Socrates castillo MD FAAAP FASAM Feature Presentation

1
Rol de la corteza orbito frontal en las
adicciones CON O sin substancia circuito
secundario de las adicciones

• Socrates Castillo F_ Sanchez, MD FAAAP FASAM
• Sabado , 11 de Julio 2013
• Centro Cultural CUESTA, Santo Domingo, DN

2
Internal Medicine Specialist/ Psychiatrist/
Addiction Medicine Sub SpecialistCatholic
Medical Center Of Brooklyn/Queens, NYThe Weill
Cornell Medical College Of New YorkThe Albert
Einstein College Of medicine, NY USA
3
HOJA DE VIDA

• SOCRATES CASTILLO, MD FAAAP ASAM
• scastillo_at_unphu.edu.do
• www.socratesMDpsiquiatra.blogspot.com/

4
Bronx-Lebanon Psychiatric unit
5
Lincoln Medical And Mental Health Center, Bronx NY
6
Metropolitan Hospital Detox Unit, East New York
7
Bellevue Hospital Mental Health Center, New York
8
HOJA DE V

• Medicina Interna The Catholic Medical Center Of
  Brooklyn And Queens, New York, USA
• From 1983-1986
• Psiquiatria The Weill/Cornell Medical College Of
  New York, USA ( 2002/ 2006).
• Bellevue Hospital, Manahattan, New York
• Lincoln Medical And Mental Health Center, Bronx,
  NY
• Valhalla Medical Center Of Cornell University
• Sunny/Downstate Medical Center The City
  University Of New York, USA

9
HOJA DE VIDA

• Adicciones The Albert Einstein College Of
  Yeshiva University, New York, USA ( 2006-2008)
  The Bronx-Lebanon Psychiatric Hospital And
  Substance Abuse Unit Bronx, NY
• US ARMY Medical Command ( Psychiatrist, Major)
  Director Stress/Combat Unit, Boston Mass USA (
  2004-2008)
• New York Presbyterian Hospital Internal
  Medicine/Diabetes Manager Specialist ( 1999-2002)

10
Hoja de Vida

• The Weill/Cornell Medical College Of New York
  Internship Program professor, Valhalla New York,
  USA ( 2003-2006)
• United Nations Disaster Committee Member (
  2003-2006)
• Center For Disease Control ( CDC), Atlanta GA
  Associated Researcher( 1999-2000)
• Dominican Medical Association Of New York
  President ( 2004-2006)
• The Bronx-Lebanon Hospital Center Detox -Rehab
  Unit ( 2007-2008)

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Hoja de Vida

• En Santo Domingo
• Creador/ cordinador academico diplomados en
  adiciones y actualizacion diagnostica en
  psicopatologia, UNPHU ( Actual)
• Profesor asociado de psiquiatria/ coordinador de
  area de post grado UNPHU ( Actual)
• Encargado unidad Psiquiatria de enlace Hospital
  Central FF AA ( Actual)

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Hoja de Vida

• Pasado inmediato director Unidad docente de salud
  mental ( INGRESOS), hospital Central FF AA
• Coordinador de pre grado UNPHU Hospital Central
  FF AA ( Actual)
• Profesor psiquiatra area pre internado UNIBE/
  UASD Hospital Central FF AA ( Actual)
• Asesor en materia drogas DNCD
• Colaborador Cientifico en materia de Adicciones,
  Academia de Ciencias de la RD
• Asesor Cientifico de la Direccion de Salud Mental
  , en materia de adicciones, de la unidad de
  Alcohol y drogas del Ministerio de Salud Publica
  de la RD

