPARAR (cerivastatina vs otras
  estatinas)
• Depende de la situación
• Oncológicos
• Venotónicos
• AAS y prevención primaria de ECV

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Ejemplo de posicionamiento

• IECA vs ARA-2 en
• Insuficiencia Cardiaca

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Tratamiento de la IC sistólicaSINOPSIS
GPC ICC Sociedad Europea Cardiología (2005) GPC Insuficiencia cardiaca del ICS (2007) GPC ICC Sociedad Europea Cardiología (2005) GPC Insuficiencia cardiaca del ICS (2007) GPC ICC Sociedad Europea Cardiología (2005) GPC Insuficiencia cardiaca del ICS (2007)
Tratamiento estándar Mejora supervivencia y síntomas Tratamiento estándar Mejora supervivencia y síntomas Añadir según síntomas Sólo mejora síntomas
NYHA I IECA (ARA-2 si intolerancia) ?-bloqueantes (si post-IAM) Diuréticos a dosis mínima eficaz para asintomático
NYHA II IECA (ARA-2 si intolerancia) ?-bloqueantes Diuréticos según retención fluidos Si continúa sintomático digitálicos o ARA-2 (1)
NYHA III IECA (ARA-2 si intolerancia) ?-bloqueantes Espironolactona Diuréticos según retención fluidos Si continúa sintomático digitálicos o ARA-2 (1)
NYHA IV IECA (ARA-2 si intolerancia) ?-bloqueantes Espironolactona Diuréticos según retención fluidos Si continúa sintomático digitálicos o ARA-2 (1)
(1) Valorar si múltiples ingresos. (1) Valorar si múltiples ingresos. (1) Valorar si múltiples ingresos.
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Posicionamiento de ARA-2 en ICEFICACIA

• for ARBs versus ACE inhibitors, all-cause
  mortality (OR, 1.06 CI,0.90 to 1.26) and heart
  failure hospitalization (OR, 0.95 CI, 0.80 to
  1.13) did not differ

El estudio ELITE II es el que más contribuye
3.152 de 5201 pacientes.
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Posicionamiento de ARA-2 en ICSEGURIDAD
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VALIANT. N Eng J Med 2003 349(20)1893-1906
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NND A cuántos tratar con IECA en lugar de ARA-2
para producir 1 efecto adverso?
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Posicionamiento de ARA-2 en ICCOSTE

• Coste tratamiento por paciente y año
• IECA 47,45
• ARA-2 226,30
• Coste al año para evitar 1 caso de RAM
• 1 retirada del tratamiento por tos
• 178,85 x 53 9.479 !

Coste incremental diferencia coste x NND
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Posicionamiento de ARA-2 en IC vs IECA
Y si valoramos olmesartán? O insulina glargina?
y los COXIB?
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Fuentes de información seguridad
www.bibliosalut.com
ALERTAS DE SEGURIDAD
FICHAS TÉCNICAS DE MEDICAMENTOS
www.elcomprimido.com
EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS
BOLETINES
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