Preguntas

1
Preguntas

• Qué criterio adoptaría en relación a la
  internación de un lactante con un evento de
  aparente amenaza a la vida o ALTE ?
• Explica la presencia de RGE el ALTE?
• Cuándo investigaría la presencia de RGE?

2
Definición

• Cambio súbito e inesperado en un lactante
  percibido por los
• padres como riesgo de muerte inminente. Con
  recuperación
• espontánea o mediante maniobras de estimulación
  vigorosa o
• RCP.
• Al menos 2 alteraciones de las siguientes
• Pausa respiratoria , ahogo, atoramiento
• Cambio de color cianosis, palidez o rubicundez
• Alteraciones del tono hipo o hipertonía
• Conciencia

3
ALTE Y MBE

• Estudios con bajo nivel de evidencia
• Series de casos retrospectivas
• Investigaciones selectivas no vinculadas con
• resultados
• Poblaciones sesgadas asistidas en centros de
• derivación y con intereses específicos de
• especialidades.
• Ausencia de estudios basados en población

4
ALTE Y MBE

• PubMed
• Search ALTE MeSH Major Topic, all infant, only
  items with abstracts, English, Clinical Trial,
  Human
• Results 0
• Search ALTE All fields, all infant, with
  abstracts, English, Clinical Trial, Human
• Results 4
• Search ALTE All fields, all infant, with
  abstracts, English, Human
• Results 94

5
ALTE e Hipoxemia

• Samuels MP et al
• J Pediatr 1994, 125441-446
• Abnormal hipoxemia after ALTE events in infant
• born before term
• 92 pacientes, RCP o estimulación vigorosa
• 46 registros anormales de saturación (episodios
  de
• desaturación, sat lt 95 o ambos)
• Administración de O2 y reducción de incidencia

6

• Mitchell EA, Thompson JM
• Acta Paediatr 2001 90417-422
• Referencia de apnea por los padres (ALTE?)
• 393 casos (SIDS) vs 1502 controles
• Análisis multivariado con control de variables
  confundidoras
• OR 1.86 (1.12-3.09)
• Riesgo atribuible poblacional 8
• (8 de los casos de SIDS pueden atribuirse a este
  
• Factor) NNT 188
• ALTE 9.4/1000 recién nacidos vivos (0.5 a 10)

7
(No Transcript)
8

• Riesgo de muerte 1 al 2
• Episodio durante el sueño- ALTE mayor
• Recurrente
• Historia de SMSL
• Riesgo de recurrencia
• 13 , primeros dias postevento
• Estudios diagnósticos y observación de nuevos
  episodios
• Progresión de síntomas y signos, hipoxemia
  subclínica,

INTERNACION DURANTE 24 A 48 HORAS
9
1-ALTEpubmed Alte AND guidelines related
articles

• Davies F, Gupta R Apparent life threatening
  events in infants presenting to an emergency
  department. Emerg Med J 2002 Jan19(1)11-6
• gastro-oesophageal reflux (26), pertussis, (9)
  seizures (9). No diagnosis (23)
• Kahn A Respiratory Control Disorders in Infant
  and Children. R Beckerman.
• 3799 pacientes Diagnóstico causal (62)
• RGE (20) vasovagal (10) convulsiones (4)
• Infecciones respiratorias (9.2 )

10
(No Transcript)
11
ALTE y RGE

• PubMed, abstract, Inglés ,lactantes
• 15 publicaciones
• 2 revisiones
• 4 técnica de estudio
• 9 estudios de series de casos

12
ALTE RGE

• En niños con ALTE, existe una prevalencia de
  regurgitaciones recurrentes o vómitos del 60 al
  70.
• Se encuentran pHmetrías patológicas en el 40 al
  80 de los pacientes con ALTE
• RGE APNEA, despiertos, en posición supina y
  dentro de la hora de alimentarse
• Spitzer AR. J Pediatr 1984 104200-205

Rudolph CD et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2001,32, Suppl 21-32
13
ALTE Y RGE

