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Unidad Temática III. La marcha.
AUTOR José M. Gómez Cruz Profesor Instructor de
Terapia Física y Rehabilitación
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• Objetivos
• Interpretar la importancia histórico-evolutiva-soc
  ial de la función de marcha en la especie humana
  desde el punto de vista dialéctico-materialista.
• Explicar los grupos musculares que intervienen
  en la marcha normal, con la finalidad de
  establecer un adecuado programa de entrenamiento.
• Identificar las marchas patológicas,
  diferenciándolas de las marchas fisiológicas o
  debidas a condiciones geosociales del individuo.

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En la historia de la evolución de las especies,
uno de los fenómenos que más trascendencia ha
tenido, es precisamente el tema que tratamos,
pues gracias a esta disponibilidad, el ser humano
ha logrado éxitos insospechados. La marcha no se
produjo de un día para otro, fue un proceso muy
largo para llegar a la perfección, y ser como
somos en la actualidad. La transformación de las
patas delanteras del mono se logró precisamente
por la acción de las nuevas tareas que comienza a
realizar el hombre al liberarse de la necesidad
de trasladarse utilizando sus cuatros miembros.
Esta evolución fue lenta y progresiva. El mono,
logra ponerse de pie, pero no puede mantenerse
todo el tiempo ya que las condiciones de su
cuerpo se lo impiden, pero el hombre, por un
proceso de adaptación ante la existencia de
reflejos, que en su conjunto le facilitan esta
acción fue desarrollándose a través del
transcurso del tiempo.
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Es muy importante comprender que uno de los
reflejos que más influyen es el de estiramiento,
que muchos animales lo poseen, pero no se
desarrolla lo suficiente como para permitirles la
bipedestación. Esta acción de los órganos
propioceptivos se conoce con el nombre de
retroalimentación y no sólo es importante para la
postura y la marcha, sino también, para todas las
actividades que realizamos en el transcurso de la
vida y es muy utilizada para la aplicación de
corrientes eléctricas en el tratamiento
rehabilitador de diferentes patologías.
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Todo este quehacer, tuvo un período largo para su
evolución, puesto que además de estos reflejos y
actuar del cerebelo, se necesitaba la disposición
de otro sistema, el conocido con el nombre de
Sistema Osteomioarticular. Este sistema
evolucionó sufriendo transformaciones que
estuviesen en concordancia con la modificación de
los ligamentos, los músculos y hasta los propios
huesos se fueron modificando y sus estructuras
comenzaron a ser ligeramente diferentes, de este
modo se ampliaron los arcos articulares, se
readaptaron las cápsulas y se fortalecieron los
ligamentos que se convirtieron a partir de
entonces, en los responsables del mantenimiento
de la postura influenciados por la acción de los
músculos.
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Lo más complejo de todo este proceso está dado
por el desarrollo y madurez del cerebro, que para
dar respuesta a las nuevas condiciones de vida,
tuvo que realizar una gran evolución, que dio
paso también al desarrollo del conocimiento,
debido a las relaciones sociales que progresaron
por el nuevo cambio de vida. Estas relaciones
sociales actúan directamente sobre el desarrollo
del hombre y ese desarrollo hace que las
capacidades intelectuales sufran una
transformación. De esta situación nueva comienza
el estudio por parte del hombre de aquellos
elementos y factores que contribuyen a su propia
vida y a través de los años, este hombre comienza
a preocuparse por sus acciones y por dar
explicación a las mismas. De estas
investigaciones surgen criterios muy precisos que
identifican procesos que han logrado
explicaciones certeras y sensatas, aceptadas en
todo el universo como exponente de las
potencialidades que el ser humano posee.
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Uno de los descubrimientos más importantes es la
psicomotricidad, pues debido a estos estudios se
ha podido conocer que lo más trascendental en la
vida del hombre es precisamente el
movimiento. El desarrollo de habilidades sólo se
adquiere si el hombre es capaz de realizar
movimientos y para ello necesita determinados
estímulos externos que soliciten la acción del
hombre. Los estudios de Jean Piajet demostraron
cómo se producía el desarrollo evolutivo del niño
en los primeros años de vida, explican el proceso
