1
Alergia a Alimentos

• Dra. Rosa Elena Huerta Hernández
• Interasma 2002.
• Sheraton Cd. de México 13 de Septiembre

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Definición

• Reacción adversa por alimentos
• Respuesta clínica anormal secundaria a la ingesta
  de un alimento o aditivo
• Tipos de reacciones
• Inmunológicas
• No Inmunológicas

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Reacciones adversas a alimentos

• Inmunológicas
• Mediadas por IgE
• No mediadas por IgE

4
No mediadas por IgE

• II Citotóxica (anemia, leucopenia,Trombocitopenia
  )
• III Complejos Inmunes (Fiebre, Linfadenopatía,
  exantema, vasculitis y proteinuria)
• IV Hipersensibilidad retardada (gastroenetropatia,
  dermatitis por contacto)

5
Reacción adversa alimentos

• No Inmunológicas

• Intolerancia
• Idiosincracia
• Farmacológica

• Metabólica
• Tóxica
• Neuropsiquiátrica

6
Alergia a alimentos

• Clase I
• Sensibilización gastrointestinal
• Alergenos resistentes a digestión gástrica
• Más frecuente en niños
  (Leche, huevo y legumbres)
• Desaparece con la edad
• Reemplazada por otra enfermedad alérgica

Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000 106
27-36
7
Alergia a alimentos

• Clase II
• Más frecuente en adultos
• Sensibilización a aeroalergenos
• Reactividad cruzada
• S. de alergia oral (abedul / manzana)
• Choque anafiláctico
• Diagnóstico difícil

Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000 106
27-36
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Epidemiología de A.A.

• 2.5 RN reacción adversa a leche de vaca
  durante primer año de vida
• Mediadas x IgE 60
• 15 permanecen alérgicos hasta 2a. Década
• 35 alergia a otros alimentos
• No mediadas x IgE 40
• Desaparecen al 3er. año de vida

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999 103
717-28
9
Epidemiología de A.A.

• 35 niños con dermatitis atópica severa
  exacerbaciones por A.A.
• 6 niños con asma atendidos por neumólogos
  crisis por A.A.

Eigenmann PA. Pediatr 1998 101 e8
Novembre E. J Allergy Clin Immunol 1988 81
1059-65
10
Epidemiología de A.A.

• E.U.A.
• 5.5 millones habitantes A.A.
• 2 adultos alergia a pescados y mariscos

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999 103
717-28
11
Componentes de la barrera intestinal

• Barreras Fisiológicas
• Degradación de Ag
• Masticación, amilasas
• Ac. Gástrico, pepsinas
• Enzimas pancreáticas, intestinales
• Actividad lisosomal epitelial

12
Barreras Fisiológicas

• Bloqueo penetración Ag
• Epitelio columnar ciliado
• Glicocálix
• Microvellosidades
• Uniones firmes de enterocitos
• Peristalsis

13
Barrera Inmunológica

• Bloqueo penetración Ag
• SIgA específica
• Eliminación de Ag circulantes
• IgA / IgG séricas
• S. Fagocítico mononuclear

14
Producción de IgA
15
Sistema Inmune Asociado a Mucosas
Piel 2 m2
Mucosa Respiratoria 60 m2
Mucosa Digestiva 340 m2
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Funciones del MALT / GALT

• Tolerancia oral
• Control crónico y fisiológico de la inflamación
• Producción de IgA secretoria (SIgA)
• Supresión de respuestas sistémicas con IgG e IgM

17
Funciones del GALT

• Reconoce moléculas extrañas y dirige ataque
  contra ellas
• Introducción de Ag está limitada por barrera
  intestinal
• Células de la mucosa intestinal están encargadas
  de seleccionar hacia qué Ag dirigir o no la
  respuesta

18
Transporte de Ag alimenticios

• Menor absorción
• Acidez gástrica
• Otros alimentos presentes
• Mayor absorción
• Antiácidos
• Alcohol

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Respuesta del GALT hacia Ag

• Todos los alimentos contienen múltiples proteínas
  y CHO extraños
• Administrados por vía SC o IM respuesta inmune
  intensa
• Administración VO tolerancia en vez de
  inflamación
• Estimulación ? Tolerancia ?

