Emergencias Psiquiatricas

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EMERGENCIAS PSIQUIATRICASPARA PERSONAL DE
ATENCION PRIMARIA

• SOCRATES CASTILLO,MD
• PSIQUIATRASUB ESECIALISTA EN ADICCIONES
• HOSPITAL CENTRAL FA
• Scastillo_at_unphu.edu.do

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Desarrollo de la presentación

• Definicion
• Historia
• Principios de evaluación de las emergencias
  psiquiatricas
• Diagnostico diferencial enfermedad medica vs.
  enfermedad psiquiatrica vs. enfermedad por abuso
  de substancias
• Principios de tratamiento
• El paciente suicida
• El paciente violento
• El paciente confuso
• Otras emergencias psiquiatricas
• Emergencias psiquiatricas especificas
• Epilogo

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Definicion

• Emergencia psiquiatrica se refiere al manejo de
  trastornos de temperamento, pensamiento y
  conducta en tiempos de crisis
• Al día de hoy, todo Psiquiatra o personal de
  atención primaria que labora en área de
  emergencia hospitalaria debe tener experiencia en
  las áreas siguientes
• Diagnostico diferencial en crisis conductuales
• Evaluación medica del paciente agudamente enfermo
  y emocionalmente perturbado
• Manejo de violencia dirigida a si mismo o a otros
• Farmacoterapia
• Manejo psico social orientado a las crisis
• Asuntos legales y éticos en la provisión de
  cuidado, cuando el paciente se resiste a recibir
  tratamiento

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Historia

• Emergencias psiquiatricas, como se practican hoy,
  tuvieron su origen en la guerra Ruso/Japonesa de
  1904_5.
• Erich Lindemann en 1941 postulaba que toda crisis
  limitada por el tiempo, era capaz de trastornar
  el equilibrio psicológico del paciente creía que
  una rápida intervención psicoterapéutica podía
  facilitar al regreso a la homeostasis terapéutica
  psicológica, y podría ayudar a los pacientes a
  hacer cambios individuales en su vida personal y
  así ayudar a restablecer su sentido psicológico
  de bienestar físico y mental.
• En los EUA, las emergencias psiquiátricas
  nacieron como tal en el año 1950 tan pronto los
  médicos comenzaron a detectar un incremento en
  casos de pacientes psiquiátricos en salas de
  emergencia de la mayoría de sala de emergencias
  de los principales hospitales.El primer paso
  consistió en crear las llamadas unidades de
  intervención en crisis ,las cuales incluyen una
  variedad de tecnicas psicoterapéuticas para
  tratar pacientes que se ven confrontados con
  situaciones estresantes,
• Muchos clínicos consideran las emergencias
  psiquiatricas como una sub especialidad de la
  Psiquiatría. La asociación norteamericana de
  Psiquiatría de emergencia fue fundada en losaños
  80s.

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Principios de evaluación

• La evaluación inicial deberá fundamentarse en un
  trabajo clínico estructurado del paciente y su
  condición .El Psiquiatra de emergencia deberá
  evaluar el problema y tener un claro concepto de
  la causa de la presente crisis.
• Personas con historial genético de depresión,
  suicidio o alcoholismo tienen un alto riesgo a
  experimentar emergencias psiquiatricas.
• La decisión mas importante en la evaluación de un
  paciente psicótico, en sala de urgencias,
  consiste en diferenciar si estamos ante una
  enfermedad medica o síntomas psiquiátricos
  inducidos pos substancias o enfermedades
  psiquiátricas tales como Esquizofrenia,
  Enfermedad Bipolar, Depresión o Trastornos de
  Ansiedad.
• Esos trastornos pudieran no tener un origen
  psiquiátrico enfermedad del SNC, metabólicas,
  infecciones, trastornos endocrinos, enfermedad
  cardiopulmonar , inducido por abuso de
  substancias o tener origen puramente psiquiátrico
  como Esquizofrenia o trastorno bipolar, entre
  otros.
• La VIOLENCIA pudiera ser a causa de la emergencia
  psiquiatrica o reflejo sintomático de un paciente
  que requiera cuidado de emergencia debido a un
  trastorno psicológico o de origen biológico.
  Pudiera incluir el suicidio , robo con violencia,
  violación sexual u homicidio.
• Estudios científicos han demostrado que la
  enfermedad medica exacerba la enfermedad
  psiquiatrica en un 19 en pacientes que van a
  emergencias psiquiatricas.

