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Explosión en Carbones San FernandoMina San
Joaquín

• Amagá, Junio, 2010

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COMITE INVESTIGADOR

• Alfredo Jiménez - Ministerio Minas y Energía
• Miguel A. Alfonso - Ministerio Minas y Energía
• Víctor Aguirre - Gobernación de Antioquia
• Edgar Fabián Morales Ingeominas
• Jaime Martínez - Ingeominas
• Rubén Sguerra - Ecopetrol
• Jorge Navarro - Ecopetrol
• Jorge Molina - Universidad Nacional
• Mario Alzate - Mina San Fernando

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INFORMACION GENERAL

• Fecha Junio 16, 2010
• Hora 1045 pm
• Lugar Mina San Joaquín
• Tipo de Accidente Explosión
• Severidad Múltiples
  fatalidades (73 víctimas)
• Ubicación geográfica Vereda Paso Nivel ,
  Amagá
• Título Minero Contrato de
  Concesión No.11338
• Titular Carbones San
  Fernando S.A.
• Antigüedad del Título 18 años
• Antigüedad Explotación 2 años
• Producción 20.000 ton/mes
• Personal 450 (operativo
  y administrativo)

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• OBJETIVO DE LA INVESTIGACION
• Establecer los hechos y evidencias relevantes
• Identificar las causas probables del accidente
• Revisar qué tan adecuados son los controles y
  procedimientos existentes
• Recomendar acciones preventivas y correctivas que
  permitan reducir el riesgo y prevenir la
  recurrencia
• Identificar lecciones aprendidas para la
  industria minera en general
• LIMITACIONES
• Restricciones para el ingreso a ciertas áreas de
  la mina (atmósferas viciadas, debilitamiento del
  sostenimiento, derrumbes, altas concentraciones
  de metano, incremento en temperatura, ausencia de
  vías alternas de escape).
• No disponibilidad del informe final de la
  necropsia
• Acciones inmediatas después del evento, se
  concentraron en rescate de victimas
• Dificultad en preservar y recoger las evidencias
  en forma oportuna
• Necesidad de tiempo adicional para análisis y
  evaluación de evidencias (visita rigurosa a toda
  la mina, explosividad del polvo de carbón,
  contenido especifico del metano, análisis
  detallado de la información)

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• POR QUE OCURREN LOS ACCIDENTES?
• Combinación de los siguientes factores causales
• Factores organizacionales, posiblemente latentes
  o dormidos
• Condiciones del ambiente de trabajo o de la tarea
• Acciones individuales o errores humanos
• Defensas ausentes o fallidas

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DESCRIPCION DEL EVENTO

• Hacia las 2245, el jefe de turno, Héctor Mario
  Cano, escuchó una explosión en la mina San
  Joaquín e inmediatamente llamó a uno de los
  ingenieros y a Ingeominas. Se realizó la cadena
  de llamado entre todo el personal de la empresa.
  Se desplazaron a la bocamina y encontraron un
  derrumbe pequeño y se devolvieron a seguir
  informando. Hacia las 2300 horas llegó el resto
  de personal. Jefes de turno y supervisores
  ingresaron a la mina hasta aproximadamente 200
  metros hasta donde no se pudo ingresar más por
  falta de oxigeno. Posteriormente el técnico
  Carlos Prisco con un grupo de trabajadores
  ingresan colocando aire. Llega Ingeominas al
  lugar hacia las 2330 pm y asume las labores,
  trabajos y actividades propias de salvamento
  minero, estableciendo el sistema de Comando de
  Incidentes.

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• ATENCION DE LA EMERGENCIA
• 16 a 25 DE JUNIO El 16 de junio a las 1140 pm,
  la Mina informa a la Estación de Salvamento
  Minero de Amaga sobre la explosión. Se da aviso
  al Coordinador Nacional de Salvamento Minero y se
  inician las actividades de rescate hasta el 25 de
  junio, cuando se localiza y evacua el ultimo
  cuerpo, concluyendo la acción de rescate hacia
  las 430 a.m.
• 19 DE JUNIO Conformación de la Comisión de
  Investigación, quienes empiezan la labor de
  recolección de información y entrevistas.
• JUNIO 28 Las cuadrillas de salvamento realizan
  un barrido minucioso y recuperan los equipos de
  salvamento minero y monitoreo de gases.
• JUNIO 29 Con el apoyo de socorredores y
  trabajadores de la mina, personal de la Comisión
  de investigación formada por el Ministerio de
  Minas y Energía, ingresa a la mina para realizar
  inspección ocular. Condiciones permiten visitar
  solo un 50 de la mina.