20
Estimulación vs Tolerancia?

• Células M
• Célula especializada del GALT
• Placas de Peyer
• Capturan Ag bacterianos, virales, parasitarios
• Presentan Ag a linfocitos TH3 (TGF-b)
• Producción de SIgA por linfocitos B

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000 30 S4-S12
21
Estimulación vs Tolerancia?

• Células epiteliales intestinales (IEC)
• Forman parte del epitelio
• CPA no profesionales (facultativas)
• Capturan Ag solubles
• Presentan Ag con MHC I (CD 1d)
• Unión a CD8 (linfocitos Tc supresores)
• Resultado final tolerancia

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000 30 S4-S12
22
Tolerancia a dosis bajas de Ag

• Linfocitos TH3 de placas de Peyer
• Secreción de TGF-b
• Inducción de respuesta con SIgA
• Supresión de otras respuestas de linfocitos T y B
• Causan tolerancia en forma activa

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000 30 S4-S12
23
Tolerancia a dosis altas de Ag

• Deleción de linfocitos T reactivos
• Anergia de linfocitos T reactivos
• Inducción de Tc supresores
• Explica tolerancia a Ag en los alimentos y flora
  bacteriana normal

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000 30 S4-S12
24
Funciones de GALT en RN

• Procesamiento de alimentos
• Energía y crecimiento celular
• Desarrollo de inmunidad
• Desarrollo de tolerancia

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000 30 S4-S12
25
Inmadurez inmunológica del RN

• Menor acidez
• Menor actividad proteolítica (Hasta
  el 2 año alcanza nivel normal)
• Microvellosidades inmaduras

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Riesgo de Alergia

• Historia familiar de Alergia
• Exposición in útero
• Inmunofenotipo de respuesta neonatal
• Predominio TH2 al nacer
• IFN-g IgE
• Persistencia TH2

27
Riesgo de Alergia en RN

• IgE
• Predisposición genética
• Poca cantidad de SIgA
• Ablactación temprana
• GALT inmaduro

28
Efectos de la ablactación temprana

• Estudio prospectivo a 10 años
• 1200 niños
• Ablactación lt 4 meses (gt 4 alimentos)
• 3 veces más D.A.

Fergusson DM. Pediatr 1990 86 541-6
29
Cinética del Ag

• La captación del Ag por células epiteliales
  intestinales depende de
• Solubilidad
• Tránsito por el citoplasma
• El tamaño del Ag es menos importante.

Soal. Dig Dis Sci 2000 45 1130-7
30
Cinética del Ag

• Cinética similar
• OVA 43 KD
• KLH 3500 KD
• Baja cinética
• Caseína , a lactoalbúm, b lactoglob
• Alta cinética
• Cacahuate

Soal. Dig Dis Sci 2000 45 1130-7
31
Caracterización de alimentos
Alimento Proteína Epitopo
Caseína a-caseína b-caseína k-caseína ?
Suero lacteo b-lactoglobulina a-lactoalbúmina ?
Huevo Ovomucoide Ovoalbúmina Ovotransferrina Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3
32
Caracterización de alimentos
Alimento Proteína Epitopo
Cacahuate Vicilina Conglutina Glicinina Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3
Apio PRP Profilina Api g 1 Api g 2
Manzana PRP Profilina Mal d 1 Mal d 2
33
Cuadro clínico

• Lactantes
• Cólico
• Vómito
• Diarrea (PMN y eosinófilos)
• SOH
• Enteropatía
• Detención de peso y talla

34
Cuadro Clínico

• Otras edades
• Dermatitis atópica
• Exantema polimorfo
• Urticaria, rinitis, asma

35
Cuadro clínico

• Rinitis crónica 25
• Asma 2-25
• Dermatitis atópica 30-60
• Urticaria 5-30
• Cefalea 30-50
• OM recurrente 30-80

36
Cuadro Clínico

• Muy variado
• Fiebre prolongada, S. nefrótico
• SNC alt. Conducta, hiperactividad,
  convulsiones, cefalea.
• Artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias,
  plaquetopenia.
• Enuresis, constipación, ERGE

37
Diagnóstico

• Fácil en tipo I
• Difícil .... Reacción tardía
• Diario de síntomas/alimentos ?
• P.C., IgE in vitro
• gt sensibilidad / lt especificidad
• No útil en reacción tardía