paso a paso y son los que introducen los
elementos necesarios para comprender la
maduración del organismo hasta alcanzar la
bipedestación.
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Todo niño tiene las condiciones creadas para la
bipedestación, aproximadamente a los 9-12 meses
de vida, siempre que su desarrollo motor sea
normal, y podrá caminar, entre los 12-15 meses,
pues es en ese momento cuando comienza la etapa
de coordinación para producir la marcha normal,
la que sufre diferentes transformaciones.
Existen autores que plantean que la misma
alcanza su perfeccionamiento a los 7 años de
vida. En consecuencia se puede afirmar, que la
marcha necesita de un desarrollo motor
determinado, pero también es preciso que el
desarrollo psíquico haya evolucionado paralelo al
primero.
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Si estudiamos la marcha a partir de la
biomecánica, podemos asegurar que es uno de los
eventos más complicados de la vida del hombre,
puesto que se ponen en función muchos grupos
musculares, varias articulaciones y sobre todo
una actividad muy compleja del Sistema Nervioso
Central. La coordinación no alcanza su madurez,
hasta los 15 años de vida, pero la misma se
manifiesta en las distintas etapas de forma tal
que es la reguladora y controladora de dicha
actividad. En el caso de la bipedestación,
sucede exactamente igual, la acción de los
estímulos hacen que el niño intente pararse en
sus dos pies, pero el control y la regulación
para lograr larga estadía, depende directamente
del proceso evolutivo del Sistema Nervioso
Central.
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La bipedestación es muy importante para la
marcha, pero el ejecutar el primer paso es aún
más importante, porque es en ese momento cuando
el niño manifiesta su verdadera disposición para
la marcha, la cual no será la definitiva, puesto
que la misma responde a la facilidad de mantener
un equilibrio estable, y si nos detenemos a
observar un niño al dar sus primeros pasos,
veremos que camina con las piernas ligeramente
abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia
fuera, con rotación de caderas y muy inclinado
hacia atrás.
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El equilibrio general del cuerpo es muy
importante para la marcha, es preciso poner
atención en esto porque, si se marcha
permanentemente con una actitud incorrecta, este
niño en el futuro ha de sufrir desviaciones en la
columna vertebral, recordemos que cada segmento
corporal adopta un equilibrio individual y que
este equilibrio individual influye en el
equilibrio general, pero si un segmento corporal
adopta una posición incorrecta y la misma
perdura, entonces se desarrolla un reflejo
inadecuado que puede perpetuarse.
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Son muchos y muy notables los investigadores que
se han dedicado al estudio de los movimientos
necesarios para la ejecución de una marcha
correcta y en algo coinciden todos, la marcha no
se puede concebir como movimientos aislados, sino
que ella se estructura desde el punto de vista
neurológico y mecánico como un patrón único que
se repite constantemente en los seres humanos y
todos tratan de realizarla con un mismo accionar
que se repite en su aprendizaje.
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Los investigadores, en épocas pasadas, hablaban
únicamente de la importancia de la tripleflexión,
pero debido a las posibilidades de ver a las
personas en su conjunto, como un todo y no por
partes, llegaron a la conclusión que son
múltiples los factores mecánicos que participan
en esta actividad y que no sólo se pueden
restringir los criterios a la actividad
osteomioarticular, sino que también hay que
conocer con profundidad la participación del
Sistema Nervioso Central y sobre todo, las
funciones del cerebelo.
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Fases del patrón normal de la marcha.
Hay dos fases básicas en el ciclo completo de un
paso
Balanceo
Apoyo completo
Porción del paso que no sostiene peso
Período de sostén del peso
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En la investigación sobre la marcha, se han
creado una serie de subdivisiones para el estudio
detallado de ambas fases
Choque del talón
Fase I
Grupos musculares que intervienen

• Extensores de la rodilla.
• Extensores dorsales.
• Flexores de la cadera.
• Flexores y extensores de la rodilla.
• Dorsiflexores del tobillo.
• Rotadores internos de la cadera.
• Evertores del pie.
• Aducctores de la cadera.