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ANTECEDENTES

• ANTECEDENTES OPERACIONALES RELEVANTES
• Incendio en abril de 2009 hizo modificar el
  sistema de ventilación a forzada soplante, con
  retorno de parte del aire viciado por el tunel de
  entrada.
• En el pasado se han suspendido actividades en la
  mina cuando se presentan niveles altos de metano.
• Se han encontrado fallas geológicas satélites
  con presencia de metano en los frentes de
  preparación y explotación.
• Para las voladuras se usan explosivos que no
  cumplen con las regulaciones de seguridad
  existentes.
• Fallas en uno de los ventiladores denominados
  mellizos, localizados en la sobreguía, en días
  anteriores al evento.
• El día del accidente, el frente del tambor 13
  presentó una falla. Después de perforar, unos
  barrenos marcaron altos niveles de metano.
  Siguiendo el procedimiento, el machinero esperó
  que los niveles bajaran antes de hacer la
  voladura a las 3pm. Durante el turno de la tarde
  no se tiene información de los niveles de metano.
  Según evidencias de los rescatadores, debió
  efectuarse la voladura, alrededor de las 1030pm
  aunque no se tiene certeza sobre ello.

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ESQUEMA DE VENTILACION ANTES DEL INCENDIO DEL 26
DE ABRIL DE 2009
Sobreguía
AVANCE TAJO
ENTRADA
GALERÍA
VENTILADOR 40 HP
APIQUE 4
VENTILADOR 40 HP
VENTILADOR 40 HP EXTRACTOR 12 m3/seg
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ESQUEMA ANTES DE LA EXPLOSION DEL 16 DE JUNIO DE
2010
Sobreguía 2 ventiladores de 25 HP.
AVANCE
TAJO 5.8 m3/seg
Entrada aire en ductos de ventilación 16 m3/seg
con 2 ventiladores de 63 kw c/u
30 HP.
GALERÍA
(10.2 3.7) m3/seg
4 m3/seg
1.8 m3/seg
0.3 m3/seg
Salida Apique 4 VENTILADOR EXTRACTOR 40 HP
2.1 m3/seg
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EVIDENCIAS

• PERSONAL
• Estudio de Clima Organizacional realizado en 2009
  revela que la mayoría de empleados siente que
  condiciones de seguridad son buenas
• Empleados son conscientes de riesgos existentes
  esporádicamente se presentan actos inseguros que
  indican que no hay un 100 de interiorización. La
  empresa ha promovido un programa de autocuidado
  para construir cultura de no tolerancia.
• Cultura consumo de alcohol y tabaco en la región.
  La empresa tiene una política estricta al
  respecto.
• Hay 8 inspectores de seguridad capacitados y
  certificados por INGEOMINAS. La inspección
  incluye control de gases, sostenimiento,
  instalaciones eléctricas, voladuras, gestación de
  autocombustión, soldadura y desagüe.

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Con hipervinculos
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EVIDENCIAS

• ENTORNO
• Ventiladores en superficie sin daño, los de bajo
  tierra, destruidos. Un malacate destruido, 2 sin
  daños. Equipo de perforación y minador, sin
  daños bombas eléctricas, captador de polvo del
  minador, transformadores y vía férrea, en buen
  estado. Daño en aparatos telefónicos timbres,
  pulsadores y elementos de señalización
  destruidos. Sistema eléctrico quedó fuera de
  funcionamiento.
• Durante las acciones de salvamento, se
  registraron concentraciones de gases por fuera de
  los limites permisibles.
• Durante el evento se alcanzaron temperaturas
  superiores a 1000 grados centígrados en algunas
  áreas de la mina, según análisis de laboratorio
  de la Facultad de Minas de la Universidad
  Nacional, con pruebas recogidas del interior de
  la mina.