13
INTRODUCCION

• Durante anos , neurocientistas no habian podido
  explicar la razon del porque algunas condiciones
  psiquiatricas conocidas como TRASTORNO DE CONTROL
  DE LOS IMPULSOS se comportaban como
  adicciones.( aun sin mediar substancias
  plausibles de ser abusadas).
• Avances continuos y recientes en el campo de las
  neurociencias, biologia molecular , imagenologia
  cerebral ( PET SCAN/ SPECT SCAN/ FUNCTIONAL MRI)
  y neuroquimica han arrojado luz a la
  controversia parecen haber aportado datos
  cientificos que aportan una explicacion RACIONAL
  del porque las llamadas ADDICIONES PSICOLOGICAS/
  SIN SUBSTANCIAS O COMPORTAMENTALES se comportan
  como verdaderas adicciones sin estar oficialmente
  clasificadas como tal por el DSM V ( ni sus
  predecesores) ni el ICD 10.
• Esta conferencia tratara de aportar DATOS
  CIENTIFICOS recientes y de medicina basada en
  evidencia, que permitan ( de manera convincente)
  dar una explicacion racional acerca del porque
  las conductas adictivas o adicciones sin
  substancia se comportan como verdaderas
  adicciones.
• SI NO HAY DISFUNCION DE LA CORTEZA ORBITO
  FRONTAL, ENTONCES NO HABRA ADICCIONES CON O SIN
  SUBSTANCIA ( PSICOLOGICAS) YA QUE NO HABRA
  POSIBILIDAD DE PERDER EL CONTROL DE LOS IMPULSOS
  ( Socrates Castillo F/ Sanchez, MD)
• Esta conferencia va dirigida a aportar al debate
  cientifico al respecto.

14
Al inicio problemas psiquiatricos relacionados
a la disfuncion de la COF

• TRASTORNOS DE CONTROL DE LOS IMPULSOS
• Trastorno explosivo intermitente F63.8
• Cleptomania
  F63.2
• Piromania
  F63.1
• Juego Patologico
  F63.0
• Tricotilomania
  F63.3
• Trastorno control de impulsos no clasificado
  F63.9
• NOTA DE TODAS ELLAS , SOLO EL JUEGO PATOLOGICO
  HA SIDO IMPLICADO EN EL ESPECTRO DE LAS
  ADICCIONES.

15
CIRCUITO PRIMARIO DE ADICCIONES donde reside
parte del problema.Evidencia por imagenes de su
activacion al ser expuesta a COCAINA con trazas
radiactivas ( Volkow, Nora 2002).NOTA NO FUE
SINO HASTA EL ANO 2006 CUANDO LA DRA VOLKOW DIO A
CONOCER PUBLICAMENTE ESTE NOVEDOSO HALLAZGO,
PRESENTANDOLO EN EL CONGRESO DE LA APA DE ESE
ANO, EN EUA.LA DRA VOLKOW SE QUEDO CORTA EN SU
INVESTIGACION AL NO EVIDENCIAR QUE ESTE CIRCUITO
SE COMUNICA CON LA CORTEZA VENTRO MEDIAL DEL
LOBULO FRONTAL, Y ESTA A SU VEZ CON LA CORTEZA
ORBITO FRONTAL, GENERANDO SECUNDARIAMENTE
DESCONTROL DE IMPULSOS ( EJ,ADICCION_
16
CIRCUITOS AFECTADOS EN LAS ADICCIONES A
SUBSTANCIAS DE ABUSO
17
Vias de Dopamina y Serotonina afectadas en las
adicciones
18
PRIMER ENFOQUE IMAGENEScorteza Orbito Frontal
(COF) Circuito secundario en la genesis de las
adicciones
19
COF vision digital computarizada
20
Division de LOBULO frontal
21
Localizacion anatomica de la Corteza Pre Frontal
22
Areas primarias Cerebrales
23
Continuidad de las cortezas pre frontal/
ventromedial y orbitofrontal
24
Corteza Ventro Medial del Lobulo Frontal
25
Que sucede en el cerebro cuando usamos drogas
activacion del circuito primario de las adicciones

• Las drogas de abuso son IMPOSTORES CEREBRALES
  y actuan en el cerebro Secuestrando las
  funciones de aquellas areas que tienen que ver
  con recompensas naturales como la saciar la sed,
  comida y el sexo por ejemplo.
• Una vez llegan al cerebro medio, especificamente
  al area VENTRAL TEGMENTAL hacen que esta active
  el llamado NUCLEUS ACCUMBENS aumentando alli la
  liberacion de DOPAMINA en el espacio
  intersinaptico. Esto, por supuesto, se traducira
  en una gran sensacion de EUFORIA Y/O PLACER
  inmenso que se extendera mientras la dopamina no
  sea captada por el receptor D2 o sea destruida
  por enzimas especificas.
• En necesario puntualizar que a pesar de la
  abundancia de dopamina que el cerebro del adicto
  experimenta con el uso de drogas, EN REALIDAD el
  resultado neto de la actividad sera una
  DISREGULACION de la transmision de DOPAMINA y (
  peor aun) UNA HIPOFUNCION del lobulo frontal,
  traducida como MENOS DISPONIBILIDAD DE GUCOSA Y
  O2, debido a pobre irrigacion sanguinea del area
  este es el efecto MAS LETAL del abuso a las
  drogas y hace que el adicto actue de manera
  irresponsable, tome decisiones incorrectas y,
  PEOR AUN, pierda el control de sus impulsos (
  contribuyendo al USO SIN CONTROL DE DROGAS y
  tendencia a las RECAIDAS).

