Diapositiva 1

1
Tratamiento de la coinfección HCV-HIV. Controversi
as y dificultades de la practica diaria.
Esteban González Ballerga
2
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Introducción
Conocimiento consensuado
Realidad fuera de los ensayos
Casos clínicos
Conclusiones
3
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Pacientes seleccionados
Universo del ensayo clínico
Pacientes no seleccionados
Universo de la practica diaria
4
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
IFNs y RBV
HAART
Hepatotoxicidad intrínseca
5
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Adhesión
Efectividad Terapéutica
6
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
infectólogos
hepatólogos
nutricionistas
psiquiatras
Manejo Interdisciplinario
Trabajador social
clínicos
especialistas en adicciones
grupos de soporte
7
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Manejo Interdisciplinario
8
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Objetivo del tratamiento
REVERTIR LA HISTORIA NATURAL
Primarios ( curación)
Secundarios ( prevención)
Erradicar el virus
Disminuir la progresión de la fibrosis
Evitar la progresión
Disminuir la progresión a la cirrosis
(histológica)
Evitar la descompensación
Desaparición de los síntomas
Prevenir el HCC
9
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Objetivo del tratamiento
REVERTIR LA HISTORIA NATURAL
Coinfección HCV-HIV
Disminuir el riesgo de hepatotoxicidad
Disminuir la rotación de ARV
10
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Los pacientes con infección HIV con hepatitis C,
son candidatos potenciales a recibir tratamiento
con PEG IFNRBV
Alberti A et al. J Hepatol 2005, 42 615-624.
Consenso HCV 2004. Acta Gastroentrol Latinoam
2005 Supl1. Consenso Coinfección HIV-HCV 2005.
Acta Gastroentrol Latinoam 2006 Supl1. Consenso
Argentino HCV 2007.
11
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Los pacientes con infección HIV con hepatitis C,
aguda o crónica, son candidatos potenciales a
recibir tratamiento con PEG IFNRBV
La terapia de la Hepatitis C debe iniciarse
idealmente- antes de comenzar el tratamiento ARV
Alberti A et al. J Hepatol 2005, 42 615-624.
Consenso HCV 2004. Acta Gastroentrol Latinoam
2005 Supl1. Consenso Coinfección HIV-HCV 2005.
Acta Gastroentrol Latinoam 2006 Supl1. Consenso
Argentino HCV 2007.
12
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
A quién tratar la hepatitis C?

• Anti HCV ()

• HCV RNA ()

• ALT normal o elevada

• Hb 12 g/dl --- 11 g/dl

• Recuento de plaquetas 80000/mm3

• Recuento de neutrófilos 1500/mm3

• Creatininemia lt1.5 xVN

• Hepatitis aguda

• Hepatitis crónica - cirrosis compensada

Alberti A et al. J Hepatol 2005, 42 615-624.
Consenso HCV 2004. Acta Gastroentrol Latinoam
2005 Supl1. Consenso Coinfección HIV-HCV 2005.
Acta Gastroentrol Latinoam 2006 Supl1. Consenso
Argentino HCV 2007.
13
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV

• Recuento CD4 ?200 cel/mm3

• Enfermedad HIV estable (sin o con ARV)

• Terapia ARV estable en los últimos 3 meses

14
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV

• Recuento CD4 ?200 cel/mm3

• Enfermedad HIV estable (sin o con ARV)

• Terapia ARV estable en los últimos 3 meses

CD4 lt200 cel/mm3 iniciar ARV previo al de la
hepatitis C
15
Coinfección hepatitis C - HIV
A quién NO tratar la hepatitis C? (en la vida
real)

• Enfermedad hepática descompensada

• Otras enfermedades hepáticas asociadas

• Otras infecciones oportunistas activas

• Condiciones médicas asociadas

• Psiquiátricas severas no tratadas o
  neurológicas no tratadas

• Pulmonares

• Cardíacas

• Retinopatías

• Enfermedades autoinmunes (algunas)

• Ingesta alcohólica 40 o 50 g/día

16
Coinfección hepatitis C - HIV
Check list pretratamiento

• Laboratorio de Rutina

• Antecedentes personales y familiares. Entorno
  socio-familiar

• Glucemia, Función renal

• Colesterol, HDL, TG

• Comorbilidades (Alcohol, S. metabólico),
  Fármacos

• Bil, AST, ALT, FA, GGT, CPr

• Proteinograma electroforético

• Examen Físico

• TSH, ATPO, FAN, AML

• Evaluaciones Oftalmológica, Psiquiátrica,
  Cardiovascular, Respiratoria, Nutricional, Estilo
  de vida, Vacunas HAV - HBV

