Diapositiva 1

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REVISION DE CASOS PEDIATRIA CALIDAD 2004
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CRUZ KASSNER JORGE ALEJANDRO- HC 886129-HSI

• FINGRESO (URG)03-01-04 (0953)
• M. CONSULTA DOLOR ABDOMINAL DE 2 HORAS DE
  EVOLUCIÓN. TIPO COLICO. REFIEREN DEFENSA
  ABDOMINAL VOLUNTARIA, BLUMBERG POSITIVO
• SE HIDRATA Y SE VALORA CON CIRUGIA PED. A LAS
  1200 H
• CON Dx DE APENDICITIS AGUDA SE LLEVA A CIRUGIA.
• NOTA OPERATORIA APENDICE RETROCECAL EDEMATOSO
  CONGESTIVO. (1400H)

• HISTORIA DE INGRESO A PEDIATRIA
• EDAD. 13 AÑOS 11M
• FN 07-01-90
• ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO NORMAL. FAMILIA
  DISFUNCIONAL
• PESO 64 KG TALLA 166 CM AFEBRIL.
• RUIDOS INTESTINALES PRESENTES. DEFENSA VOLUNTARIA
  MUSCULAR, Y DOLOR A LA PALPACIÓN EN FOSA ILIACA
  DERECHA.
• NEUROLOGICO SIN DEFICIT.
• Dx APENDICITIS AGUDA.

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CRUZ KASSNER JORGE HC 886129-HSI

• 04-01-04(0720)
• Ped. EVOLUCIÓN NORMAL. DOLOR EN HERIDA
  QUIRURGICA. TIENE ANALGESIA CON DIPIRONA 1 GM
  (IV) C/ 6 HORAS
• Cirugía ped. Lo valora y da salida a las 1100
  horas.
• (1530) Ped.
• Poca tolerancia a la via oral, dolor en la herida
  quirurgica. SS dieta blanda se disminuyen
  líquidos (iV)
• Se suspende salida.
• 05-01-04 evolución Ped.(1000)
• Edema e induración de escroto derecho aumentado
  de tamaño el testículo. Se inició antibiótico por
  cuadro de orquiepididimitis Se comentara en
  revista para dar salida..

• 05-01-04 (1100) revista con el docente de
  Pediatria
• Edema de escroto y aumento de tamaño del
  testículo derecho se refiere que fue valorado por
  Urología el dia anterior. Se solicita nuevo
  concepto de urología y Ecografía testicular para
  verificar perfusión urgente.
• De inmediato se habla con los urólogos quienes
  reafirman la Eco-Doppler urgente y programan para
  exploración.
• (1245) Eco-Doppler ausencia de flujo,
  Disminución de la Ecogenicidad.
• (1600) Exploración Testículo derecho Necrotico.
  Orquidectomia por torsión testicular.Se fija
  testículo izquierdo.

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Síntomas y Definiciones

• El término orquialgia, implica algún grado de
  confusión, puesto que sugiere un origen
  testicular y es bien sabido que el dolor de
  origen intraescrotal, puede percibirse en la
  parte inferior del abdomen, el anillo inguinal
  interno, el pene o incluso en la parte superior
  del muslo y no necesariamente en el cuerpo
  testicular, mientras que otras patologías extra
  escrotales, irradian la sensación dolorosa
  directamente al escroto y su contenido.

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Denominación de dolor

• orquidinia, testalgia, escrotalgia o angina
  testicular, pero todos parecen igual de incapaces
  para abarcar el fenómeno doloroso.

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Etiología

• La etiología infecciosa debe sospecharse, cuando
  el paciente se presenta con un cuadro de dolor
  gradual, acompañado de disuria, secreción
  uretral, instrumentación reciente o cateterismo
  uretral, fiebre, antecedentes de infección o
  malformación urinaria

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Etiología

• Los tumores del testículo y de las estructuras
  paratesticulares, pueden presentarse como un
  escroto agudo en un 10-15 de los casos.
• cuando exista una lesión mayor, luego de un
  trauma menor, se debe descartar un tumor

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Etiología

• El trauma debe considerarse en todas las edades
  como causa de dolor agudo priman las agresiones,
  seguidas por accidentes de tránsito, los traumas
  deportivos, en especial la caída a horcajadas y
  los accidentes ocupacionales. La severidad oscila
  entre la simple contusión, hasta el aplastamiento
  testicular (shinkring testis).
• Como causas del dolor el paciente desarrolla una
  epididimitis traumática clásicamente hiperémica,
  pero adicionalmente pueden existir otras lesiones
  que agravan el dolor, desde hematoceles o
  hematomas intratesticulares, hasta desgarros de
  la albugínea, laceraciones del testículo o
  fracturas que implican una exploración quirúrgica

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Etiología (trauma)

• una condición de mayor severidad que es la
  Dislocación del testículo como una complicación
  del trauma cuando existe avulsión de las fascias
  que rodean el testículo y/o del gobernaculum
  testis, lo que determinará la severidad y el
  área cuyo radio sería la longitud del cordón
  espermático.