38
Diagnóstico

• Complejos inmunes (IgG4?)
• Dietas de eliminación
• difícil, molesta, no estándar
• Pruebas de reto
• No estandarización
• No protocolos
• Costo, tiempo
• Valoración estadística difícil

39
Lactantes

• No sólidos
• Seno materno (dieta materna)
• Fórmulas altamente hidrolizadas
• Remisión en 2 semanas
• Reaparición síntomas c/ alimentos
• Repetir para confirmación

40
Diagnóstico

• Reto colonoscópico con Ag
• Personal médico nutriólogos
• Poco interés en el Dx y Tx

41
Tratamiento

• Colaboración con Nutriología
• Eliminar alimento agresor
• Antihistamínico
• Corticoesteroide
• CGDS ?
• Ketotifeno ?

42
Tratamiento

• Tratamiento especifico de acuerdo al órgano de
  choque afectado
• Anafilaxia Epinefrina 0.01mg/kg máximo 0.3ml
  (11000)
• Epipen 0.3 ml (11000)
• Epipen Jr. 0.3ml (12000)
• Brazalete de identificación.

43
Intervención Inmunológica

• Ac monoclonales humanizados a IgE
• Bloquea unión IgE a FceRI
• Inhibe liberación M.Q. de céls. cebadas
• Buena respuesta en alergia a cacahuate
• Tiempo de administración ?

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000
44
Intervención Inmunológica

• Citocinas moduladoras
• Ovoalbúmina (OVA) IL-12
• Favorece respuesta Th1
• Aumenta producción de IFN-g
• Aumenta IgG2 a OVA
• Disminuye IgE a OVA

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000
45
Intervención Inmunológica

• Citocinas moduladoras
• Sensibilización con Ara h toxina
• IL-12 en liposomas
• Aumenta producción de IFN-g
• Disminuye IgE a Ara h

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000
46
Intervención inmunológica

• Inmunoterapia con secuencias moduladoras
  inmunoestimulatorias
• Inmunoterapia con plásmidos de DNA
• Proteínas alergénicas modificadas por ingeniería
  genética
• Inmunoterapia con péptidos de secuencias
  compartidas sobrepuestas

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000
47
Prevención Primaria Basada en Evidencias

• Población General
• Embarazo y Lactancia
• Dieta bien balanceada
• Grasas moderadas
  (30 del Total de Calorías ingeridas)
• Antioxidantes
• No dietas hipoalergénicas
• SM exclusivo 4 a 6 meses
• Ablactación después 4 mes

48
Prevención Primaria Basada en Evidencias

• Población de Alto Riesgo
• Embarazo y Lactancia
• Dieta eliminar cacahuate
• Si se requiere suplemento usar fórmula
  hipoalergénica
• Huevo y pescado gt 12 m
• Nuez y derivados gt 24 m
• Evitar tabaquismo

Halken. Opin Allergy Clin Immunol 20011229-36
49
Factores Inmunomoduladores Seno Materno

• TGF- b en calostro humano
• Induce síntesis IgA específica vs
• OVA
• b lactoglobulina
• Caseína
• Gliadina

Kallomaki. J Allergy Clin Immunol 1999 104
1251-7
50
Factores Inmunomoduladores en seno materno

• Ac. Grasos
• n-6 Favorece Alergia
• n-3 Evita Alergia (aceite de pescado)
• Antioxidantes (Vit A, C, D)
• Factores antiinflamatorios
• Agentes antimicrobianos

Hoppu. Allergy 200156 Suppl 67 23-6
51
Factores Inmunomoduladores en seno materno

• Oligosacáridos
• Favorecen lactobacilos y bifidobacterias en
  microflora intestinal del R.N.
• Evitan alergia

Hoppu. Allergy 200156 Suppl 67 23-6
52
Flora del Tracto Gastrointestinal
53
Importancia de microflora intestinal

• Digestión final de carbohidratos
• Fuente de vitaminas
  (por ej. Vitamina K)
• Mantenimiento de defensas naturales
• Integridad de células epiteliales
• Evitan colonización de bacterias patógenas
• Influencia sobre sistema inmune local y sistémico

54
Efecto de Barrera

• Relación simbiótica entre microflora y huésped
  efecto protector o de barrera
• Efecto directo
• Competencia de sustratos
• Competencia por receptores
• Establecen medio ambiente restringido
• Producción de sustancias antimicrobianas