• Ferritina, HOMA-I, Ac. Láctico

• Genotipo y viremia HCV

• HBV, HAV, HIV

• Biopsia hepática

• Prueba de embarazo

Interacciones farmacológicas !!!!!
17
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
RIBAVIC PEG IFN? 2b RBV
412 Pacientes, 71 Centros, Francia
F Carrat y col. JAMA 2004 2922839-2848
APRICOT PEG IFN? 2a RBV
860 Pacientes, 95 Centros, 19 Países
Torriani et al. N Engl J Med 2004 351 438-450
18
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Estudio RIBAVIC. Diseño
412 pacientes recibieron al menos 1 dosis
IFN ?-2b (Intron A) 3 MUI, tiw RBV (Rebetol)
800 mg/d
Seguimiento pt
n 207
PEG IFN ?2b 12 KD 1.5 µg/Kg/s (INTRON A PEG?)
RBV (Rebetol) 800 mg/d
Seguimiento pt
n 205
0
48
24
72
Semanas
F Carrat y col. JAMA 2004 2922839-2848
19
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Estudio APRICOT. Diseño
860 pacientes recibieron al menos 1 dosis
IFN ?-2a (Roferon-A) 3 MUI, tiw RBV (Copegus)
800 mg/d
Seguimiento pt
n 285
PEG IFN ?2a 40 KD (PEGASYS 180?) 180 µg/s RBV
placebo
Seguimiento pt
n 286
PEG IFN ?2a 40 KD (PEGASYS 180?) 180 µg/s RBV
(Copegus) 800 mg/d
Seguimiento pt
n 289
Semanas
0
48
24
72
Torriani et al. N Engl J Med 2004 351 438-450
20
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Estudio Madrileño. Diseño
35 pacientes
Piloto
PEG IFN ?2b RBV
Genotipo 2-3 (n13)
PEG IFN ?2b RBV (n35)
Genotipo 4 (n3)
Seguimiento
Genotipo 1 (n19)
0
48
24
72
Semanas
L Moreno y col. AIDS 2004, 186773
21
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Estudio Catalán. Diseño
PEG IFN ?2b RBV
95 pacientes
Seguimiento
Gt 2 y 3 CV baja (n14)
PEG IFN ?2b RBV (n52)
Gt 1 y 4 / 2 y 3 CV alta (n38)
Seguimiento
Seguimiento
Gt 2 y 3 CV baja (n7)
IFN ?-2b RBV (n43)
Gt 1 y 4 / 2 y 3 CV alta (n36)
Seguimiento
Semanas
0
48
24
72
M Laguno y col. AIDS 2004 18F27-F36
22
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Estudio Americano. Diseño
PEG IFN ?2a (vs. IFN ?2a) RBV
? Bx
133 pacientes
Seguimiento
PEG IFN ?2a RBV (0.6, 08, 1 g)
(n66)
? Bx
Seguimiento
IFN 6 MUI TIW 12 s, 3 MUI TIW 36 s RBV (0.6,
08, 1g)
(n67)
0
48
24
72
Semanas
M Laguno y col. AIDS 2004 18F27-F36
23
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Estudio español. Diseño
PEG IFN ?2b RBV
121 pacientes
Seguimiento
Gt 2 (n1) y 3 (n20)
PEG IFN ?2b RBV (n60)
Gt 1 (n29) y 4 (n10)
Seguimiento
Seguimiento
Gt 2 (n0) y 3 (n21)
IFN ?-2b RBV (n61)
Gt 1 (n29) y 4 (n11)
Seguimiento
72
Semanas
0
48
24
Crespo y col. J Viral Hepat 2007 14228-238
24
PEGs IFNs en hepatitis crónica C en HIV
Respuesta sostenida (RVS)
RIBAVIC
APRICOT
50
P ?0.0001
40
30

