Simposio de Pediatr

1
Simposio de Pediatría Vacunas contra neumococo y
varicela

• Dr. José Marcó del Pont
• Infectología Pediátrica
• Departamento de Pediatría. Hospital Italiano

2
Neumococo

• Es uno de los patógenos bacterianos más
  importantes
• El reservorio es la
  nasofaringe
• ?
• Invasión local o sistémica (OMA.
  Neumonía. Meningitis. Artritis. Peritonitis.
  Sinusitis)
• La colonización comienza en
  lactantes
• es máxima a los 2-3 años. (6 -
  60 )
• (aumenta con el
  hacinamiento)

3
Neumococo

• Tiene 90 serotipos identificados según los PLS
  capsulares
• Los lt de 2 años no producen Ac capsulares contra
  el neumococo luego de las infecciones (células
  T)
• ni luego de la vacuna de 23 serotipos
• No se ha observado más morbi- mortalidad en las
  infecciones por cepas resistentes
• Pediatr Infect Dis J 2002 21186-92
• Pediatr Infect Dis J 2002 21581

4
Participación del neumococo en Pediatría

• OMA 70 bact. neumococo 40
• Sinusitis 70 bact. neumococo 35
• Neumonia neumococo 24
• Meningitis neumococo 30
• Lactante febril 4 cultivos () - neumococo 80

5
Enfermedad invasiva en la Argentina (SIREVA)

• Resultados
• 1390 muestras en lt de 6 años. Edad media 19.5
  meses
• Edad 74 lt de 2 años
• Episodios Neumonías 60 Peritonitis 2.2
• Meningitis 26,8
  Artritis 0.9
• Sepsis 8,2
• Sensibilidad disminuida a Penicilina 32 Alta R
  16
• 
  R Intermed 16
• 
  Arch Argent. Pediatr 2002 100(1) 31-43
• Rubinsky Arch.argent.pediatr 2002100 (1) 31-43E

6
Argentina (SIREVA) Serotipos Representatividad
en las distintas vacunas

• Prevalecieron lt 2 a Serotipos 14, 6AB (32.5
  - 9.2)
• gt 2 a Serotipos 1,5
  (14.1 - 10 )
• Representatividad
• - 7 valente 53 (lt 2 a. 61)
• - 9 valente 77
• - 11 valente 83
• Serotipos con SDP gt 90 incluidos en las 3
  vacunas
• Arch argent. Pediatr 2002 100(1) 31-43
• Rubinsky Arch.argent.pediatr 2002100 (1) 31-43E

7
Serotipos de neumococo involucrados en la vacuna
heptavalente. 369 cepas.

• Año 1993 28.9.
• Año 1994 60.
• Año 1995 43.
• Año 1996 56.9.
• Año 1997 37.5.
• Año 1998 63.3.
• Año 1999 50.1.
• Año 2000 45.3.
• Dr Altschuler
  S.M. Ludovica de La Plata.

8
Vacunas Neumococo
9
Vacuna contra neumococo.

• Heptavalente 4 - 6B - 9V - 14 - 18C - 19F - 23F.
• 9 Valente las anteriores 1 - 5.
• 11 Valente las anteriores 3 - 7F.
• SIREVA serotipos en Argentina.
  14-6A/6B-5-1-23F-19F-19A.

10
Vacuna contra el neumococo

• Heptavalente 4-6B-9V-14-18C-19F-23F
• 9 valente las anteriores 1 - 5
• 11 valente las anteriores 3 - 7F
• 23 serotipos.
• SIREVA serotipos en la Argentina. 14 - 6A- /6B-
  5-1-23F-19F-19A

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Vacuna heptavalente
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Vacuna de PLS capsulares 23-valente

• Nombre comercial Pnemo23 Pasteur / Pneumovax
  Merk
• 11 valente (2, 8, 9N, 10A, 11A , 12F,
  15B, 17F, 19A, 20, 22F, 33F)
• Desde 1983 aprobada por ACIP
• Se usa en gt de 2 años
• No reduce la portación de serotipos específicos
  de faringe
• Induce células T .
• Dosis 1 (Puede repetirse después de 3-5 años )
• Inmunogenicidad probada en HIC y Hbpatías .
• Util en meningitis, neumonía y OMA

13
Cobertura de vacunas contra neumococo en
meningitis
Arch argent. Pediatr 2002 100(1) 31-43
14
Cobertura de vacunas contra neumococo en neumonia
Arch argent. Pediatr 2002 100(1) 31-43
15
Departamento Pediatría. Htal Italiano 2002
16
Impacto de la vacuna 7 valente en EEUU

• 1998 24.3 casos / 100.000
• 2001 17.3 casos / 100.000
• lt 2 años 69 declinación (188 a 59/100000)
• Serotipos relacionados a vacuna declinación 78 .
• Adultos 20-39 años disminución 32
• 40 - 64 años disminución 8
• gt 64 años disminución 18
• SDP 6.3 casos a 4.1 casos / 100.000. (35 )

NEJM 1/5/03
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VARICELA

• Enfermedad viral. Herpes viridae DNA.
• Gran contagiosidad tasa 90.
• Pico 6 años 90 primeras dos décadas.
• Invierno - primavera.
• Incubación 14 más /menos 2 días
• Contagio 48 hs antes 7 días después.
• Aislamiento hospitalario 10 - 21 días.
• Casos 2 mayor compromiso.