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Diagnostico diferencial de conducta violenta

• Si el paciente presenta los siguientes síntomas,
  deberemos considerar distinguir entre enfermedad
  medica y aquella de abuso de substancias
• Desorientación
• Confusión mental
• Signos vitales anormales
• Edad sobre los 40 años sin historia psiquiatrica
  previa
• Alucinaciones visuales
• Ilusiones

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Diagnostico diferencial de conducta violenta

• Trastorno Psiquiátrico
• Condición Medica
• Inducida por uso/abuso de substancias

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Dx Diferencial Psiquiátrico

• Trastorno bipolar
• Trastorno Antisocial de personalidad
• Esquizofrenia Catatónica
• Descompensación de Obsesivo/ Compuls.
• Trastorno de control de impulsos
• Trastorno paranoide de personalidad
• Trastorno delusional
• Trastorno Bipolar
• Violencia incontrolable debida a estrés
  interpersonal

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Dx diferencialcondiciones medicas

• Hipoxia
• Imbalance electrolítico
• Enfermedad hepática
• Renal
• Deficiencia vitamínica
• Infecciones
• Hipoglicemia
• Infección cerebral
• Neoplasias cerebrales
• Epilepsia de lóbulo temporal

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Dx Diferencial inducido por substancias

• Intoxicación alcohólica
• Abstinencia alcohólica
• Intoxicación a anfetaminas
• Intoxicación a cocaína
• Delirium tremens
• Abstinencia a hipnóticos/sedativos
• Intoxicación a PCP
• Inhalantes

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Principios de tratamiento

• Manejo psicoterapéutico
• Manejo farmacológico
• Manejo de intervención en crisis

12
Es muy largo permítanme continuar en ingles ,
pero traducido

• A lo mejor viene un Maco?

13
Asi mes siento por no haber tenido tiempo de
traducir la presentación.

• Ojod de marihuana

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HOSPITAL CENTRAL DE LAS
FUERZAS ARMADAS SERVICIO DE
PSIQUIATRIA PROGRAMA MODULOS DE ENTRENAMIENTO
EN PSIQUIATRIA BASICA A PERSONAL DE ATENCION
PRIMARIA
SOCRATES A. CASTILLO, MD PSIQUIATRA /
ADICCIONOLOGO/ INTERNISTA
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Presenta

• Dr. Sócrates A. Castillo Feliz, MD
• US ARMY Medical Command Major
• Medico Internista/ Psiquiatra Sub especialista en
  adicciones.
• Weill Cornell Medical College Of New York
• The Albert Einstein College Of Medicine, NY
• Creador/ Profesor Adjunto/ Coordinador Académico
  Diplomado Adiciones UNPHU
• scastillo_at_unphu.edu.do www.SODOCA.blogspot.com/

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Objetivos Generales

• Crear las bases para que médicos de atención
  primaria y Psicólogos Clínicos, primordialmente,
  adquieran los conocimientos básicos necesarios
  para poder brindar atención de calidad a
  pacientes psiquiátricos que ingresan a la sala de
  emergencia del Hospital Central FA.
• Asegurar atención de calidad por parte del
  personal de atención primaria que recibe
  pacientes potencialmente psiquiatricos en
  emergencia y consulta del hospital central FA.
• Facilitar la labor de los Psiquiatras de planta
  del Hospital Central FA mediante el abordaje
  clínico a pacientes que presenten síntomas
  sugestivos de patología psiquiatrica, una vez
  ingresen al salón de emergencia o a sala de
  consulta del hospital.

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Desarrollo.

• Modulo II
• Urgencias psiquiatricas manejo del paciente
  violento/ el paciente suicida/ el paciente
  adicto/ el paciente adicto/ estados confusiónales
  delirio vs demencia
• Farmacoterapia de emergencias psiquiatricas

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Perdonen el idioma procederé a traducir

• Por favor conecten sus cerebros..

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Psychiatric Emergencies

• An Approach To Primary Care

20
Welcome to my Presentation

• A Present from Officer Training Camp At Fort Sam
  Houston, Texas, USA

21
Credentialing

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Psychiatric Emergencies Outline Of The
Presentation

• Definition
• History
• Principles Of Evaluation of Psychiatric
  Emergencies
• Differential Diagnosis Medical Vs Psychiatric Vs
  Substance Abuse Illness
• Principles Of Treatment
• The Suicidal Patient
• The Violent Patient
• The Confused Patient
• Other Psychiatric Emergencies
• Specific Psychiatric Emergencies
• Epilogue

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Psychiatric Emergencies

• 40 to 50 of all emergency department patients
  have a psychiatric illness
• Psychiatric emergencies account for 10 to 20 of
  emergency department visits
• Most common diagnoses substance abuse,
  schizophrenia, mood disorders

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Management and Assessment

• Establish rapid contact
• Establish rapport
• Physical status determination
• chief complaint
• vital signs
• complete medical history
• appropriate diagnostic tests
• restraints if needed

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Management and Assessment

• Psychiatric status determination
• psychiatric and social history
• talk with patients family
• mental status exam
• assess patients support system
• Disposition
• formulate a provisional diagnosis
• obtain appropriate consults
• admission or outpatient treatment