27
20
40

20
20
10
12
0
IFN? 2b RBV
PEG IFN? 2a 40 KD
IFN? 2a RBV
PEG IFN? 2b 12 KD RBV
PEG IFN? 2a 40 KD RBV
25
PEGs IFNs en hepatitis crónica C en HIV
Respuesta sostenida (RVS)
APRICOT
RIBAVIC
50
Genotipo 1
Genotipo 1
40
30
29
20
10

14
11
7
6
0
IFN? 2b RBV
PEG IFN? 2a 40 KD
IFN? 2a RBV
PEG IFN? 2b 12 KD RBV
PEG IFN? 2a 40 KD RBV
26
PEGs IFNs en hepatitis crónica C en HIV
Respuesta sostenida (RVS)
RIBAVIC
APRICOT
50
Genotipos 1 y 4
Genotipo 1
40
P ?0.0001
30
29
20

17
10
14
7
6
0
IFN? 2b RBV
PEG IFN? 2a 40 KD
IFN? 2a RBV
PEG IFN? 2b 12 KD RBV
PEG IFN? 2a 40 KD RBV
27
PEGs IFNs en hepatitis crónica C en HIV
Respuesta sostenida (RVS)
RIBAVIC
APRICOT
Genotipos 2, 3 y 5
Genotipos 2, 3 y 4
90
70
P ?0.0001
50
62

30
44
43
36
10
20
0
IFN? 2b RBV
PEG IFN? 2a 40 KD
IFN? 2a RBV
PEG IFN? 2b 12 KD RBV
PEG IFN? 2a 40 KD RBV
28
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Evaluación de la respuesta terapéutica
29
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Evaluación de la respuesta terapéutica
30
Cirrosis HCV - HIV
Opciones terapéuticas
Cirrosis descompensada
PEG IFN RBV contraindicados
Tratamiento de las complicaciones
Transplante hepático
Ecografía abdominal aFP 6 meses
EASL Consensus Conference on HCV - HBV in HIV
co-infected patients. J Hepatology, May 2005.
31
Coinfección HCV-HIV
Epidemiología
Impacto del HAART en la infección HIV
Impacto de la hepatitis C en la infección HIV
Impacto de la infección HIV en la hepatitis C
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Conclusiones
32
Hepatitis C en HIV

• HIV
• En los individuos HIV, se debe estudiar los
  virus de las hepatitis.

• HAART
• Cambio en la expectativa de vida del infectado
  por HIV.
• Se debe emplear el estándar de cuidado de la
  población general.

• Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
• Menor respuesta que en los monoinfectados HCV
• No impacta negativamente en la infección HIV
• Los EA son mas frecuentes y de mayor magnitud.

