Diapositiva 1

1
J. Souto Ruzo
2
CANCER COLORRECTAL
EL CANCER COLORRECTAL ES LA 2ª CAUSA DE MUERTE
POR CÁNCER EN EL MUNDO OCCIDENTAL (15 DE LOS
TUMORES MALIGNOS)
15 CASOS/100.000 HABITANTES/AÑO
3
CÁNCER COLORRECTAL ESTRATEGIAS
DIAGNÓSTICO PRECOZ.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN CLASIFICACIÓN DE
DUKES CLASIFICACIÓN TNM
TRATAMIENTO ADECUADO intentando reducir el
número de amputaciones y de recidivas
post- operatorias (tratamiento combinado mediante
quimio/rt y cirugía en T3-T4, N1). Incrementando
el número de resecciones locales (T1) y en casos
seleccionados (T2)
Habr-Gama A, de Souza PM, Ribeiro U Jr, Nadalin
W, Gansl R, Sousa AH Jr, Campos FG,
Gama-Rodríguez J. Low rectal cancer impact of
radiation and chemotherapy on surgical treatment.
Dis colon rectum 1998 42(9)1087-96J anjan NA,
Khoo VS, Abbruzzese J, Pazdur R, Cleary KR, Allen
PK, Lynch PM, Glober G, Wolf R, Rich TA, Skibber
J. Tumor downstaging and sphincter preservation
with preoperative chemoradiation in locally
advanced rectal cancer the M.D. Anderson Cancer
Center experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1999 44(5)1027-38.
4
(No Transcript)
5
PRECISIÓN DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS
Maldjian C, Smith R, Kilger A, Schnall M,
Ginsberg G, Kochman M. Endorectal surface coil Mr
imaging as a staging technique for rectal
carcinoma a comparison study to rectal
endosonography. Abdom Imaging 2000 25(1)75-80.
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
1.- DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN EN LOS PROCESOS
NEOPLÁSICOS RECTO.
La precisión de la ecoendoscopia en estadiaje
tumoral (T) es muy alta entre el 70 y 90. El
cáncer de recto se comporta ecograficamente como
una lesión generalmente hipoecogénica que
infiltra la pared esofágica y estructuras
adyacentes. ESTADIO T1 cuando la afectación
se circunscribe a las 3 primeras capas
dejando libre la 4ª capa (muscular propia).
ESTADIO T2 cuando el tumor infiltra la capa
muscular (4ª capa) pero deja libre la 5ª capa
hiperecogénica (adventicia). ESTADIO T3 cuando
el tumor sobrepasa la muscular propia y alcanza
la adventicia. ESTADIO T4 conlleva la
invasión de órganos vecinos NO no se
evidencian adenopatías N1 existencia de
adenopatías (1-3) N2 esistencia de 4 o más
adenopatías M0 No hay metástasis a
distancia M1 metástasis a distancia
9
(No Transcript)
10
1.- DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN EN LOS PROCESOS
NEOPLÁSICOS RECTO
Los problemas asociados a la estadificación de
los tumores rectales están en relación con la
sobreestadificación (no distinguimos la
inflamación peritumoral del propio tumor) que es
lo más frecuente y puede llegar hasta el 20 de
los casos. mientras que en el caso contrario
infraestadificación (imposibilidad para detectar
invasión microscópica de otras capas u órganos)
el porcentaje es menor, generalmente alrededor
del 10. Estenosis (14)
MINISONDAS
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
patrón eco borde forma tamaño
ADENOPATIAS
3.- Catalano MF, Sivak MVJ, Rice T, Gragg LA, Van
Dam J. Endosonografic features predictive of
lymph node metastasis. Gastrointest Endosc 1994
40442-6
17
1.- DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN EN LOS PROCESOS
NEOPLÁSICOS COLON
La utilidad de la ECOE en el cáncer de colon es
mucho menor que en el de recto, ya que se acepta
que en ausencia de metástasis, la cirugía es el
tratamiento de elección. Sin embargo hay varias
situaciones en donde podría tener su utilidad
Previa a la cirugía laparoscópica. Cuando se
sospeche malignidad y las biopsias sean
negativas En pacientes muy seleccionados (malos
candidatos a cirugía) en los que sea posible
realizar una resección curativa mediante técnicas
endoscópicas (T1). La precisión de la
ecoendoscopia en el estadio T es alta pudiendo
llegar hasta el 96 mientras que en el estadio
N, al igual que sucede en otras zonas, existen
dificultades para diferenciar entre adenopatías
malignas y benignas por lo que la precisión baja
al 60.
Tio TL., Coene PP, Van Delden OM, Tytgat, GN.
Colorectal carcinoma preoperative TNM
classification with endosonography. Radiology
1991 179165-170.
18
(No Transcript)
19
1.- DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN EN LOS PROCESOS
NEOPLÁSICOS RECTO
ESTADIFICACIÓN DESPUÉS DE TERAPIA
NEOADYUVANTE Glaser obtiene muy buenos
resultados utilizando la ecoendoscopia en la
re-evaluación de dichos pacientes (pero este
resultado probablemente está en relación con que
la mayoría de los pacientes no tuvieron respuesta
a dicho tratamiento). Napoleón menciona la
dificultad para diferenciar trastornos
necróticos, inflamatorios y fibróticos asociados
a la terapia neoadyuvante del proceso tumoral,
que conlleva una baja precisión de la
ecoendoscopia para este tipo de pacientes. En
general se acepta que la ecoendoscopia tiene una
baja precisión (menor del 50), en la
estadificación de los pacientes sometidos a
terapia multimodal. Nuevos estudios nos hablan
de la posibilidad de calcular la reducción del
área tumoral como factor de buen pronóstico y
asociado a una respuesta al tratamiento.