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Etiología (torsión)

• Torsiones
• Las torsiones de elementos intraescrotales son el
  grupo etiológico que exige la mayor habilidad del
  clínico y cuando la torsión es testicular, una
  rápida intervención del UROLOGO.
• El dolor es típicamente visceral con
  manifestaciones autonómicas asociadas.
• Torsión de testículos
• La torsión de testículo se presenta en dos
  formas Intravaginal y extravaginal. Se ha
  encontrado una incidencia global de torsiones 1
  en 4000 hombres menores de 25 años y como causa
  de escroto agudo, en 27, en un metanálisis de 13
  estudios, con un total de 1327 pacientes.

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Etioplogía (torsión)

• Torsión de apéndices
• La torsión de apéndices testiculares es un
  diagnóstico diferencial obligado en el dolor
  agudo con o sin inflamación. Ocurre según un
  metanálisis de 1327 pacientes, en un 32 como
  causa de escroto agudo generalmente es
  unilateral aunque están descritos casos de
  torsiones sincrónicas, es más frecuente entre 7 y
  12 años pero puede ocurrir en adultos

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(No Transcript)
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Etiología (otras)

• Las entidades vasculares, inmunes o autoimunes
  producen dolor de tipo visceral predominante.
• Aneurismas Los aneurismas de la aorta abdominal,
  de la arteria iliaca o de la arteria testicular
  pueden manifestarse inicialmente como cuadros
  dolorosos. El hallazgo de una masa pulsátil
  orientará el diagnóstico, que puede ser
  confirmado mediante ecografía doppler. También
  está reportado dolor testicular severo durante
  episodios de disección de aneurisma aórtico.
• Purpura de Hënoch-Schonlein Es una vasculitis
  sistémica en menores de 10 años. Este síndrome
  puede cursar con engrosamiento testicular y
  dolor. El diagnóstico se complica cuando las
  manifestaciones cutáneas preceden a las
  manifestaciones abdominales.

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Etiología (otras)

• Vasculitis testicular Se trata de una entidad de
  difícil diagnóstico. Por lo general hace parte de
  un cuadro sistémico de una enfermedad autoinmune,
  como la poliarteritis, que compromete arterias
  medianas y pequeñas del testículo y más raramente
  de un síndrome de Goodpasteure a menudo se
  confunde con una epididimitis y que puede cursar
  con un intenso dolor agudo. El único examen que
  permite un diagnóstico certero es la resonancia
  magnética nuclear
• Tromboflebitis del plexo pampiniforme Es un
  cuadro agudo con dolor intenso que semeja una
  torsión de testículo o de apéndice testicular. Es
  más frecuente en pacientes con varicocele

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Etiología (Neurológica)

• Neurólogicas
• Como regla general las causas neurológicas
  producen cuadros de orquialgia que terminan por
  convertirse en crónicos. El dolor neuropático se
  acompaña de una cascada bioquímica particular que
  alteran las terminales nerviosas y la percepción
  del dolor.
• La epilepsia, sin embargo, puede causar un dolor
  testicular agudo paroxístico como manifestación
  principal. Las convulsiones se expresan como
  dolor genital intenso y ceden al uso de
  anticonvulsivantes comunes

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Etiologia (variantes)

• Torsiones
• Una torsión testicular puede ser sub-aguda o
  intermitente. Una historia de dolor recurrente
  agudo, con cambio en los ejes verticales o
  posición horizontal del testículo observados por
  el paciente o sus padres, con ausencia de dolor
  al momento del examen, deben hacer pensar en este
  diagnóstico. Estudios en perros han demostrado
  que las torsiones intermitentes, implican giros
  de 270º o menos con 90º de giro la isquemia
  lleva a necrosis en siete días, mientras que con
  1440º la necrosis ocurre en dos horas.