18
Varicela Patogénesis

• Transmisión vía respiratoria
• Replicación nasofaringea y ganglio regional.
• Viremia 4-5 día.
• Diseminación generalizada. (2 viremia)
• Inmunidad Humoral y celular( IgG, IgM, IgA.
  Linfocitos Tc)

19
Técnicas de estudio.

• IFI Atc monoclonal.
• Citodiagnóstico Tzanck.
• Cultivo efecto citopático.
• Microscopia electrónica.
• Serologia seroconversión.
• PCR.

20
Varicela - complicaciones.

• Hospitalización 1c/ 1000 casos. Muerte 1 c/
  60.000 casos.
• Sobreinfección.
• Sistema nervioso central.
• Neumopatia.
• Miscelaneas.

21
Varicela - Sobreinfección.

• Foco celulitis,impetigo, adenitis, neumonia.
• Gérmen Staphylococcus, Streptococcus.
• Tratamiento médico - quirúrgico.

22
Varicela - SNC.

• Ataxia 1 cada 4000 casos. Buen pronóstico.
• Encefalitis 1,7 cada 100.000 casos, mortalidad 5
  al 20, secuelas 15.
• Meningitis aséptica, Guillan Barre, Mielitis
  transversa. Menos frecuentes.

23
Varicela - miscelaneas.

• Hemorragias.
• Púrpura.
• S Reye.
• Artritis.
• Miopericarditis.
• Glomerulonefritis.

24
Grupos de mayor riesgo

• Edad 1-14a 1/100.000 - 15- 19 a 2,7/100.000 -
  30-49a 25/100.000 casos
• Inmunosuprimidos 40 complicaciones (neumonía,
  encefalitis)
• Embarazo

25
Varicela Severidad.

• Criterios de Feldhoff gt2 criterios severa.
• Fiebre gt 38C 6 días de duración.
• Aparición de nuevas vesículas luego 6 días.
• Compromiso de mucosas.
• Mortalidad.

26
Varicela Prevención

• Gammaglobulina
• Gammaglobulina hiperinmune
• Aciclovir
• Vacuna específica

27
Vacuna contra la varicela

• Virus vivo atenuado. Cultivado en células OKA
• Composición 2000 ufp. Liofilizada
• Dosis 0.5 ml
• Aplicación subcutánea
• Conservación 2 - 8 grados
• Esquema lt 13 años 1 dosis. gt 13 a 2 dosis con
  intervalo de 6 a 8 semanas.
• Inmunogenicidad gt95. Duración prolongada.
• EEUU redujo 80 hospitalización
• Efectividad 71 . 95-100 enfermedad moderada -
  severa Seward JF et al JAMA
  2002287606-11

28
Vacuna contra varicela reacciones adversas

• Dolor en la zona de aplicación
• Fiebre 15
• Rash 3-4 hs maculopapular, lesiones 5
• Reacciones sistémicas muy poco frecuente

29
Vacuna contra la varicela

• Virus vivo atenuado
• Cultivado en células OKA
• Composición 2000 ufp. Liofilizada
• Dosis 0.5 ml
• Aplicación subcutánea
• Conservación 2 - 4 grados
• Esquema lt 13 años 1 dosis. gt 13 a 2 dosis con
  intervalo de 6 a 8 semanas.

30
Vacunación Post - Exposición contra varicela.
Generalidades.

• Población 46 pacientes.
• Sexo masculino 27, femenino 19.
• Edad media 2,8 años ( 12 m - 15 a ).
• Esquema de vacunas según SAP completo.
• Trabajo prospectivo. Analítico.

Dr. J. Marcó del Pont et al
31
Vacunacion post-exposición.Contacto caso índice.

• Casa 40 pacientes (87 ).
• Escuela 3 pacientes ( 7 ).
• Guardería 1 paciente ( 2 )
• Otros 2 pacientes ( 4 ).

32
Tiempo exposición Tiempo
aplicación

• lt 24 hs 17 pac. (37).
• 24- 48 hs 24 pac.(52).
• 48 - 72 hs 5 pac. (11).