20
Bozzetti obtiene una tasa de remisión completa
del 8,5 y una disminución del estadio en el 25
de los pacientes que somete a tratamiento
radio/quimioterápico.
Bozzeti F, Baratti D, Andreola S, Zucali R,
Schiavo M, Spinelli P, Gronchi A, Bertario L,
Mariani L, Gennari L. Preoperative radiation
therapy for patients with T2-T3 carcinoma of the
middle-to-lower rectum. Cáncer 1999
86(3)398-404.
21
1.- DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN EN LOS PROCESOS
NEOPLÁSICOS ADENOMAS VELLOSOS
Las lesiones largas, de 2 cm o más, las
biopsias endoscópicas pueden ser negativas para
malignidad aunque exista degeneración en áreas
profundas de la lesión. En estos casos la
ecoendoscopia es de gran ayuda demostrando un
crecimiento infiltrativo. Dentro del estadio T1
diferenciar si es de afectación mucosa o de
afectación submucosa es muy importante, ya que,
si solamente es la mucosa la capa afectada, el
porcentaje de curación tras la resección local
está próximo al 100, pues en este caso, la
probabilidad de existir adenopatías metastásicas
es muy baja. Con el objeto de aumentar la
precisión del grado de infiltración tumoral, de
la cual depende la terapéutica elegida, Saitoh
utiliza sondas ecográficas transendoscópicas de
alta frecuencia (20 MHz), obteniendo una pared
rectal de 9 capas (1, 2 y 3 corresponden a la
mucosa, 4 a la muscularis mucosae, 5 a la
submucosa, 6, 7 y 8 a la muscular propia y la 9 a
la serosa). Watanabe inyectando solución salina
en la submucosa, obtiene 7 capas en la pared
rectal (1 corresponde a la mucosa, 2 a la
muscularis mucosae, 3, 4 y 5 a la submucosa, 6 a
la muscular propia y 7 a la serosa). Ambos
autores obtienen una precisión superior al 85.
22
MUCOSECTOMÍA ENDOSCÓPICA
Para una correcta distinción de los T1m de los
T1sb se deben emplear minisondas de alta
frecuencia (gt20 MHz) ya que, con frecuencias
menores, existen dificultades para visualizar
correctamente la muscular de la mucosa y así
poder clasificar correctamente los pacientes.
Utilizando altas frecuencias, se puede conseguir
un estadiaje correcto en el 90 de los casos. La
lesión ideal para el tratamiento endoscópico es
aquella de localización mucosa y de un tamaño no
superior a los 20mm. El proceso de resección
endoscópica no difiere del explicado para los
tumores submucosos, si bien, para intentar
delimitar mejor la lesión se pueden utilizar
colorantes vitales (lugol/azul de metileno).
Además, se debe confirmar histológicamente la
resección completa del tumor y en caso de
extirpación incompleta se debe proceder a una
nueva mucosectomía. También se debe realizar un
control endoscópico con toma de biopsias de la
escara y de zonas adyacentes para descartar
restos tumorales.
23
MUCOSECTOMÍA ENDOSCÓPICA
Para poder llevar a cabo este procedimiento es
importante conocer el riesgo de adenopatías
metastásicas que existen en función de la capa
que esté invadida. En esófago se acepta un
riesgo menor del 5 cuando la capa afecta es la
mucosa mientras que si invade la submucosa, la
cifra de adenopatías se eleva al 50. En cavidad
gástrica, en caso de afectación mucosa, el riesgo
de adenopatías es menor del 3 mientras que se
eleva hasta el 25 cuando se invade la
submucosa.. En colon-recto el riesgo de
adenopatías es del 1 cuando se afecta la mucosa
mientras que si llega a la submucosa el riesgo de
adenopatías se eleva hasta el 15. Esta técnica
en pacientes bien seleccionados permite
supervivencias libre de enfermedad a los 5 años
en el 90 de los pacientes similar a las
resecciones quirúrgicas.
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
RECURRENCIA DEL CÁNCER RECTAL
EN LOS 2 PRIMEROS AÑOS 10-40 EXTRALUMINAL MAL
PRONÓSTICO LA RADIOTERAPIA/QT MESORECTO
REDUCE SU INCIDENCIA (lt15) LA PUNCIÓN PERMITE
SU DIAGNÓSTICO PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ???
28
RECIDIVA TUMORAL
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Complicaciones de la resección endoscópica de
tumores submucosos
Pacientes Perforac. Hemorragia Hyun JH
(1997) 62 pac. 0 5 Wei SC
(1998) 12 pac. 0 10 Kojima T (1999) 54
pac. 0 9 Souto Ruzo (2003) 52 pac. 0 7
32
IMPACTO DE LA USE EN EL CÁNCER DE RECTO
LA USE CAMBIA LA ESTRATEGIA TERAÉUTICA EN UN
TERCIO DE LOS PACIENTES
DERIVANDO PACIENTES A RT/QT INCREMENTANDO EL
NUMERO DE RESECCIONES LOCALES
Harewwood GC, Wiersema MJ, et al. A prospective,
blinded asseeement of the impact of preoperative
staging on the menegement of rectal cancer.
Gastroenterology 2002 123(1)24-32
33
IMPACTO DE LA USE EN EL MANEJO DEL CÁNCER RECTAL
34
(No Transcript)