26
Que sucede en el cerebro cuando experimentamos el
deseo irrefrenable de jugar, comprar
compulsivamente,chatear sin control, etc
activacion del circuito secundario de adicciones?

• En este caso, el fenomeno cerebral de activacion
  del circuito primario de adicciones toma
  preminencia sobre la activacion del circuito
  secundario ( circuito cortico/estriato/
  Palido/talamico)
• El circuito primario de adicciones ( amigdala/
  hipocampo/ estria terminalis/ area ventral
  tegmental y sus proyecciones), una vez activado
  por pensamientos de placer hacia a la conducta
  adictiva ( ej , juego patologico) se disregula y
  lo hace a su vez con el circuito secundario,
  trayendo como resultado comun la PERDIDA DE
  CONTROL DE IMPULSOS en el area ventro medial de
  la corteza y la subsecuente recaida en la
  conducta adictiva
• Lo anterior explica el porque las llamadas
  ADICCIONES SIN SUBSTANCIA o conductas adictivas o
  adicciones psicologicas o comportamentales se
  comportan como adicciones sin serlo

27
EVIDENCIA CIENTIFICA REVELA LA IMPORTANCIA DE LA
CORTEZA ORBITO FRONTAL EN LA GENESIS DE TODA
CONDUCTA ADICTIVA NEURO IMAGENES

• Anatomicamente, la corteza orbito frontal es una
  estructura neural localizada en la porcion
  ventral ( orbitaria) del lobulo frontal
• Esta dividida en porciones anterior/ ventromedial
  y posterior ( cada una con conexiones distintas y
  especificas.
• .LA PORCION POSTERIOR tiene conecciones con la
  AMIGDALA Y LA CORTEZA ENTORRINA por tanto tiene
  incidencia en las emociones y aspectos
  relacionados al CRAVING por las drogas o por
  cualquier CONDUCTA PLACENTERA.
• LA PARTE MEDIAL de la corteza esta relacionada
  con el ESTRIATO VENTRAL por tanto es importante
  en el fenomeno de RE ENFORZAMIENTO ( esta es la
  porcion que conecta los circuitos primario y
  secundario de las adicciones).
• LA PORCION ANTERIOR se relaciona con la CORTEZA
  PRE FRONTAL por tanto, incide en las funciones
  ejecutivas superiores del cerebro humano (
  decidir entre lo correcto o no correcto,
  planes y operaciones, respuesta logica a los
  estimulos, etc)

28
Algunos Estudios cientificos avalan rol de la
COF en trastonos psiquiatricos

• En resumen la corteza Orbito frontal ( COF) es
  una region paralimbica que participa en
  funciones de asociacion, integrando emociones
  con conductas y varios procesos sensoriales (
  Hoft et al, 1995).
• Su disfuncion ha sido implicada en trastornos
  psiquiatricos que envuelven inapropiadas
  respuestas emocionales y conductuales a diversos
  estimulos, siendo el mejor ejemplo de esto el
  llamado TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC,
  Rautch et al 1994, Zald and kim 1996) pero
  tambien en Trastorno de estress post traumatico (
  Semple et al 1993), trastornos del temperamento
  ( Baker et al 1997), Trastorno antisocial de la
  personalidad ( Meyers et al 1992) y Agresion (
  Siever et al 1999)