• Newman L J et al. Patron de pHmetría en lactantes
  con ALTE comparado con niños con RGE patológico.
  J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989, 157-160
• Sacre L, Vandenplas Y. RGE y apnea.
• ALTE (62 n), controles (387), RGE patologico
  (60) y niños con apneas en el estudio
  polisomnografico (76) pHmetría patológica 42
  de los niños con ALTE . apneas en el estudio
  polisomnografico 75 pHmetría patológica
  grupo con RGE 45 tenían apneas centrales.
  Desaparición de las apneas en el 92 coexitente
  con la normalización de la pHmetría J Pediatr
  Gastroenterol Nutr 1989, 928-33
• See CC, Newman LC et al RGE e hipoxemia en
  lactantes con ALTE. 16 ALTE y 6 pacientes con
  RGEp. 15/16 con pHmetria patológica.
  Desaturaciones (lt90) 60 episodios en pacientes
  con ALTE. 44 de los episodios ocurrieron dentro
  de los 4 minutos de caida del pH esofagico. Am J
  Dis Child 1989, 143951-954

14
ALTE Y RGE

• Kahn A et al. 20 niños con ALTE durante el sueño
  y sin clinica de RGE patológico
• Phmetría y polisomnografia. Apneas centrales y
  obstructivas sin correlación con
• las caidas del pH. Biol Neonate 1990,57144-149
• Friesen CA, et al.50 niños con ALTE. pHmetría/
  investigación de esofagitis/
• desaturación postacidificación del esófago.
  Anormalidad en pHmetría 82- esofagitis 16-
• desaturación 22. ALTE en vigilia correlacionado
  con episodios de desaturación.
• Pediatrics 1994, 94541-544
• Kahn A et al.100 lactantes 50 ALTE y 50
  controles. PSG y Phmetría simultáneas
• 80 lactantes mostraron 186 episodios de acidez
  esofágica y 7029 apneas centrales
• y 61 obstructivas. No se encontró relación
  temporal entre apneas o desaturaciónes
• y acidez esofágica .Eur J Pediatr
  1992,151208-212

15
Cohen NA et al J of Pediatr 2000, 137321-326

• Cohen NA et al
• J of Pediatr 2000, 137321-326
• 67 lactantes ALTE (3 a 28 semanas de edad)
• 32 (47) sin reflujo, 14 (21) reflujo acido
  persistente,
• 21 grupo estudiado. pHmetría y polisomnografía
• 741 episodios de apnea (44 obstructivas, 38
  mixtas)
• 140 apnea-RGE (29) apnea s/ relación con RGE
  (81)
• Apnea precedente al reflujo (93.6)
• obstructivas (66.8) mixtas (33.2)

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Cohen NA et alJ of Pediatr 2000, 137321-326

• Cohen NA et al
• J of Pediatr 2000, 137321-326
• 134 episodios RGE
• 18 sin relación con apnea
• 4.8 precedieron a la apnea
• 77 consecutivos a una apnea

19
(No Transcript)
20

• Peter CS et al. Pediatrics 2002, 1098-11
• Apnea del prematuro y RGE
• Multiple intraluminal impedance, detección de RGE
  ácido o
• Alcalino
• 19 prematuros (24 a 34 sem) estudiados entre los
  13 y 93 d
• Apneas gt 4 sec, desaturación lt80, FC lt100/min
• 2039 apneas, 188 insaturaciones, 44 bradicardias
• En número de apneas dentro de los 20 sec de
  episodios de
• RGE fue similar al existente fuera de los
  episodios de RGE
• 3.5 de las apneas fueron asociadas con RG a
  faringe, la mayoría
• posteriores al RG

21
Medicación para el RGE efecto en las apneas del
prematuro

• Kimball A and Carlton D
• J Pediatr 2001,138 355-360
• Cohorte retrospectiva. NICU. 132 pacientes EG lt
  36 sem
• 164 cursos de tratamiento con cisapride o
  metoclopropamida
• episodios apneicos por dia 5 dias pre vs 5
  días post
• 3.6 3.2 vs 4 3.4 ( p 0.048)
• Análisis de confundidores criterio diagnóstico,
  ranitidina o
• metilxantinas, volumen y frecuencia de
  alimentación, CPAP
• Nasal, edad gestacional postgestacional

hipoxemia, bradicardia e intervencion de
enfermeria
22
Kimball A. GER medications in the treatment of
apnea in premature Infants. J Pediatr 2001,
138355-360
23
Kimball A and Carlton D
24
Tratamiento del RGE no complicado