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Apoyo medio
Fase II
Grupos musculares que intervienen

• Abductores derechos de la cadera.
• Aductores y rotadores internos de la cadera.
• Extensores de la rodilla y evertores e
  inversores del pie.
• Extensores de la cadera, flexores de la rodilla.
• Flexores plantares del tobillo.

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Fase III
Empuje
Grupos musculares que intervienen
Flexores plantares del tobillo. Extensores de
cadera y rodilla. Abductores y extensores de la
cadera.
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Fase IV
Balanceo medio
Grupos musculares que intervienen

• Flexores de cadera y rodilla.
• Dorsiflexores del tobillo.
• Rotadores internos de la cadera.
• Evertores del pie.
• Extensores dorsales y flexores de la cadera.

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Elementos del patrón normal de la marcha
Movimientos finos
Movimientos groseros
Alineamiento
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Alineamiento
Cabeza erguida
Hombros nivelados
Tronco vertical
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• Los brazos se balancean recíprocamente y
• con igual amplitud a la velocidad normal de
• marcha.
• Los pasos tienen la misma longitud e igual
• tiempo de duración.
• El cuerpo sufre oscilaciones verticales
• definidas y que tienen igual tiempo.

Movimientos groseros
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Movimientos finos
A nivel de la pelvis

• Rotación transversa Es una rotación interna que
  se produce del final del empuje al apoyo medio y
  rotación externa del apoyo medio al empuje.
• Rotación anteroposterior La inclinación anterior
  de la pelvis se mantiene durante todo el ciclo.
  El grado máximo de rotación anterior se observa
  antes del choque del talón y el mínimo antes del
  apoyo medio (amplitud de 3-5 grados).
• Balanceo lateral Es máximo del lado de la pierna
  que avanza a la mitad del paso.
• Desplazamiento lateral Es máximo en el apoyo
  medio en la pierna que sostiene el cuerpo.

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Movimientos finos
A nivel de la pierna

• La pierna gira ligeramente hacia adentro junto
  con la cadera y la rodilla durante el balanceo y
  el choque del talón para terminar antes del apoyo
  medio, seguido de rotación externa que se
  continúa hasta el empuje.

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Movimientos finos
A nivel de la rodilla

• Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos
  movimientos
• alternos Flexión y extensión.
• Extensión de la rodilla en el choque del talón.
• Ligera flexión después del choque del talón (que
  continúa
• hasta el apoyo medio).
• Extensión después del apoyo medio.
• Flexión durante el empuje y el balanceo.

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Movimientos finos
A nivel de tobillos

• Giran hacia delante en un arco cuyo radio está
  formado por el talón en el choque del mismo y
  cuyo centro está en la parte delantera del pie en
  el empuje.
• Hay dorsiflexión máxima al final de la fase del
  apoyo y flexión plantar máxima al final del
  empuje.

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Componentes principales de la marcha
Locomoción
Equilibrio
Es la capacidad de adoptar la posición vertical y
de mantener la estabilidad
Es la capacidad para iniciar y mantener un paso
rítmico
Estos componentes de la marcha son diferentes
pero están interrelacionados
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• Marcha Patológica.
• Existen varias causas que dan origen a la marcha
  patológica
• Las estructuras donde se destacan segmentos
  corporales
• asimétricos por diferentes longitudes de los
  huesos.
• Los trastornos patológicos de articulaciones y
  del tejido
• blando.
• Contracturas musculares y trastornos
  neuromusculares,
• que pueden ser originados por deficiencias
  en el Sistema
• Nervioso Central o Periférico.