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EVIDENCIAS

• EQUIPOS
• Ventiladores Hay 2 ventiladores soplantes en
  superficie, e internamente existen ventiladores
  auxiliares de diferente potencia.
• Algunos de los motores eléctricos no son a prueba
  de explosiones (ventiladores, bandas,
  transformador, taladros, compresor)
• Instrumentos de medición utilizados
  Multidetectores (M40) 6 unidades, metanòmetros
  (CSE 102, CD210) 10 unidades.
• La mina no cuenta con monitores continuos de
  gases.

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EVIDENCIAS

• PROCEDIMIENTOS
• Existen procedimientos para los trabajos de
  minería. Hay una oportunidad de mejora en su
  divulgación al personal.
• Los trabajadores deben entregar su carné en la
  portería de entrada a las oficinas, pero no hay
  control formal de ingreso para entrar a trabajar
  a la mina.
• Hay conciencia en el personal sobre los riesgos
  derivados según los niveles de concentración de
  gases, aunque no se encontró una total
  unificación de criterios en cuanto al significado
  de estos niveles.
• Mecanismos de comunicación entre turnos se
  realizan a partir de informes verbales y notas
  que quedan registradas en libros de control.

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EVIDENCIAS

• FACTORES ORGANIZACIONALES
• Se percibe compromiso con la seguridad por parte
  de la Gerencia de la compañía.
• Hay una reunión diaria del Comité Técnico donde
  se discuten temas de seguridad, ventilación,
  temperatura y accidentes ocurridos.
• El Comité Paritario esta conformado y operativo.
• Existe un grupo capacitado para atención de
  emergencias. Se requiere mejoramiento en cuanto
  al equipamiento disponible.
• Existe un panorama de riesgos, pero su
  divulgación e interiorización a todos los niveles
  de la organización debe ser mejorada.
• No hay un estricto cumplimiento de todas las
  regulaciones existentes y de las buenas prácticas
  que la materia de seguridad señala.

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• PROBABLE CAUSA DEL ACCIDENTE
• La explosión se causó por la combustión de
  metano, combinada con polvo de carbón. La
  explosión inicial de metano causó que el polvo de
  carbón de las paredes y el piso de la mina
  quedara suspendido en el aire, favoreciendo la
  explosión de polvo de carbón. Para presentarse la
  explosión, debió darse lo siguiente
• Niveles de concentración de metano entre 5-14
• Acumulación mayor de 1 mm de espesor de polvo de
  carbón en las paredes
• Medio de ignición, que pudo darse por una chispa
  eléctrica, llama abierta o explosivos inseguros.
  La llama abierta pudo darse por uso de un
  mechero. La chispa eléctrica pudo darse por
  motores convencionales, fricción entre metales,
  descargas electrostáticas.

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• POSIBLES FUENTES DE EMANACION DE METANO E
  IGNICION
• Se evaluaron 9 posibilidades de fuentes de
  emanación de metano y se seleccionaron las 3 mas
  probables
• Frente del tambor 13
• Comunicación entre el tambor 15 con la cabecera
  del tajo
• Frente de sobreguia del tajo.
• Se evaluaron 10 fuentes de ignición y posibles
  sitios donde se produjo la explosión inicial, y
  se seleccionaron los mas probables
• Voladura frente tambor 13
• Ventilador sobreguia tajo, con motor convencional
• Ventilador cruce tambor 15 con nivel intermedio
  bandas, con motor convencional.
• Acto inseguro al prender una llama

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• OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS 1
• La explosión pudo haberse iniciado en el frente
  del tambor 13, basado en la evidencia de que
  estaba programada una voladura y en el testimonio
  del perforista del turno de 700am - 300pm, que
  declaró haber detectado concentraciones de 8 de
  metano y en algunos barrenos 3 y 4. Además, en
  el frente se observó que el carbón estaba
  fragmentado, lo que indica proximidad a una zona
  de falla. Es probable que se haya realizado la
  voladura y que ésta diera inicio a la explosión,
  ocasionada por el explosivo inseguro o por la
  llama de alguna de las mechas. La explosión
  inicial de metano causó que el polvo de carbón de
  las paredes y el piso de la mina quedara
  suspendido en el aire, favoreciendo así
  explosiones de polvo de carbón en algunos
  sectores de la mina, desprendiendo gases
  asfixiantes y tóxicos.