29
Conexiones intrinsecas de la COF que explican su
relacion con las conductas adictivas

• Por su estrategica posicion anatomica, la CORTEZA
  ORBITOFRONTAL ( COF) tiene la capacidad de
  CODIFICAR los atributos motivacionales de
  respuesta a cualquier estimulo ( proveniente de
  la amigdala cerebral)
• Tiene conexiones con otras regiones pre frontales
  , limbicas, sensoriales y pre motoras ( Cavada et
  al 2,000)
• Por la porcion anterior-medial, Esta ligada al
  sistema mesolimbico dopaminergico que juega un
  rol critico en la recompensa que espera el adicto
  de las drogas ( Di Chiara e Imperato 1988/ Wise
  1996). ESTA ES LA CONEXION que creemos explicaria
  el porque las conductas adictivas se comportan
  como adicciones ( al la COF ser secundariamente
  DISREGULADA, una vez una conducta adictiva
  placentera ( ej, LUDOPATIA) genere activacion del
  circuito primario de adicciones con la
  consecuente liberacion de grandes cantidades de
  DOPAMINA en el N. Accumbens.
• Recibe impulsos aferentes de las areas de
  asociacion en cada modalidad sensorial (
  olfatoria , tactil, gustatoria,visual y auditiva)
  ( Panya y Deterian 1990/ Ongur and Price 2000)
• Finalmente , la COF puede integrar respuesta
  emocional y memoria al uso de las drogas a traves
  de sus conexiones con la amigdala. Procesar la
  respuesta al estimulo a traves del hipotalamo,
  talamo , gyrus y corteza pre frontal dorso
  lateral. ( ray and Price, 1993)

30
MAS DATOS IMPORTANTES SOBRE LA COF

• La corteza orbitofrontal ( COF) se consideraba
  antes formar parte del sistema limbico ( NAUTA
  1971). Tiene que ver con la adecuacion con
  respecto al momento y la intensidad de las
  respuestas emocionales.
• Las lesiones en esta zona, especialmente en las
  areas basales 11 y 12 de Brodman, producen
  desinhibicion e impulsividad y afectan de forma
  contundente la personalidad del individuo (
  sindrome orbitofrontal o cambio de personalidad
• Los pacientes suelen ser desinhibidos,no tienen
  en cuenta normas sociales, mal control de los
  impulsos, incapaces de inhibir respuestas
  incorrecta y reiterativos.
• Los pacientes con lesiones basales derechas,(
  contrario a aquellos con lesiones
  dorsolaterales,) parecen euforicos ( a veces
  maniacos ) PUDIENDO LLEGAR A PADECER TRASTORNO
  OBSESIVO COMPULSIVO.

31
Trastornos de la impulsividad

• Hay que destacar el hecho de que algunos
  trastornos de este tipo se asemejan a las
  adicciones entre ellos
• Juego patologico ( Ludopatia)
• Compras compulsivas
• Compulsiones sexuales ( Hipersexualidad o
  adiccion al sexo )

32
Trastornos de la impulsividad II

• Otros, son aquellos considerados como
  verdaderos trastornos de la impulsividad, los
  cuales estan TOTALMENTE DIVORCIADOS de los que
  son las mal llamadas ADICCIONES PSICOLOGICAS(
  y que nosotros preferimos llamar CONDUCTAS
  ADICTIVAS).
• Entre los trastornos de la impulsividad tenemos
• Kleptomania
• Arsonismo
• Tricotilomania
• Trastorno Obsesivo compulsivo

33
Porque no todos los Trastornos de impulsividad
se comportan como adicciones?

• Basado en la anterior clasificacion, debemos
  entender el que NO TODOS LOS TRASTORNOS DE LA
  IMPULSIVIDAD se comportan como adicciones
  (conductas adictivas) y, mejor aun, del porque el
  comite de trabajo del nuevo manual DSM-V ( de
  reciente lanzamiento) NO INCLUYO algunos
  trastornos de la impulsividad ( ej, Ludopatia)
  como VERDADERAS ADICCIONES)
• Es de rigor concluir cientificamente ( y basado
  en medicina basada en evidencia) que SOLO
  AQUELLOS TRASTORNOS DE IMPULSIVIDAD
  caracterizados por LESION IMPORTANTE en la
  porcion VENTROMEDIAL de la corteza orbitofrontal
  se comportarian como adicciones , basados en su
  disregulacion por el circuito primario de las
  adicciones en el sistema limbico

34
Trastornos del eje I caracterizados por conductas
impulsivas

• Trastorno bipolar
• Esquizofrenia
• TADH
• Adicciones
• NOTA los tres primeros trastornos estan
  asociados a las adicciones a substancias en lo
  que se conoce como PATOLOGIA DUAL O TRASTORNOS
  DE COMORBILIDAD.
• Como vemos en esta clasificacion, aqui no se
  incluyen los trastornos obsesivo compulsivos no
  obstante se precluye que el autor de la misma (
  Dr Javier Sanchez Garcia Universidad Europea)
  debio haberlos incluido dentro de las adicciones
  ( al menos solo a aquellos trastornos
  caracterizados por lesion o disfuncion de la
  porcion medial de la COF y responsables de
  CONDUCTAS ADICTIVAS como la Ludopatia.