• lt24 hs 16 pac. ( 35).
• 48 hs 24 pac. (52).
• gt72 hs 6 pac. (13).

33
Vacuna y efectos adversos.

• Ninguna reacción 40 pac. (87).
• Alguna reacción 6 pac. ( 13).
• Reacción
• Dolor 4 pac.
• Fiebre 1 pac.
• Rash 1 pac.

34
Varicela. Oportunidad de la vacunación
35
Relación enfermedad / tiempo de aplicación de
vacuna.
3 Congreso Argentino de Infect. Ped. Rosario.
Jun1999
36

• La vacuna antivaricelosa es efectiva como
  profilaxis post exposición.
• Dres. A Gentile. J Marcó del Pont y col
• 8 Congreso SLIPE Asunción Paraguay Oct 1999
• IDSA Philadelfia. Nov 1999

• Efectividad de la vacuna anti varicela zoster
  como profilaxis post exposición
• Dres A. Gentile J. Marcó del Pont y col.

Arch argent. Pediatr 2002 100(1)
37
Conclusiones.

• La vacunación temprana al contacto con el caso
  índice es una alternativa válida para bloqueo de
  la enfermedad.
• Los pacientes que cursaron la enfermedad 7 de 11
  (63,3) fue leve.
• Buena tolerancia y pocos efectos adversos a la
  aplicación de vacuna.
• La aceptación a la misma por parte de los
  familiares a cargo o el propio paciente.

38
Uso de aciclovir en Contactos Suceptibles de
Varicela.

• Dres Marcó del Pont, J. De Cicco, L. Gajo Gane,
  A.Roa, M. Velez Funes, J.Mulli, V. De Cristofano,
  M.
  

Congreso Argentino de Pediatría. May 1996
39
Objetivos.

• Evaluar el uso de aciclovir postexposición a
  varicela, en contactos susceptibles para prevenir
  o modificar el curso de la enfermedad.

40
Material y Métodos.

• Diseño estudio prospectivo.
• Población contactos presuntamente susceptibles
  de varicela.
• Intervención aciclovir 40-80mg/kg/día VO por una
  semana a partir del día 7.
• Evaluación
• Control clínico y seguimiento posterior por un
  período de 6 semanas a 6 meses.
• Determinación de IgG especifica por IFI.

41
Resultados

• Población 20 pacientes 11 mujeres / 9 varones.
• Edad media 2.5 años.
• Antecedentes patológicos n 7/20 (35).
• Tx Higado. LLA. Mucovisidosis. Progeria.
  Diabetes. Paralisis cerebral. Esferocitosis.
• Caso índice 17/20 (85) un conviviente familiar.
  

42
Seguimiento Inicial.

• Tiempo 4 a 6 semanas.
• Tolerancia a la medicación no se registraron
  efectos adversos.
• Eventos posteriores
• No enfermaron 17/20 pac (85).
• Enfermedad leve 3/20 pac. (15).
• Huesped normal 2 pac.
• Huesped inmunocomprometido (TxH).

43
Seguimiento Posterior.

• Tiempo 4 -6 meses.
• Número de pacientes sin evidencia inicial de
  enfermedad 17 pacientes.
• Número de pacientes que completaron el
  seguimiento 14 pacientes.
• Enfermaron 2/14 pac (14).
• Parálisis cerebral 1 pac.
• Huesped normal 1 pac.

44
VARICELA SEGUIMIENTO SEROLOGICO A 6 MESES

• En 10 pacientes que no enfermaron se les realizo
  serología específica por IFI.
• 7 pac. (70) titulos ().
• gt 1/16 1 pac.
• gt1/32 2 pac.
• gt 1/128 1 pac.
• gt1/256 2 pac.
• gt 1/512 1 pac.

45
Conclusiones

• El aciclovir previno la enfermedad en el 85 de
  los pacientes de este estudio y la atenuó en los
  restantes.
• El 14 no quedó con títulos protectores pues
  desarrollaron la enfermedad posteriormente.
• La eficacia protectiva con títulos de IgG bajos y
  su persistencia en el tiempo requiere mas
  evaluación.

46
Aspectos a evaluar.

• Tiempo de permanencia de anticuerpos.
• Hay mayor riesgo de Herpes zoster.
• Eficacia en pacientes inmunosuprimidos.
• Un elemento más en la prevención, a un costo
  menor que la gammaglobulina específica.

47
Nuestra realidad hoy

• Tasa de cobertura
• Programas de vigilancia
• Campañas de vacunación
• Programas de educación
• Programas que involucren Representatividad-
  inmunogenicidad-seguridad-eficacia-efectividad-cos
  to beneficio
• Provisión de vacunas
• Programas de educación higiene y salubridad