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• OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS 2
• La energía de la posible voladura del tambor
  13 hizo que se aumentara la emanación de metano
  en la falla que se había cortado en la sobreguia,
  y este metano al hacer contacto con una chispa o
  llama generada en el cruce con el tambor 12, dio
  origen a la explosión inicial. La explosión
  inicial de metano causó que el polvo de carbón de
  las paredes y el piso de la mina quedara
  suspendido en el aire, favoreciendo así
  explosiones de polvo de carbón en algunos
  sectores de la mina, desprendiendo gases
  asfixiantes y tóxicos.

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• OCURRENCIA DEL INCIDENTE - HIPOTESIS 3
• Las emanaciones de metano descritas en las
  hipótesis 1 y 2, al integrarse a la corriente
  principal de ventilación y al pasar por el
  ventilador del tambor 15 produjeron la explosión
  de metano, que se propagó en tres direcciones
  una, hacia el tambor 15, que ya tenia metano,
  dos, por el nivel intermedio y tres, por la
  diagonal 13. La explosión inicial de metano causó
  que el polvo de carbón de las paredes y el piso
  de la mina quedara suspendido en el aire,
  favoreciendo así explosiones de polvo de carbón
  en algunos sectores de la mina, desprendiendo
  gases asfixiantes y tóxicos.

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• ANALISIS DE CAUSALIDAD
• FACTORES ORGANIZACIONALES O LATENTES
• No hay un estricto cumplimiento de todas las
  regulaciones y de las buenas prácticas que la
  materia de seguridad señala.
• Los mecanismos internos y externos para lograr
  dicho cumplimiento no han probado ser efectivos
• Alta presencia de metano en la cuenca carbonífera
• CONDICIONES AMBIENTALES
• Concentración de metano entre 5-14
• Presencia de polvo de carbón

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• ANALISIS DE CAUSALIDAD (Cont.)
• POSIBLES ACCIONES INDIVIDUALES
• Posible encendido de una llama
• Posible apagado de un ventilador
• Posible inicio de voladura sin monitoreo previo
  de metano
• DEFENSAS FALLIDAS O AUSENTES
• No uso de explosivos seguros
• Motores de algunos equipos no son a prueba de
  explosiones
• Ventilación inadecuada e insuficiente
• No existe medición continua de gas metano

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CONCLUSIONES PRINCIPALES - MINA SAN FERNANDO

• Se percibe un compromiso de la Gerencia de la
  compañía con la seguridad, aunque existen todavía
  oportunidades para mejorar la gestión global en
  ese sentido.
• Aunque hay conciencia del riesgo de explosión en
  el interior de la mina, dicha conciencia no
  estaba totalmente interiorizada y no se veía como
  una posibilidad real.
• Para las voladuras se usan explosivos que no
  cumplen con las regulaciones de seguridad
  existentes.
• Aunque el sistema de ventilación cumple con la
  norma en lo referente al personal dentro de la
  mina, es insuficiente para diluir altas
  concentraciones de metano, en especial en los
  frentes ciegos.
• Existen equipos bajo tierra que no son protegidos
  contra explosiones de metano.
• La empresa tiene elaborado su panorama de
  riesgos. Sin embargo, el proceso de preparación y
  divulgación debe ser mejorado.
• La empresa actúa sobre los requerimientos hechos
  por las autoridades regulatorias, pero algunos
  no son resueltos con la celeridad que se
  requiere.
• Existen normas, procedimientos y estándares, sin
  embargo su proceso de divulgación e
  interiorización debe ser reforzado.
• Existe un proceso de inducción pero el proceso de
  entrenamiento periódico en aspectos de seguridad
  debe ser reforzado.