35
LUEGO DE LA EXPLICACION NEUROBIOLOGICA, TRATEMOS
DE DILUCIDAR LAS DIFERENCIAS ENTE ADICCIONES SIN
SUBSTANCIA Y ADICCIONES VERDADERAS

• Podemos entender las adicciones
  comportamentales, adicciones conductuales,
  comportamentales,socioadicciones, adicciones sin
  drogas o adicciones psicologicas como aquellas en
  las cuales se desarrolla un proceso adictivo sin
  que medie la ingestion de alguna substancia y que
  se presentan asociadas a una determinada conducta
  o actividad ( comer en exceso, jugar, sexo,
  compras , internet) ( Ref 4to congreso
  internacional sobre adicciones, Medellin
  Colombia, Nov 2011).
• Es necesario reformular lo que se entiende por
  adicciones para ello hay que tener en cuenta
  que el nucleo central de una adiccion no es la
  conducta implicada o la ingesta de la substancia
  sino el tipo de relacion que la persona
  establece con ella, TRAYENDO NECESARIAMENTE
  TRASTORNOS GRAVES EN EL ENTORNO SOCIAL/FAMILIAR
  DEL ADICTO.

36
Diferencias entre habitos y adiccion
comportamental

• CRITERIOS DE ADICCION APLICADOS A CONDUCTAS
  COMPULSIVAS ( Adaptacion de I Marks 1.999,A
  Goodman 2000 y C. Sanchez Bello 2003)
• Perdida de control
• Fuerte dependencia psicologica
• Perdida de interes por actividades gratificantes
  ( anedonia)
• Interferencia grave en la vida cotidiana

37
Diferencias entre

• Para distinguir entre conducta normal y adictiva
  utilizamos los siguientes criterios
• Craving
• Perdida de control
• Tolerancia
• Abstinencia
• Consecuencias negativas en entorno social
• Negacion de las consecuencias

38
Clasificacion de las Conductas

• 1- Conductas relacionadas con los instintos
• Ingesta alimentaria
• Relacionadas al sexo
• 2-Conductas socioculturales
• Trabajo
• Compras
• TV
• Internet
• Celulares

39
Clasificacion

• 3- Conductas que generan tension o emocion
• Deportes extremos
• Vigorexia
• 4-Trastorno de control de impulsos
• Juego patologico
• 5- Trastorno de control de impulsos no
  clasificados en otra parte
• compras compulsivas ( oniomania) y conducta
  sexual compulsiva.

40
Causas

• Las causas de las adicciones comportamentales
  son MULTIFACTORALES y son la resultante de la
  interaccion de diferentes factores relacionados
  con un individuo vulnerable por factores
  neurobiologicos, geneticos, constitucionales ,
  psicologicos y psicodinamicos en interaccion con
  factores relacionados con el ambiente (
  factores familiares, socioeconomicos culturales)
  y factores relacionados con la propia conducta (
  accesibilidad, oferta , disponibilidad).
• Se ha propuesto , desde la perspectiva
  neurobiologica, que algunos individuos presentan
  un deficit de DOPAMINA en el area cerebral de
  refuerzo, ya sea de causa genetica o ambiental,
  lo que les provocaria sentimientos generales de
  malestar. Estos sujetos podrian involucrarse en
  conductas adictivas o en verdaderas adicciones a
  substancias con el objeto de aumentar la
  transmision dopaminergica y restablecer la
  deficitaria neurotransmision de este sistema.
  Hay evidencias de disregulacion primaria en el
  sistema de trnasmision serotoninergico ( 5HT)
• Asi, el nucleo central de las adicciones
  comportamentales seria la necesidad subjetiva de
  realizar imperativamente una conducta para
  mantener o retaurar el equilibrio homeostatico y
  la supeditacion del estilo de vida al
  mantenimiento del habito ( Ref Echeverrua y
  Corral)