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Ex. Física (torsión vs. Inflamación)

• Exploración física
• En todos los casos existe en mayor o menor grado
  y dependiendo del tiempo de evolución, edema y
  enrojecimiento del hemiescroto afectado. Debe
  observarse la posición del contenido escrotal
  intentando detectar elevación, cambios del eje
  testicular o de la relación epidídimo-testicular,
  así como la presencia de una masa azulada
  patognomónica de la torsión de los apéndices
  testiculares.
• La palpación revelará aumentos de consistencia
  del contenido escrotal y cambios de la relación
  entre testículo y epidídimo. El signo de Prenh
  consiste en la elevación manual del testículo
  hacia el canal inguinal, lo que incrementa el
  dolor en los procesos isquémicos (torsión
  testicular) y lo alivia en los procesos
  inflamatorios-infecciosos (orquiepididimitis).

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Dx.

• Clínico
• Ecografía. Eco-Doppler testicular
• La ecografía con escala de grises no es
  específica. En las fases iniciales la exploración
  es habitualmente normal. La ecografía doppler es
  la modalidad con mayor valor diagnóstico,
  presenta una especificidad del 100 por ciento y
  una sensibilidad en torno al 80 por ciento para
  el diagnóstico de torsión testicular.

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Dx/

• Gammagrafía isotópica
• Consiste en la realización de una angiografía
  isotópica que emplea Tc 99. Presenta unas
  elevadas sensibilidad (80 por ciento) y
  especificidad (95 por ciento) cuando se realiza
  en las primeras 24 horas
• No usualmente disponible de forma rápida.

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Definición y plan

• Torsión testicular
• Es una urgencia quirúrgica. La posibilidad de
  recuperar un testículo torsionado en las primeras
  6 horas tras su inicio alcanza la práctica
  totalidad.
• Disminuye hasta el 70 por ciento entre 6 y 12
  horas y a un 20 por ciento cuando se opera
  después de 12 horas.
• La exploración quirúrgica después de 24 horas de
  instaurado el cuadro hace prácticamente inviable
  su recuperación

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Definición

• El término torsión testicular hace referencia
  normalmente, en realidad, a la torsión del cordón
  espermático o torsión funicular. La torsión
  testicular verdadera, que ocurre a nivel del
  mesorquio entre testículo y epidídimo, es muy
  rara.

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Tipos de torsión testicular

• Torsión intravaginal. La edad de presentación más
  frecuente es la adolescencia (8-15 años).
• El paciente presenta dolor en el hemiescroto
  afectado, típicamente de inicio brusco, intenso y
  que puede irradiarse a la región inguinal o
  hemiabdomen inferior. El dolor se puede acompañar
  de náuseas o vómitos.

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Dx diferencial

• Epididimitis. Orquitis
• La patología infecciosa es la causa más frecuente
  de escroto agudo en el adulto.
• Etiología
• Los microorganismos responsables varían en
  función de la edad del paciente. En varones
  menores de 35 años predominan las enfermedades de
  transmisión sexual (ETS) fundamentalmente por
  Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae. Por
  el contrario en las edades extremas, niños y
  varones de mayor edad el microorganismo más
  prevalente será Escherichia coli. La patogenia es
  comúnmente ascendente y con excepción de la
  orquitis en la parotiditis, la inflamación
  testicular se suele asociar a epididimitis

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(No Transcript)
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Otras clasificaciones de ESCROTO AGUDO

• CLASIFICACION ETIOLOGICA
• 1.Torsión testicular o funicular. 2.Torsión de
  apéndices testiculares. 3.Orquitis y/o
  epidimitis. 4.Traumatismos. 5.Otras causas
  que producen dolor testicular pero en los que la
  aparición del dolor no es de forma brusca y es
  menos intenso pero que también pueden plantear el
  diagnóstico diferencial tumores testiculares,
  hidrocele y varicocele

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OTROS AUTORES (definición)

• TORSION TESTICULAR
• Se pueden producir desde el período neonatal
  hasta los 40 años aunque es raro que se produzca
  más allá de los 20 años, con 2 picos de máxima
  frecuencia, uno en el período neonatal y otro
  sobre los 14 años.

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Signos

• En la exploración física destaca que el testículo
  afecto está más alto que el contralateral y
  horizontalizado, es el signo de Gouverneur
  positivo, que al elevar el testículo no mejora el
  dolor o incluso duele más, es el signo de Prehn,
  que es negativo y el reflejo cremastérico, que
  consiste en la estimulación de la cara interna
  del muslo provocando de forma refleja la
  contracción del músculo cremastérico y ascenso
  del testículo, este reflejo está abolido.

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Estadísticas

• las posibilidades de recuperación del testículo
  están entre un 85 a un 97, entre las 6 y las 12
  horas las posibilidades bajan a un 70, a un 20
  más allá de las 12 horas y a un 10 si sobrepasa
  las 24 horas.