33
Hepatitis C en HIV. El Gran Desafío
Oportunidad diagnóstica y terapéutica de las
Hepatitis
Objetivos de la terapia
EA-Adherencia
Información al paciente y grupo familiar
Tiempo de tratamiento
Evaluación nutricional
Coinfección HCVHIV
Interacciones medicamentosas
Transmisión y profilaxis
Evaluaciones PreTto Oftalm., C.V., Metab.,
Respiratoria, etc.
Problemas laborales y sociales
Otras enfermedades
Burocracia, provisión irregular, etc.
Equipo interdisciplinario con experiencia
Transplante hepático
34
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Estrategias para optimizar La respuesta
virologica
Antes del tratamiento
Durante el tratamiento
35
Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado
HCV-HIV
Informar al paciente y a su grupo familiar
Diagnóstico de la enfermedad hepática
Efectos adversos del tratamiento
Necesidad e importancia de controles clínicos y
bioquímicos periódicos
Riesgo teratogénico de la terapia y la
importancia de utilizar anticoncepción eficaz
hasta después de 6 meses de finalizado el
tratamiento
36
Miedo a la muerte
Cuanto piensa en la muerte a causa de su
enfermedad?
Mucho 81,25
Poco 12,50
Nada 6,25
Daruich y col 2005
37
Sentimientos de ser marginados
La enfermedad lo margina en su vida cotidiana?
Si 93,75
No 6,25
Daruich y col 2005
38
Temor a contagiar
Sus temores de contagiar lo marginan Cuánto?
Mucho 81,25
Poco 12,50
Nada 6,25
Daruich y col 2005
39
Posibilidad de realizar tratamientos alternativos
Esta dispuesto a realizar un tratamiento
paralelo?
Realiza tratamientos alternativos?
No 56,25
No 12,50
Si 43,75
Si 87,50
Daruich y col 2005
40
Expectativa de ser curados con el tratamiento
médico con PEG IFN - RBV
El tratamiento médico Detendrá el avance de su
enfermedad y lo curará?
No se 68,75
Solo detiene el avance18,75
Daruich y col 2005
Detiene el avance y me curaré 12,50
41
Temores a los efectos adversos durante el
tratamiento con PEG IFN-RBV
El tratamiento médico alterará su calidad de
vida?
Cuánto?
No 12,50
Mucho 18,75
Si 87,50
Poco 81,25
Daruich y col 2005
42
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Efectos adversos más frecuentes
Inflamación en el sitio de inyección 22-45
Síndrome pseudogripal 46-89
Alteraciones hematológicas 3-40
Síntomas neuropsiquiátricos 18-40
43
Tiempo de aparición de EA
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Hematologicos
Fatiga
Severidad
Seudo-gripal
Depresión-Ansiedad
0
4
5
11
12
6
7
8
9
10
1
2
3
Semana de tratamiento
44
APRICOT
ACTG
RIBAVIC
Universitat de Barcelona Study
Eventos Adversos
EA serios
17
17
32
NI
EA serios relacionados con el tratamiento
NI
10
15
NI
Reducción de dosis de IFN por EA
PEG 44
PEG 32
PEG 19
NI
IFN 18
IFN 21
IFN 7
Reducción de dosis de RBV por EA
43
NI
23
12
PEGPEG-IFN
IFNIFN Standar
Cuatro protocolos diferentes
45
APRICOT
ACTG
RIBAVIC
Universitat de Barcelona Study
Eventos Adversos
Total 2
0
Total 2
0
Descompensación Hepatica
F4 10
F4 8
Toxicidad Mitocondrial
3
NI
5
2
Depresión (todos los grados)
26
14
24
37
Depresión (grados severos)
1
0
4
1
Cuatro protocolos diferentes

46
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Modificaciones en el seguimiento de la infección
HIV
Disminución del recuento absoluto de Cd4
Estabilidad del porcentaje de Cd4
Disminución leve y transitoria de la Carga Viral
HIV
47
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Roles diferentes un objetivo común
48
Tratamiento de la Hepatitis C en el coinfectado
Éxito terapéutico
49
Controversias y dificultades
Cual es el tiempo promedio entre la necesidad
del recurso y su utilización? (Fármacos,
interconsultas, métodos diagnósticos,
laboratorios certificados).
Disponemos de los recursos antes de iniciar un
tratamiento de alta complejidad de carácter
interdisciplinario?
Es correcto iniciar el tratamiento sin los
recursos potencialmente necesarios ?
Quién debe realizar el tratamiento? Regionalizar
sin bajar el nivel de atención integrando a una
red nacional de tratamiento.
Necesidad de generar equipos altamente entrenados.
50
Controversias y dificultades
Qué es un programa?
programa. (Del lat. programma, y este del gr.
p????aµµa). 2. m. Previa declaración de lo que
se piensa hacer en alguna materia u ocasión. 7.
m. Proyecto ordenado de actividades. 8. m. Serie
ordenada de operaciones necesarias para llevar a
cabo un proyecto. 13. m. coloq. Ec. y Ur.
Relación amorosa furtiva y pasajera. 15. m.
coloq. Ur. Persona con quien se tienen relaciones
sexuales pasajeras.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
51
Controversias y dificultades
Qué es un plan?
plan. (De plano). 2. m. Intención, proyecto. 3.
m. Modelo sistemático de una actuación pública o
privada, que se elabora anticipadamente para
dirigirla y encauzarla. 4. m. Escrito en que
sumariamente se precisan los detalles para
realizar una obra. 6. m. Relación amorosa
frívola y fugaz. No cuentes conmigo, porque me ha
salido un plan para esta noche.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
52
Controversias y dificultades
Disponemos de recursos económicos?
Disponemos de la voluntad política?
Podremos ponernos de acuerdo?
53
Controversias y dificultades
Posibilidad para intercambiar opiniones entre el
gobierno, los efectores y los pacientes.
El tratamiento no se limita al PEG-IFN
RBV. Manejo de efectos adversos. Monitoreo
virológico. Contención del medio familiar.
Articular el recurso con la necesidad.