Presentacin de PowerPoint

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• PROBLEMA Vaya golpe!
• ENUNCIADO 1/2
• J. Gómez de 22 años de edad y de oficio albañil,
  acude a urgencias por dolor abdominal tras sufrir
  una caída de un andamio situado a 5 metros de
  altura. No refiere antecedentes personales de
  interés. Presenta un dolor intenso en hemiabdomen
  superior. La presión arterial es de 120/80 mmHg.
• Que preguntas plantea al paciente?
• Cuáles son los elementos importantes a valorar
  en la exploración física?
• A qué órganos puede haber afectado más
  probablemente la caída?
• Cuál es el diagnóstico más probable?
• Qué pruebas complementarias solicita?
• Cuáles son las opciones terapéuticas?

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Valoración primaria

• Es preciso diagnosticar y tratar de forma
  ordenada
• Obstrucción de la vía aérea.
• Trastornos de la respiración.
• Hipotensión o shock.
• Controlar puntos de hemorragia externa.
• Obtener accesos venosos e iniciar infusión de
  líquidos I.V.
• Obtener muestras de sangre para analítica y
  pruebas cruzadas.
• Realizar tacto rectal y examen del meato y
  colocar sonda urinaria. Valorar colocación de
  SNG.
• Valorar laparotomía urgente sin proceder a más
  estudios diagnósticos.

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Valoración secundaria

• Anamnesis.
• Exploración física.
• Exploraciones complementarias.
• Tratamiento

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Que preguntas plantea al paciente?
Causa del traumatismo Mecanismo de producción del
traumatismo Alergias medicamentosas, medicación
habitual Antecedentes patológicos Tiempo de
evolución desde el traumatismo Localización del
dolor Características del dolor Otros síntomas
hematuria Tratamiento seguido hasta el
momento Tipo y volumen de líquido Estado
hemodinámico inicial y respuesta a Infusión de
líquidos. Ultima ingesta
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Etiología
Accidentes de tráfico(causa más
frecuente) Accidentes laborales Accidentes
deportivos Agresiones violentas
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Cuáles son los elementos importantes en la
exploración física
Disnea, tiraje, etc.. Estado hemodinámico (P.A.
y pulso) Nivel de conciencia, respuesta a
estímulos Presencia de hematomas y contusiones de
la pared Distensión abdominal y signos de
peritonismo Extremidades Heridas abiertas Pulsos
periféricos
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Que tipo de traumatismo?
Directos
Indirectos
Abiertos (herida en pared)
Cerrados (contusión)
Penetrantes Arma blanca Arma de fuego
No Penetrantes
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A qué órganos puede haber afectado más
probablemente la caída?
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Órganos lesionados
Intraperitoneales
Retroperitoneales
Vísceras huecas
Vísceras macizas
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Intraperitoneales
Bazo Hígado Estómago-duodeno Intestino
Delgado Colon y recto Mesenterio
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Retroperitoneales
Duodeno Páncreas Grandes vasos Riñones Suprarrenal
es Hematoma retroperitoneal
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Cuál es el diagnóstico más probable?
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Qué pruebas complementarias solicita?
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Analítica
HG Hcto. 35, Hb 14.2, leucocitosis(15.565) con
neutrofilia(76) BQ normal Coagulación
normal
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Rx de tórax
Ausencia de fracturas costales bajas Ausencia de
neumoperitoneo Integridad de ambos
diafragamas Ausencia de neumotórax,
neumomediastino, derrame pleural, ensanchamiento
del mediastino
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Rx de abdomen
Ausencia de fracturas vertebrales, costales
bajas, pélvicas. Desplazamiento de la burbuja
gástrica hacia la línea media. No evidencia de
líquido libre en pelvis o en flancos Ausencia de
neumoperitoneo No alteración del luminograma
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Rx de Columna
Ausencia de fracturas vertebrales, Cervicales,
dorsales y pélvicas.
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Rx de pelvis
Ausencia de fracturas.
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Ecografía abdominal
Banda de líquido libre Perihepática,
periesplénica y en Douglas. Vesícula, hígado,
bazo y riñones sin hallazgos. Páncreas no
valorable por superposición de gas.
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TAC abdominal
Escasa cantidad de líquido libre perihepático,
periesplénico y en Douglas. Laceración hepática
en lóbulo izqdo. Hematoma subcapsular esplénico
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Punción lavado peritoneal

• Criterios de positividad
• - 20 cc de sangre, bilis o contenido intestinal.
• Tras 500 cc de SF que se recoge de nuevo por
  gravedad se realiza recuento de células. Test
  cuando hay más de 100.000 hties./mm3 o 20.000
  leucocitos/mm3.
• Rápido, sensible y con baja morbilidad.
• Baja especificidad en cuanto a órganos dañados y
  magnitud de la lesión.

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Tratamiento inicial
Conservador

• Ingreso en observación/UCI
• Reposo absoluto
• Sueroterapia
• Control de Ctes.
• Antibioterapia
• Pruebas cruzadas
• Sonda vesical
• Control evolución

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• ENUNCIADO 2/2
• El Sr. Gómez ingresa en observación,
  instaurándose tratamiento médico con
  sueroterapia, analgesia y reposo. Al cabo de
  cuatro horas el paciente presenta un presión
  arterial de 80/40 mmHg.
• Que datos exploratorios hemos de considerar
  durante la observación del paciente?
• Qué pruebas complementarias solicita durante la
  observación del paciente?
• Cuál es el diagnóstico?
• Qué tratamiento propone?