55
Efecto de Barrera

• Efecto indirecto
• Modula respuestas inmunes
• Cambios químicos en secreciones biliares y
  mucosas
• Estimula peristalsis

56
Lactobacilos

• Estimulan respuesta celular
• Estimulan síntesis de Ig
• Aumento Cél. NK y Mf
• Acelera fagocitosis
• Aumento IL-1a, IFN-g y TNF-a
• Suprime IgE vs OVA
• Protección vs Candida

Capurso. Allergy 2001 56 Suppl 67 125-6
57
Probioticos

• Microorganismos vivos digeribles con beneficios
  extras ademas de los nutricionales.

58
Efecto de Probióticos

• Mejoran digestión de carbohidratos
  (por ej. Lactosa)
• Cambio equilibrio y funciones flora intestinal
• Mantenimiento de integridad enterocitos
• Regulan motilidad (constipación)
• Mejoran respuesta a infecciones intestinales (por
  ej. Rotavirus)

59
Probioticos

• Colonizacion temprana de lactantes con
  lactobacillus GG en forma directa o a traves de
  la lactancia materna reduce desarrollo de
  Dermatitis atopica 50

Kalliomaki M. Lancet 2001 357 1076-9
60
Paganelli. Allergy 200252 S7297

• Campo de gran interés y potencial terapéutico
• Riesgos teóricos
• Efecto indudable en prevención y tratamiento de
  diarrea
• Se requieren más estudios controlados para poder
  recomendar su uso rutinario en niños pequeños y
  en otras enfermedades

61
Controversias en alimentación al seno materno

• Evita o retrasa alergia ?
• Inmunoprotección variable depende de experiencia
  inmunológica materna
• Diferencias entre madres alérgicas y no alérgicas

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Citocinas en leche materna

• Madres alérgicas
• IL-4 en calostro
• IL-13 en calostro
• IL-5 (quimiotaxis eosinófilos)
• Eosinófilos
• IL-8
• RANTES

Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000 12(4)
153-160
63
Citocinas pro-alérgicas

• Citocinas presentes en leche de madres alérgicas
  
• Favorecen alergia en bebés ?
• Se requieren estudios prospectivos
• Sugerencia promover alimentación SM

Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000 12(4)
153-160
Böttcher MF,Jenmalm MC Clin Exp All
2002,32159-161
64
Fórmula Hipoalergénica

• Definición
• Fórmula hidrolizada tolerada en 90 de los niños
  con alergia a proteínas de leche de vaca en
  estudios doble ciego controlados con placebo.

Arshad. Allergy 200156Suppl 67113-6
65
Fórmula altamente hidrolizada

• Nutramigen, Alimentum, Profylac, Pregestemil.
• 95 péptidos lt 1500 Daltons
• lt 0.5 con PM gt 6,000 D
• Sabor desagradable
• Costo elevado

Arshad. Allergy 200156Suppl 67113-6
66
Fórmula parcialmente hidrolizada

• NAN HA, Good Start
• 2 - 18 con PM gt 6,000 D
• PC ()
• Unión a IgE específica
• 50 niños con APLV reacción
• Mejor sabor y precio

Arshad. Allergy 200156Suppl 67113-6
67
Fórmulas de aminoácidos

• Neocate one, Elecare ( lt 12m) Pepti Jr,
  Vivonex ( gt 12m)
• No formación de péptidos
• No estimulan sistema inmunológico

Arshad. Allergy 200156Suppl 67113-6
68
Fórmulas de Soya

• Nursoy, Isomil, Pro Sobee
• No recomendadas en Prevención Primaria
• Reacción cruzada hasta 60
• Gastroenteropatía no IgE

Arshad. Allergy 200156Suppl 67113-6
69
Niños de Mayor Riesgo

• Lactante con sibilancias recurrentes asociadas a
  IVAS con IgE elevada y eczema
  Intervención temprana

Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr
200030s70-86
70
Dx Temprano

• Niños con riesgo elevado
• IgE in vivo /in vitro para Huevo, Leche y
  Cacahuate a los 4m y a los 12 m
• PC a aeroalergenos cada año

Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr
200030s70-86
71
Reflexion

• Si en cualquier momento siente una ola de aprecio
  o gratitud conviertala en acción.

Blane Lee. El Principio del Poder.
72
Gracias