41
REFLEXIONES FINALES

• Por lo antes expuesto, queda suficientemente
  aclarado , basado en evidencia cientifica, lo
  siguiente
• 1- Que las llamadas adicciones sin substancia
  o psicologicas o comportamentales NO SON
  VERDADERAS ADICCIONES, a pesar de comportarse
  como tales.
• 2- Que LA CORTEZA ORBITOFRONTAL , una vez
  disregulada, juega un papel preponderante en el
  hecho comprobado de que ALGUNOS TRASTORNOS DE
  CONTROL DE IMPULSOS ( como la LUDOPATIA) se
  comporten como adicciones sin realmente el DSM-V
  ni el ICD-10 clasificarlos como tales.
• 3- Que las adicciones a substancias de abuso (
  ADICCIONES REALES) nunca serian posibles sin la
  participacion de la corteza orbitofrontal, que
  una vez disregulada es la responsable de la
  caracteristica BASICA y cardinal de toda
  adiccion PERDIDA DEL CONTROL INHIBITORIO DE LOS
  IMPULSOS CEREBRALES

42
RFLEXIONES..

• 4- Que TODA ACTIVIDAD PLACENTERA lleva al
  cerebro humano informacion sensorial que de
  inmediato GENERA la liberacion de grandes
  cantidades del neurotransmisor DOPAMINA ( en el
  accumbens) , activando inmediato ael circuito
  primario de las adiciones ( amigdala/ Accumbens/
  estria teminalis y area ventral tegmental). Luego
  este circuito lleva informacion a la COF y la
  disregula a su vez, desencadenando una respuesta
  de DESCONTROL inhibitoria de impulsos
  caracteristico de toda adiccion.
• 5- Que basado en lo anterior, ahor a podremos
  hablar de un CIRCUITO SECUNDARIO DE ADICCIONES,
  representado por una CORTEZA ORBITOFRONTAL
  disregulada. ( a traves del circuito
  cortico/estriato/palido/talamico)

43
REFLEXIONES..

• 5- Que, al igual que en las adicciones
  verdaderas, en algunas conductas compulsivas (
  que se comportan como adicciones) hay
  DISREGULACION de los sistemas DOPAMINERGICOS Y
  SEROTONINERGICOS ( sobre todo de este ultimo en
  las conductas compulsivas), lo que explicaria el
  beneficio terapeutico de los SSRI S o
  inhibidores selectivos de serotonina ( ej.
  Paroxetina y Fluoxetina) en algunos casos de
  adicciones a substancias ( Alcohol) o de
  conductas adictivas ( juego patologico).
• Por ultimo, que los Psiologos clinicos y
  Psiquiatras especialistas en adicciones deben
  HACER CAUSA COMUN en relacion a desarrollar
  planes conjuntos de tratamiento combinado (
  terapia cognitivo-conductual y Farmacoterapia),
  en casos de verdaderas adicciones y/o de
  conductas impulsivas que se comportan como
  verdaderas adicciones.

44
EPILOGO

• El contenido de esta presentacion refleja
  aspectos variados como los ralativos a datos
  cientificos recientes y basados en evidencia
  cientifica asi como tambien la experiencia
  academica e investigativa del autor de la misma
  durante sus anos de estudio y practica clinica
  en el campo dela salud mental en el territorio
  continental de los EUA.
• Queremos dar credito a las fuentes de informacion
  cientifica consultada por nosotros para la
  realizacion de este trabajo cientifico, en
  especial a NORA VOLKOW, MD, esa gran
  neurocientista y academica Mejico-Rusa-Norteameri
  cana y directora del Instituto Nacional de Drogas
  de los EUA ( NIDA), quien en el ano 2002 logro
  IDENTIFICAR por imagenes el CIRCUITO DE LAS
  ADICCIONES . Queremos destacar tambien el aporte
  de investigadores como A. R. LURIA, distinguido
  Psicologo ruso responsable de habernos proveido
  con lo que hoy felizmente conocemos acerca del
  funcionamiento del cerebro humano.
• La referencia bibliografica exensa que sirve de
  base a esta presentacion cientifica es un reflejo
  DEL ESFUERZO NUESTRO en revisar los trabajo
  cientificos mas actualizados en el tema de la
  ADICCIONES SIN SUBSTANCIAS, y asi contribuir a
  delucidar el mismo
• Esperamos poder haber satisfecho la mayoria de
  las espectativas de nuestra distinguida
  audiencia, presente hoy aqui, y quedamos
  humildemente a su disposicion

45
Gracias por escucharme Preguntas, por favor?

• _at_DrsocratesCMD
• scastillo_at_UNPHU.edu.do
• Socrates.castilloMD_at_outlook.es
• www.socratesMDpsiquiatra.blogspot.com/
• Centro de Psicoterapia Rosa Duarte9, DN
• Contacto 809-6885411 (ofic) 809-4195353

46
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