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Que datos exploratorios hemos de considerar
durante la observación del paciente?
Coloración cutáneo-mucosa Perfusión
periférica Presión Arterial Pulso Exploración
abdominal
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Qué pruebas complementarias solicita durante la
observación del paciente?
Analítica Ecografía TAC abdominal Punción lavado
peritoneal Laparoscopia Laparotomía exploradora
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Cuál es el diagnóstico?
Shock hipovolémico Hematoma subcapsular esplénico
masivo Rotura esplénica en dos tiempos Fisura
hepática izda.
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Qué tratamiento propone?
Quirúrgico
ESPLENECTOMIA!
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Otras opciones técnicas?
Tratamiento conservador Técnicas reparadoras
esplenorrafia Esplenectomía parcial Esplenectomía
Total
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(No Transcript)
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Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae
50-90 de infecciones, 60 de mortalidad
Haemophilus influenzae(en niños) 32 de
mortalidad Neisseria meningitidis.
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Síndrome de sepsis fulminante postesplenectomía

• Incidencia 0,1-8,5.
• Riesgo potencial de por vida después de
  esplenectomía.
• La mayor frecuencia de casos ocurre en los
  primeros dos años (50-70).
• Más frecuentemente después de esplenectomía (pero
  también en hipoesplenia).

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Síndrome de infección fulminante
postesplenectomía

• Evoluciona en un corto período
• Produce síntomas severos que incluyen fiebre
  alta, choque, coagulación intravascular
  diseminada y ocasionalmente síndrome de
  Waterhouse-Fridericksen de hemorragia y necrosis
  adrenal.
• La presencia de síntomas prodrómicos
  gastrointestinales, como vómito, diarrea o dolor
  abdominal, no debe evitar que el médico sospeche
  esta entidad.

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Lesiones Intraperitoneales
Bazo

• Órgano que se lesiona con más frecuencia
• Tratamiento conservador, esplenectomía
• o esplenorrafia.
• Tratamiento conservador en niños
• Esplenectomía en adultos
• Sd. Sepsis fulminante postesplenectomía

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Lesiones Intraperitoneales
Hígado

• 2º órgano que se lesiona con más frecuencia
• en los traumatismos contusos y el 1º en los
  penetrantes.
• 50 de lesiones no sangran inicialmente
• 20 se pueden tratar con sutura directa, cauterio
  y agentes hemostáticos.
• Packing o hemostasia con compresas.
• Maniobra de Pringle en lesiones mayores.
• Ligadura de A. Hepática derecha o izda.
• Resección de parénquima hepático.
• Lesión de cava retrohepática mortalidad superior
  a 50.

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Lesiones Intraperitoneales
Estómago

• La mayor parte de las lesiones que afectan a toda
  la pared se deben a traumatismo penetrante.
• Casi todas las lesiones se tratan con
  desbrida-miento y cierre por planos.

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Lesiones Intraperitoneales
I. Delgado

• En los traumatismos penetrantes se lesionan en el
  50 de casos.
• Se realiza una exploración completa de todo el
  intestino y se controla cada desgarro.
• Normalmente se sutura en un solo plano cada
• perforación.
• En caso de muchas muy cercanas se prefiere la
• resección.

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Lesiones Intraperitoneales
Colon y recto

• Colon no preparado colostomía. Intervención
• más segura debido al riesgo de una anastomosis
  primaria.
• Reparación primaria en condiciones ideales.
• En el recto nunca anastomosis primaria sin
  colostomía de protección por encima de la línea
  dentada. Por debajo de la línea dentada indicada
  reparación y drenaje sin derivación del colon.

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Lesiones Retroperitoneales
Duodeno

• Los traumatismos penetrantes se suelen
  diagnosticar en el curso de una laparotomía.
• Los contusos muy difíciles de diagnosticar.
  Tránsito EGD o TAC con contraste.
• Tratamiento Sutura primaria en la mayor parte de
  los casos.
• Hematomas duodenales Observación.

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Lesiones Retroperitoneales
Páncreas

• Morbimortalidad superior al 50. Lesiones
  vasculares asociadas causa de mortalidad
  temprana.
• Principios de tratamiento
• Control de la hemorragia
• Desbridamiento del tejido desvitalizado
• Drenaje externo de las lesiones o resecciones
• Conservación de la mayor parte de tejido
  pancreático

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Lesiones Retroperitoneales
Grandes vasos

• Mortalidad entre 15 y 80
• Control de hemorragia activa
• Dependiendo de localización pronóstico diferente

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Lesiones Retroperitoneales
Hematoma retroperitoneal

• Tratamiento conservador
• Solamente tratamiento quirúrgico en caso de
  inestabilidad hemodinámica persistente.
• En este caso mortalidad elevada.

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Lesiones del sistema urinario

• Urología
• En general la presencia de hematuria no es de por
  si diagnóstica de lesión importante del sistema
  urinario pero su ausencia no significa
  necesariamente que no exista lesión
  significativa.

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Lesiones de pared abdominal
Hematoma de los rectos

• Coleccionados en el interior de las vainas
  fibrosas de los m. rectos anteriores.
• Traumatismo directo o indirecto cuya intensidad
  es manifiesta.
• Relación causa-efecto facilita el diagnóstico de
  sospecha
• Tratamiento conservador reposo, hielo local,
  analgésicos y antibióticos.
• Solamente tratamiento quirúrgico en caso de
  inestabilidad hemodinámica persistente.