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• Tipos de Marchas Patológicas. Algunos ejemplos.
  Características.
• Marcha Espástica
• Lesiones medulares.
• Hemipléjicos capsulares.
• Caractrísticas
• El miembro afectado parece ser más largo, hay
  apoyo e inclinación sobre el miembro indemne.
  Dificultad para ejecutar la triple flexión. Hay
  lateralización, siendo un mecanismo de defensa la
  marcha de guadaña, apoyando el borde externo y la
  punta del pie, desplazando el centro de gravedad
  hacia el lado sano.

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Marcha Parética

• Lesión del nervio periférico ciático.
• Lesión de la motoneurona del asta anterior de la
  médula
• espinal.
• Poliomielitis.
• Guillain-Barré.

Caraterísticas

• Se arrastra el pie, mira al suelo, eleva de forma
  exagerada la rodilla para evitar que la punta del
  pie toque el piso, dejándolo caer de golpe.

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Marcha Atáxica o Tabética

• Síndrome cerebeloso.
• Tabes dorsal.

Características

Se caracteriza porque es inestable, con base de
sustentación amplia, realiza movimientos
laterales y efectúa marcha en zigzag, de modo que
en cada paso, la extremidad inferior es levantada
con más fuerza que la necesaria y luego el pie
cae bruscamente golpeando el suelo con toda la
planta. Existe trastorno de la sensibilidad, el
paciente mira constantemente al piso, los ojos
son las muletas.
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Marcha Cerebelosa

• Síndrome cerebeloso.

• Características
• Ambula aumentando la base de sustentación,
  piernas y brazos en abducción y desvía
  lateralmente su cuerpo hacia el lado donde se
  encuentra la lesión (lateropulsión que eleva la
  rodilla y da pasos en forma asimétrica). Es un
  deambular vacilante, con una base de sustentación
  amplia, como lo que se puede apreciar en una
  persona ebria.

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• Marcha Parapléjica

Lesiones medulares.
Características Cuando la lesión se encuentra
en D2 y hasta L1, marcha pendular trípode. Si la
lesión se encuentra entre las vértebras L1 y L5
marcha paso a paso, pero no es normal desde el
punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha
a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.
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Marcha equina o "steppage".
Polineuritis. Algunas lesiones medulares.
Características Debido a una imposibilidad de
efectuar la flexión dorsal del pie por parálisis
de los músculos peroneos, la persona debe
levantar más la pierna de modo de no arrastrar el
pie y luego éste se apoya primero en la punta y
luego en la planta. Recuerda el trote elegante de
algunos caballos (steppage).
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Marcha del hemipléjico
Hemiplejias.
Características
Se caracteriza porque el enfermo avanza la
extremidad inferior del lado pléjico haciendo un
semicírculo arrastrando el borde externo y la
punta del pie su brazo se encuentra en contacto
con el costado y el antebrazo y la mano, por
delante del tronco, están en semiflexión y
pronación.
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Marcha parkinsoniana
Enfermedad de Parkinson.
Características
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y
se caracteriza por pasos cortos, una postura del
cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de
perder la estabilidad, y ausencia de braceo.
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• Factores que influyen en la marcha patológica
• Enfermedades del Sistema Nervioso Central.
• Enfermedades metabólicas.
• Traumatismos craneales.
• Ausencia parcial o total de miembros.
• Asimetría esquelética (acortamiento o
  discrepancia).
• Afecciones del SOMA.

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• Marcha Funcional.
• Es un patrón de marcha en el que el paciente
  puede desplazarse con
• La mayor economía de esfuerzo.
• Conservando rasgos estéticos.
• Acorde con su patología, secuelas y
  características.

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• Exploración y examen de la marcha. Técnica.
  Variante I.
• Paciente con el miembro inferior desprovisto de
  ropa.
• Se puede practicar este examen, con calzado o
• descalzado.
• Se debe observar al paciente de frente, de lado y
  de
• espalda.
• Orientarlo que realice una marcha de no menos de
  cinco
• pasos.