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Suicide and Parasuicide Definitions

• Suicide Self-destructive behaviour with
  conscious intent to kill self
• Parasuicide deliberate act to end life, but
  intent unclear
• Self-harm or self-mutilation no conscious intent
  to commit suicide
• Both groups have serious risk of completed suicide

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Epidemiology

• All population groups
• All age groups bimodal distribution in
  adolescence and elderly
• Malegtfemales in completed suicide
• 10-12 per 100 000 worldwide

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Suicidal Risk Factors

• Demographic
• Biomedical
• Psychiatric Disorders
• Psychosocial Factors

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Risk Factors Demographic

• Gender males completers, violent methods
• Age bimodal distribution
• Social class opposite ends of spectrum, social
  isolation
• Occupation doctors and dentists

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Risk Factors Biomedical

• Biologically mediated
• Reduced Serotonin, elevated Noradrenalin
• Abnormal HPA dysregulation
• Serious physical illness in 5
• Chronic intractable pain
• Severe physical disability
• Fatal illnesses e.g. AIDS, malignancy

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Risk Factors Psychiatric Disorders

• Major Depression 50 of completers
• Alcohol addiction 30
• Schizophrenia
• insight and depression
• hallucinations and delusions
• Anxiety Disorders e.g. Panic Disorder
• Personality disorders Borderline, Antisocial

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Risk Factors Psychosocial

• History of suicide attempt
• Stressful life events and hopelessness
• Loss of loved ones
• Separation from family
• Divorce
• Cultural alienation

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Assessment of Risk contd

• Affairs in order in preparation for death
• Communicate intention to die
• Influence of alcohol or drugs
• Mental state evaluation Depression,
  Schizophrenia and Alcohol or Drug Dependence

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Management

• High Risk Category
• Immediate admission to psychiatric hospital
• Involuntary admission ( if allowed)
• Containment in closed ward
• ECT for urgent cases, step-wise management of
  underlying cause

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Management

• 2. Lower Risk Group
• Ongoing supportive psychotherapy
• Regular review mental state and risk
• Contractual agreement
• Medication to alleviate distress
• NB TCAs in o/d

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Depressed Patient

• Affective disorders are the most common major
  psychiatric disorders
• 10 to 15 affected at some time
• Suicide is the major complication
• 15 will kill themselves
• Divided into primary and secondary

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Causes of Secondary Depression

• Medications
• Alcohol and drug abuse withdrawal
• Neurologic disorders
• Metabolic disorders
• Other causes including pancreatic
  carcinoma viral infections

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Psychotic Patient

• PSYCHOSIS gross impairment in reality testing,
  perception, cognition, and affect
• Delusions, hallucinations, irrational thought
  processes
• Agitated disorganized behavior
• Incoherent speech
• Seriously impaired speech
• Blunted or inappropriate affect

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Functional Psychosis

• Schizophrenia
• Bipolar illness
• Psychotic depression
• Brief reactive psychosis

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Organic Psychoses

• Organic brain syndrome ( Delirium)
• Metabolic and endocrine disorders
• Cerebral hypoxia and lesions
• Vascular abnormalities
• Infections ( AIDS)
• Nutritional deficiencies ( B12 Def)
• Medication side effects ( Steroids)
• Illicit drugs ( THC, PCP, Opioids)

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Psychosis Workup

• Lab tests
• CBC (with diff), ESR, electrolytes, BUN,
  creatinine, glucose, osmolality, calcium,
  magnesium, ammonia, LFTs, urinalysis, toxicology
  screen
• EKG
• CXR, head CT
• Lumbar puncture

42
Violent Patient

• Diagnoses often associated with violent or
  agitated patients
• substance abuse, withdrawal, delirium,
  personality disorders, and psychiatric
  disorders
• First priority - safety
• Disarm patient (preferably law enforcement
  personnel)

43
Violent Patient

• Avoid provocation
• Do not block the exit but maintain access to the
  exit for yourself
• Maintain a safe distance from patient
• Visible show of force
• Maintain submissive posture

44
Physical Restraints

• Four, preferably five, persons should be used
• Explain to the patient why they are being
  restrained
• Staff member should be present
• At least one female on team if patient is female
• Maintain access to IV site

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Physical Restraints

• Most desirable position supine, spread-eagled
  with one arm to side and other above the head
• If supine, head raised slightly
• Recheck restraints routinely
• Restrain for least amount of time necessary
• Document thoroughly

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Chemical Restraints

• Haloperidol - 5 - 10mg PO or IM
• may be repeated in 20 - 30 min. prn IV
• shown to be effective without significant
  alterations in vs elderly patients
• 1 - 2mg dosesin the elderly
• Droperidol - 1 - 2mg IV or IM
• repeat every 10 - 20 min until results are
  obtained.