• ESPGHAN .Vandenplas Y Nivel IV
• Recomendaciones a los padres, espesamiento,
  prokinéticos
• Cohen RC et al
• Cisapride in the control of symptoms in infants
  with GER a
• Randomized, double-blind, placebo-controlled
  trial
• J Pediatr 1999,134 287-292. Nivel I
• Cisapride no fue mejor que el placebo para
  aliviar
• los sintomas del RGE no complicado

25
ALTE Y RGE

• Apnea provocada por RGE
• Los episodios de ALTE se relacionan con RGE
  prolongado durante el sueño
• Los episodios de ALTE se relacionan con un RGE
  excesivo, en especial hasta faringe.
• Los episodios de apnea rara vez se relacionan con
  RGE.Cuando esto ocurre en general el RGE es
  posterior a al apnea. El RGE no se relaciona
  temporalmente con eventos cardiorrespiratorios en
  el prematuro. Nivel II
• El tratamiento del RGE no modifica la incidencia
  de apneas del prematuro . Nivel II
• El tratamiento con prokinéticos no modifica los
  síntomas del RGE. Nivel I

26
Cuándo efectuar estudios diagnósticos de RGE en
niños con ALTE?
HISTORIA Y/O CLINICA DE RGEP ?
32
SIGNOS CLINICOS O RX ASPIRACION?
RECURRENTE?
APNEAS OBSTRUCTIVAS O MIXTAS PROLONGADAS?
NO EXISTEN EVIDENCIAS CLARAS QUE JUSTIFIQUEN EL
ESTUDIO DE RGE EN NUESTRO PACIENTE
27
MBE o Llamado telefónico
MUCHAS GRACIAS
28

• Hoffman HJ et al.
• Risk factors for SIDS
• Cooperative Epidemiological Study
• Ann N Y Acad Sci 1988,53313-30
• 757 (SIDS) vs !514 (controles)
• Falta de asociación entre
• Apnea en nursery y SIDS
• Mayor referencia de ALTE entre los padres de
  niños con
• SIDS ( sesgo ?)

29
(No Transcript)
30
Evento de aparente amenaza a la vida

• Caso clínico

• Lactante de 2 meses de edad, previamente sano.
• Bruscamente durante el sueno presenta, quejido,
  palidez e hipotonia con aparente pausa
  respiratoria-RCP basico por los padres
• Ingresan a un centro asistencial a los 15
  minutos, encontrandose en buen estado
  general.Oximetria de pulso normal

31
Historia Clínica

• Qué sucedió?
• Dónde estaba el bebé?
• Cómo estaba? Qué hacía?
• Estaba despierto?
• Quienes lo observaban?
• Qué vieron?
• Cuánto duró?
• Respiraba?
• Qué hicieron?
• Cómo se recuperó?

• Antecedentes
• Perinatales
• Familiares
• SMSL
• Neurológicos
• Psiquiátricos
• Ambientales

32
Examen Clínico

• Dismorfias craneofaciales ( secuencia PRobin,
  Moebius)
• Signos de infección respiratoria alta
• Fiebre o hipotermia, signos de sepsis
• Vómito o sangre en nariz o boca
• Taqui o bradicardia, auscultación cardíaca
• Examen neurológico y madurativo detallados
• (tono muscular)
• Fondo de ojo

33
ALTE Y RGE

• See CC, Newman LC et al
• RGE e hipoxemia en lactantes con ALTE
• 16 ALTE y 6 pacientes con RGEp. 15/16 con
  pHmetria patológica
• Desaturaciones (lt90) 60 episodios en pacientes
  con ALTE. 44 de los
• episodios ocurrieron dentro de los 4 minutos de
  caida del pH esofagico
• Am J Dis Child 1989, 143951-954
• Kahn A et al.
• 20 niños con ALTE durante el sueño y sin clinica
  de RGE patológico
• Phmetría y polisomnografia. Apneas centrales y
  obstructivas sin correlación con
• las caidas del pH.
• Biol Neonate 1990,57144-149