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Aspectos fundamentales a observar

• Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no
  por
• pérdida de equilibrio.
• Aparición repentina de espasticidad.
• Determinar si existe simetría en los movimientos.
• Observar la amplitud y el ritmo de los
  desplazamientos
• verticales y laterales del cuerpo.
• Se medirá la longitud de los pasos.
• Anchura de la base de sustentación.
• Se observarán los movimientos de tobillo y
  rodillas. En
• esta última durante el apoyo se observa la
  flexión y en el
• impulso la extensión para preparar el paso
  siguiente.
• Se observarán los movimientos de cadera, pelvis,
• cabeza, cintura escapular y de miembros
  superiores.

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Tabla 1
Examen de la postura y de la marcha. Variante II.
Postura Postura de la cabeza, de las extremidades
y del tronco Bipedestación con base espontánea
Bipedestación con los pies juntos
Marcha Inicio Longitud del paso Separación
pie-suelo Balanceo de miembros superiores
Marcha en "tandem"
Maniobras especiales Maniobra de Romberg
Maniobra del empujón Levantarse de una silla
Examen articular, motor y sensitivo
(decúbito) Movilización articular pasiva Masa
muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco
(darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra
talón-rodilla
 
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• Ambulación.
• Antes de comenzar esta fase de la rehabilitación,
  es preciso entrenar al paciente en los siguientes
  aspectos
• Fortalecer tronco y miembros superiores, estos
  últimos con el fin de sustituir la función de
  sostén de las piernas o de servir para un apoyo
  adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o
  burros para la marcha.
• Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor
  estabilidad posible cuando se produzca el
  entrenamiento de la ambulación, con el fin de
  proteger al paciente evitando las caídas.

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• Los objetivos de la ambulación son
• Corregir la postura.
• Mantener el equilibrio.
• Fortalecer el tronco.
• Devolver al paciente poco a poco la posición de
• bipedestación. Entrenamiento de la marcha de
  acuerdo a
• su patología.

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Elementos que contribuyen al entrenamiento de la
marcha.

• Elementos de apoyo externo.
• Paralelas.
• Muletas.
• Bastones.
• Burros.
• En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar
  uno de estos elementos de apoyo externo, como
  medio de garantizar su marcha después de sufrir
  las causas que originan trastornos en la
  locomoción.

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• Fases del entrenamiento en la Rehabilitación de
  la Marcha.
• Primera fase.
• Mesa inclinada.
• Bipedestación progresiva en paralelas.
• Corrección de postura en paralelas y espejo.
• Equilibrio.
• Patrones de iniciación del paso.

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• Segunda fase.
• Patrones dinámicos entre paralelas.
• Patrones de coordinación entre paralelas.
• Corrección de alteración en la fase de marcha.
• Adiestramiento de apoyo auxiliar o externo.
• Corrección postural durante la ambulación.
• Reforzar con antelación la postura, el equilibrio
  y la
• estabilidad.

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• Tercera fase.
• Patrones dinámicos fuera de paralelas.
• Patrones dinámicos en terrenos lisos e
  irregulares.
• Patrones con cambio de ritmo y dirección.
• Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar y
  miembro
• de apoyo.

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• Cuarta fase.
• Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de
  terreno.
• Ascender y descender escaleras y planos
  inclinados.
• Adiestramiento en caídas e incorporaciones.
• Postura, equilibrio y estabilidad.

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Marcha del paciente con polineuritis periférica
(marcha equina o "steppage"). Se muestra el
momento que el paciente apoya el pie primero la
punta y luego el talón.
Marcha del paciente con polineuritis periférica
(marcha equina o "steppage"). Se muestra el
momento que el paciente levanta la pierna y queda
el pie caído al no responder los músculos
peroneos.
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Causas neurológicas de alteración de la marcha.
Escalas internacionales de Sudarsky y de Fuh en
(). Actualizada 2004.
Diagnóstico Sudarsky Fuh
Mielopatía 16 24
Parkinsonismo 10 12
Hidrocefalia 4  
Infartos cerebrales múltiples 16 28
Degeneración cerebelosa 8 8
Alteraciones sensoriales 18 4
Encefalopatía tóxica o metabólica 6 2
Otras 8 14
Desconocida 14 6