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Chemical Restraints

• Extra pyramidal side effects (EPSE)
• usually high potency phenothiazine
• most common dystonia
• Treatment for EPSE
• Benadryl - 50mg IV, PO or IM or
• Cogentin - 2mg PO or IM
• Valium - 5 - 10mg PO, IV or IM has been effective
  in some patients
• Phenothiazines may lower seizure threshold

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Chemical Restraints

• Benzodiazepines are also effective for sedation
• Lorazepam (benzo of choice) 1 - 2mg IV, IM, or PO
• may repeat hourly up to max of 6mg
• Alprazolam (good alternative) 1mg PO q2hr up to
  max of 4mg
• Both can be used in combination with haloperidol

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Neuroleptic Malignant Syndrome

• Idiosyncratic reaction to neuroleptic agents -
  rare and potentially lethal
• Usually high potency neuroleptics
• Catatonic-like state with fever, rigidity,
  autonomic instability, tachycardia, diaphoresis,
  and fever
• 20 fatalities, usually secondary to complications

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Neuroleptic Malignant Syndrome Treatment

• Supportive care
• Immediate discontinuation of neuroleptic agent
• Dantrolene 0.8 - 1.0mg/kg q6hr PO or IV
• Bromocriptine mesylate initial dose of 2.5mg BID
  and gradually increase to 5mg TID
• Neither drug should be used gt2 weeks

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The Confused Patient

• Introduction
• Definition
• Clinical features
• Causes
• Management

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DeliriumIntroduction

• Common presentation in primary care
• Little information available
• Patient unable to give clear account
• Results from diffuse brain dysfunction
• Medical and psychiatric emergency

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Definition

• Rapid onset of disturbance in consciousness,
  impaired attention and change in cognition
• Fluctuating during the course of the day
• Underlying medical condition
• High mortality (40-50 die within 1 year)

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Clinical Features

• Disturbance of consciousness inability to focus,
  sustain or shift attention
• Changes in cognition memory impaired,
  disorientation, language disturbance
• Perceptional disturbances misinterpretations,
  illusions and hallucinations

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Clinical features contd.

• Disturbance in sleep-wake cycle
• Disturbed psychomotor behaviour
• Impaired judgment
• Emotional disturbance

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Causes

• Predisposition
• Elderly
• Pre-existing Dementia or cognitive impairment
• Serious injury
• Medical illness
• Combinations of medication
• Final common pathway of many causes
  (multifactorial)

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Causes

• DIMTOP
• D Drugs intoxication, withdrawal
• I Infections Intracranial, systemic
• M Metabolic encephalopathies fluid-electrolyte
  disturbance
• T Trauma concussion and Subdural
• Tumor/space-occupying lesion
• O Oxygen Deficiency
• P Psychological and perceptual

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Management

• Good History esp. behaviour at night
• Find and treat causative factor
• Investigate appropriately
• Restore the normal nutritional and metabolic
  state
• Reduce environmental noise, ensure adequate
  lighting

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Management

• Sedation relieves distress and prevents
  complications
• Haloperidol 0,5mg tds, increase by 0,25mg to 1mg
  tds
• Melleril 25-100mg at night

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Other Emergencies

• Domestic Abuse
• Elder Abuse
• Child Abuse
• Rape

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Specific Psychiatric Emergencies

• AIDS
• Adolescent Crisis
• Alcohol-Related Emergencies
• Personality Disorders BPD/Antisocial
• Cannabis Intoxication
• Delusional Disorder
• Psychotic Depression
• Hallucinogen Intoxication
• Homelessness
• Intermittent Explosive Disorder
• Inhalant Abuse
• Mania
• Marital Crisis
• Opiod Intoxication and Withdrawal
• Panic Disorder
• PCP Intoxication
• Stimulant ( Cocaine, Amphetamines) abuse
• Volatile nitrates

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Epilogo

• Gracias del alma por haberme permitido tener la
  oportunidad de dirigirme a una audiencia tan
  especial como la aqui presente,
• Reitero mis excusas por haber presentado el
  presente trabajo en idioma ingles pero , por lo
  extenso del contenido, hubiese resultado muy
  extenso y canson el material didactico.
• Esperamos que los colegas medicos de atencion
  primaria presentes puedan, despues de lo aqui
  expuesto, tener una vision mas clara y detallada
  de abordar emergencias de indole psiquiatrica ( o
  que lucen serlos) y asi poder brindar una
  atencion clinica mas certera y prolifica a sus
  pacientes en el area de emergencia.
• Ojala y esta presentacion pueda motivar la
  apertura de emergencias psiquiatricas, sobre todo
  en excelentes hospitales, como este, que cuentan
  con area de hospitalizacion psiquiatrica La
  suerte esta echada

63
Thank You All For Listening

• Department Of Psychiatry Cornell Univ.