FISIOPATOLOGA, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA IRA

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FISIOPATOLOGÍA, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
IRA

• Dr. C. Carlos Gutiérrez Gutiérrez
• cgutierrez_at_infomed.sld.cu

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Concepto

• Semántica
• ? FG
• Retención rápida (horas, semanas) de productos
  nitrogenados
• Con diuresis o sin diuresis

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Epidemiología

• 5 de ingresos
• 30 ingresos UTI
• ? mortalidad
• Sepsis 60-90
• Tóxicas 30
• Obstet 15

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Algunos FR

• Existencia de daño renal previo
• Deshidratación
• DM
• Edad avanzada
• IC
• Hipoalbuminemia
• Hiponatremia
• Hipertensión arterial
• Ictero
• IECA, ARAII, AINES
• MM
• Usos repetidos de RC y volumen del RC
• Reacciones de hipersensibilidad

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Etiología

• Prerrenales 55-60
• Renales 35-40 (gt parte isquémicas o tóxicas)
• Postrrenales u obstructivas lt 5

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Fases de la IRA

• INICIO
• MANTENIMIENTO
• (1-2 sem,1-12 meses)
• RECUPERACIÓN

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(No Transcript)
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? del FG
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Agentes oxidantes vs antioxid.

Estrés oxidativo
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• Isquemia
• Hipoxia
• Inflamación
• Disfunción endot. ? RL? EO
• Anemia
• HTA

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Stress oxidativo

• ? RO Apoptosis
• ?? RO Necrosis

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Vasoconstricción renal
Isquemia
? ATP
? Hipoxantina
Reperfusión
Xantino-oxidasa
Antiapoptóticos NAC alopurinol
? Xantina
Liberación de RL de O2
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Posibilidades evolutivas

• Recuperación completa
• Muerte
• Recuperación incompleta
• Daño glomerular ? FG, hiperfiltración
• Daño tubular Defectos en la
• concentración urinaria
• Otros proteinuria, ? talla renal,
  predisposición
• a otras IRA, progresión a ERC- IRC

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Resumen

• Alta morbimortalidad
• Potencialmente prevenible
• Daño subletal, apoptosis y necrosis
• Estrés oxidativo
• Inflamación intrarrenal
• Distintas posibilidades evolutivas

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Tratamiento de la hipovolemia en la IRA
prerrenal

• Uso de cristaloides SS
• Monitorización electrolítica y reposición de
  acuerdo a esta
• Tto de la IC
• Tto de la hipovolemia relativa de la CH

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Prevención de IRA renal

• Optimización de funciones cardiacas y la volemia
• Precaución con AINES, IECA, ARAII
• Precaución con nefrotóxicos y anticalcineurínicos
• Alopurinol para ? ácido úrico

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Mitos

• Dopamina como protector renal
• Diuréticos en dosis altas
• Manitol

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Fase de recuperación

• ? diuresis
• Osmótica
• Recuperación tubular retardada en relación con la
  recuperación de las funciones glomerulares
• Diuréticos
• Hipernatremia, hipoK, hipoMg, hipofosfat,
  hipercalcemia ligera o severa si rabd.

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Diálisis e IRA

• No acelera la recuperación de la IRA
• Diálisis bien precoz?
• No hay evidencias de cual es el mejor método.
  Adecuar

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Indicaciones absolutas para iniciar diálisis

• Uremia sintomática
• Acidosis severa
• Hiperpotasemia
• Sobrecarga de volumen
• Permitir la administración de volumen
• Remoción de sustancias dializables

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Modalidades de diálisis

• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis usual y/o secuencial
• La hemodiálisis lenta continua
• La hemofiltración lenta continua
• La hemodiafiltración lenta continua
• La ultrafiltración lenta continua
• La hemodiálisis con albúmina (detoxificación
  hepática artificial)

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Características de las TLC (I)

• Hemodinámicamente bien toleradas, con cambios
  mínimos de la osmolaridad plasmática
• Buen control de la uremia y de los trastornos del
  medio interno
• Muy efectivas para extraer líquidos

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Características de las TLC (II)

• Facilita la nutrición parenteral y la
  administración de medicamentos endovenosos
  obligatorios
• Necesitan adiestramiento específico, no bastan
  los conocimientos adquiridos en el tratamiento
  habitual de pacientes con IRC o IRA
• La duración diaria de cada tratamiento es mayor
  de lo habitual y se emplean flujos sanguíneos y
  de líquido de diálisis generalmente inferiores

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Características de las TLC (III)

• Se necesita un trabajo de equipo compuesto por el
  servicio de nefrología y de cuidados especiales
• Son muy dinámicos, puede provocarse una
  iatrogenia fácilmente
• Necesitan una monitorización clínica, mecánica y
  humoral constante, con un alto grado de
  especialización médica y de enfermería

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Características de las TLC (IV)

• Los equipos más utilizados actualmente en el
  mundo desarrollado para su realización, tienen un
  precio muy elevado (alrededor de 20000 USD por
  equipo y entre 2000 y 3000 USD por sesión de
  tratamiento)

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Características de las TLC (VI)

• La alternativa es tratar de sustituir la
  monitorización y las facilidades mecánicas que
  brindan estos equipos por la observación
  meticulosa, el trabajo manual, la adaptación al
  recurso conque contemos, pasar agotadoras pero
  estimulantes horas de médicos y enfermeras
  altamente motivados y entrenados al lado del
  enfermo, sin prácticamente dejarlo solo ni un
  minuto.
• Nuestros enfermos lo necesitan y podemos realizar
  procederes de esta forma hasta tanto podamos
  contar con los equipos antes señalados

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Recomendaciones

• Paciente solo con IRA HD convencional diaria o
  HDL diaria, de 6-8-12 horas de duración. Flujo
  sanguíneo 100-200 ml/min. Flujo dializado
  250-300 ml/min
• Paciente sobrehidratado solamente UFCL, de 3 6
  litros al día, no exceder 30 ml/Kg/hora
• Paciente postquirúrgico con disfunción renal
  ligera HFLC muy precozmente
• Paciente postquirúrgico con uremia HDFLC
• Paciente con insuficiencia hepática HDA
• Paciente con insuficiencia hepática y renal HDA
  y HFLC o HDFLC

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Conclusiones

• Hacer los mayores esfuerzos por su prevención
• Profundizar en su etiopatogenia, fisiopatología y
  terapéutica
• Evitar iatrogenias y nuevas iatrogenias
• Trabajo en equipo