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• TITULO "Análisis de los Resultados Clínicos
  Obtenidos con la Ecografía Doppler Color
  Testicular para la Torsión Testicular."
• AUTOR Baker LA, Sigman D, et al.
• CITA Pediatrics 105(3)604-607, Mar 2000
• REVISTA An Analysis of Clinical Outcomes Using
  Color Doppler Testicular Ultrasound for
  Testicular Torsion
• MICRO La ecografía Doppler color es un
  excelente estudio auxiliar frente a la
  posibilidad de torsión testicular, con una
  sensibilidad del 88.9 y una especificidad del
  98.8

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(No Transcript)
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Bibliografía

• Rabinowitz R, Hulbert WC Jr.Department of
  Urology, University of Rochester Medical Center,
  New York.Acute scrotal swelling is a potential
  emergency. The differential diagnosis includes
  torsion of the testis or one of the testicular
  appendages, hydrocele, varicocele, trauma, tumor,
  idiopathic scrotal edema, and Henoch-Schonlein
  purpura. Imaging studies, such as radionuclide
  scanning and color Doppler ultrasonography, are
  helpful in equivocal cases.PMID 7855946
  PubMed - indexed for MEDLINE

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CRUZ JORGE ADECUADO
BIEN HECHO MAL
HECHO

• EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LOS SINTOMAS Y LA
  SOLICITUD DE LOS EXAMENES.
• VALORACIÓN DE UROLOGIA, PEDIATRIA, Y CIRUGIA
  SOBRE DOLOR TESTICULAR.
• ACTITUD PASIVA DE PEDIATRIA FRENTE A LA OPINION
  DE UROLOGIA.
• NO APARECE LA VALORACIÓN DE UROLOGIA EN LA
  HISTORIA.
• LA INFORMACIÓN INCOMPLETA Y/O TARDÍA DEL DOLOR
  TESTICULAR POR LA FAMILIA Y EL PACIENTE.

• ORQUIDECTOMIA Y EXPLORACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE
  TORSIÓN.
• ECODOPPLER ANTE LA SOSPECHA DE TORSIÓN

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CRUZ JORGE INADECUADO
BIEN HECHO MAL
HECHO

• HISTORIA DE URGENCIAAS INCOMPLETA. (No tiene
  examen de genitales).
• Historia de ingreso a piso incompleta ( no tiene
  examen de genitales)
• Historia de cirugía Pediátrica Incompleta. No
  tiene examen físico.
• No aparece la valoración por Urología si referida
  por enfermería el día 04-01-04.
• No fue consultado el Profesor de Urología de
  turno.
• Consentimiento informado incompleto.
• En escroto agudo no se valoró el paciente durante
  mas de 16 horas.
• No se solicitaron exámenes específicos.
• No anotan signos en que se apoyaron para pensar
  en orquiepididimitis.

• Doppler tardio
• Diagnostico tardio
• Valoración tardia
• Actitud pasiva de tres especialidades y
  Enfermería.

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RESUMEN

• Paciente adolescente con cuadro de dolor
  abdominal y signos de abdomen agudo que es
  llevado a cirugía con Dx. De Apendicitis aguda.
  Se encuentra apéndice retrocecal con signos de
  inflamación y patología comprueba el diagnostico.
  A las 24 horas de la Cirugía enfermería encuentra
  edema escrotal siendo informado el Departamento
  de Pediatría quienes solicitan interconsulta con
  Urología. El Residente de urología considera que
  por historia y los hallazgos clínicos se trata de
  una orquiepididimitis e inicia antibiótico
  terapia. En la evaluación Pediátrica del día
  siguiente se solicita nueva valoración de
  Urología y un Eco-doppler por sospecha de Escroto
  agudo realizándose la valoración y el Doppler y
  por los hallazgos de disminución en la
  ecogenicidad y el flujo vascular, se explora,
  encontrando torsión testicular con necrosis,
  realizando Orquidectomía y fijación del otro
  testiculo.

35
CONCLUSIONES

• Paciente con Apendicitis aguda quien presenta
  además torsión testicular derecha que se inicio
  con dolor escrotal moderado y edema antes del
  ingreso al hospital y no referido como síntoma al
  interrogatorio.
• La torsión se pudo presentar dentro del hospital
  en el post-operatorio inmediato y tanto por la
  cirugía como por los analgésicos no presentó
  síntomas evidentes lo que indujo a una
  valoración equivocada del residente de urología y
  a un diagnostico tardío de la torsión. Establecer
  el momento de la torsión y si esta valoración
  hubiera determinado su viabilidad no se puede
  verificar.

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Aspecto legal

• Evaluación por
• Reunión de Calidad Pediatría(16-01-04)
• Comité de Calidad HSI
• Comité de Calidad EPS