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RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO

• ALTA CRITICIDAD (requeridas para reiniciar
  operaciones) Para el reinicio de actividades la
  Gobernación deberá verificar el cumplimiento de
  lo siguiente
• Reforzar y racionalizar el sistema de ventilación
  existente según la normatividad nacional o
  internacional vigentes, lo cual deberá ser
  avalado por la autoridad competente. Considerar
  que al acercarse a fallas geológicas, la
  ventilación debe ser reforzada para garantizar la
  dilución apropiada del metano.
• Hacer voladuras sólo con explosivos y medios de
  ignición de seguridad.
• Diseñar e implementar un sistema de medición
  continuo de metano.
• Utilizar sólo motores protegidos contra
  explosiones.
• Utilizar elementos o equipos que puedan producir
  llama abierta solamente bajo condiciones
  atmosféricas controladas y adecuadas. (ej,
  soldadura eléctrica o equipos de oxicorte,
  mecheros, cigarrillos).
• Evaluar la posibilidad de dotar a todo el
  personal que ingrese a la mina de equipos de
  autorescate
• Reforzar medidas para el manejo del polvo de
  carbón (perforar en húmedo, inyectar agua al
  macizo de carbón antes de arrancarlo, utilizar
  aspersores, recoger los depósitos de polvo fino
  que se acumulan en las galerías, neutralizar o
  inertizar los polvos depositados en los pisos o
  paredes con polvo fino de caliza o pasta de
  cloruro de magnesio).

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RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO (Cont.)

• OTRAS RECOMENDACIONES
• Mejorar el proceso de evaluación de riesgos
  (mayor foco en riesgos catastróficos, mayor
  participación de personal de base, mejorar
  proceso de divulgación, ASTs, reporte de
  condiciones inseguras, charla seguridad al inicio
  del turno)
• Establecer un Comité de Seguridad corporativo que
  se reúna periódicamente para liderar toda la
  gestión global de la compañía.
• Implementar procedimiento formal de control de
  ingreso al interior de la mina.
• Formalizar el entrenamiento periódico en
  seguridad para todo el personal minero.
• Revisar la estructura organizacional con el fin
  de reforzar el control operacional y de seguridad
  al interior de la mina.
• Reforzar el numero de equipos de monitoreo de
  gases (incluir CO2, nitrosos y SO2)
• Estandarizar los procedimientos para el control
  de la ventilación para la mina (cantidad y
  calidad)
• Cuando se tengan varios tajos, estos deben de
  tener un sistema de ventilación en paralelo.
• Adelantar procesos educativos que permitan
  generar un cambio en la cultura de consumo de
  alcohol y estupefacientes en su población
  trabajadora
• Establecer un proceso formal de auditorias
  internas.

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RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SECTOR MINERO

• Implementar mecanismos para verificar el
  cumplimento de la regulación existente y para el
  el control de la seguridad minera (numero y
  duración de visitas, capacitación de inspectores,
  procesos sancionatorios).
• Adelantar las acciones necesarias para facilitar
  la disponibilidad de explosivos y elementos de
  ignición seguros.
• Promover programas de capacitación con énfasis en
  seguridad minera a todos los niveles (autoridades
  regulatorias, gerentes, ingenieros, supervisores
  y mineros).
• Adelantar estudios con el fin de conocer índices
  de explosividad e inertización de Carbones
• Proveer equipos y personal necesario para la
  prevención y atención de emergencias
• Fortalecer estaciones de salvamento minero como
  centros de prevención de accidentes
• Conocer cuencas carboníferas en cuanto a metano y
  adelantar programas de drenaje
• Promover la integración de áreas de pequeñas
  explotaciones
• Reforzar la investigación de todos los tópicos
  relacionados con la seguridad minera

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• LECCIONES APRENDIDAS
• No hay nada mas importante que la seguridad.
• Cualquier inversión que se haga en seguridad es
  mínima contra lo que implica una tragedia humana
  de estas características
• El liderazgo a todos los niveles es fundamental
  para crear una Cultura Total de Seguridad.
• Es necesario que las empresas mantengan un
  sentido constante de vulnerabilidad.
• Aunque existe una normatividad, no sirve de nada
  si no se cumple. Se requiere reforzar los
  mecanismos de aseguramiento internos y el control
  externo.

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