Title: Diapositiva 1
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2Explosión en Carbones San FernandoMina San
Joaquín
3COMITE INVESTIGADOR
- Alfredo Jiménez - Ministerio Minas y Energía
- Miguel A. Alfonso - Ministerio Minas y Energía
- Víctor Aguirre - Gobernación de Antioquia
- Edgar Fabián Morales Ingeominas
- Jaime Martínez - Ingeominas
- Rubén Sguerra - Ecopetrol
- Jorge Navarro - Ecopetrol
- Jorge Molina - Universidad Nacional
- Mario Alzate - Mina San Fernando
4INFORMACION GENERAL
- Fecha Junio 16, 2010
- Hora 1045 pm
- Lugar Mina San Joaquín
- Tipo de Accidente Explosión
- Severidad Múltiples
fatalidades (73 víctimas) - Ubicación geográfica Vereda Paso Nivel ,
Amagá - Título Minero Contrato de
Concesión No.11338 - Titular Carbones San
Fernando S.A. - Antigüedad del Título 18 años
- Antigüedad Explotación 2 años
- Producción 20.000 ton/mes
- Personal 450 (operativo
y administrativo)
5- OBJETIVO DE LA INVESTIGACION
- Establecer los hechos y evidencias relevantes
- Identificar las causas probables del accidente
- Revisar qué tan adecuados son los controles y
procedimientos existentes - Recomendar acciones preventivas y correctivas que
permitan reducir el riesgo y prevenir la
recurrencia - Identificar lecciones aprendidas para la
industria minera en general - LIMITACIONES
- Restricciones para el ingreso a ciertas áreas de
la mina (atmósferas viciadas, debilitamiento del
sostenimiento, derrumbes, altas concentraciones
de metano, incremento en temperatura, ausencia de
vías alternas de escape). - No disponibilidad del informe final de la
necropsia - Acciones inmediatas después del evento, se
concentraron en rescate de victimas - Dificultad en preservar y recoger las evidencias
en forma oportuna - Necesidad de tiempo adicional para análisis y
evaluación de evidencias (visita rigurosa a toda
la mina, explosividad del polvo de carbón,
contenido especifico del metano, análisis
detallado de la información)
6- POR QUE OCURREN LOS ACCIDENTES?
- Combinación de los siguientes factores causales
- Factores organizacionales, posiblemente latentes
o dormidos - Condiciones del ambiente de trabajo o de la tarea
- Acciones individuales o errores humanos
- Defensas ausentes o fallidas
7DESCRIPCION DEL EVENTO
- Hacia las 2245, el jefe de turno, Héctor Mario
Cano, escuchó una explosión en la mina San
Joaquín e inmediatamente llamó a uno de los
ingenieros y a Ingeominas. Se realizó la cadena
de llamado entre todo el personal de la empresa.
Se desplazaron a la bocamina y encontraron un
derrumbe pequeño y se devolvieron a seguir
informando. Hacia las 2300 horas llegó el resto
de personal. Jefes de turno y supervisores
ingresaron a la mina hasta aproximadamente 200
metros hasta donde no se pudo ingresar más por
falta de oxigeno. Posteriormente el técnico
Carlos Prisco con un grupo de trabajadores
ingresan colocando aire. Llega Ingeominas al
lugar hacia las 2330 pm y asume las labores,
trabajos y actividades propias de salvamento
minero, estableciendo el sistema de Comando de
Incidentes.
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9- ATENCION DE LA EMERGENCIA
- 16 a 25 DE JUNIO El 16 de junio a las 1140 pm,
la Mina informa a la Estación de Salvamento
Minero de Amaga sobre la explosión. Se da aviso
al Coordinador Nacional de Salvamento Minero y se
inician las actividades de rescate hasta el 25 de
junio, cuando se localiza y evacua el ultimo
cuerpo, concluyendo la acción de rescate hacia
las 430 a.m. - 19 DE JUNIO Conformación de la Comisión de
Investigación, quienes empiezan la labor de
recolección de información y entrevistas. - JUNIO 28 Las cuadrillas de salvamento realizan
un barrido minucioso y recuperan los equipos de
salvamento minero y monitoreo de gases. - JUNIO 29 Con el apoyo de socorredores y
trabajadores de la mina, personal de la Comisión
de investigación formada por el Ministerio de
Minas y Energía, ingresa a la mina para realizar
inspección ocular. Condiciones permiten visitar
solo un 50 de la mina.
10ANTECEDENTES
- ANTECEDENTES OPERACIONALES RELEVANTES
- Incendio en abril de 2009 hizo modificar el
sistema de ventilación a forzada soplante, con
retorno de parte del aire viciado por el tunel de
entrada. - En el pasado se han suspendido actividades en la
mina cuando se presentan niveles altos de metano. - Se han encontrado fallas geológicas satélites
con presencia de metano en los frentes de
preparación y explotación. - Para las voladuras se usan explosivos que no
cumplen con las regulaciones de seguridad
existentes. - Fallas en uno de los ventiladores denominados
mellizos, localizados en la sobreguía, en días
anteriores al evento. - El día del accidente, el frente del tambor 13
presentó una falla. Después de perforar, unos
barrenos marcaron altos niveles de metano.
Siguiendo el procedimiento, el machinero esperó
que los niveles bajaran antes de hacer la
voladura a las 3pm. Durante el turno de la tarde
no se tiene información de los niveles de metano.
Según evidencias de los rescatadores, debió
efectuarse la voladura, alrededor de las 1030pm
aunque no se tiene certeza sobre ello.
11ESQUEMA DE VENTILACION ANTES DEL INCENDIO DEL 26
DE ABRIL DE 2009
Sobreguía
AVANCE TAJO
ENTRADA
GALERÍA
VENTILADOR 40 HP
APIQUE 4
VENTILADOR 40 HP
VENTILADOR 40 HP EXTRACTOR 12 m3/seg
12ESQUEMA ANTES DE LA EXPLOSION DEL 16 DE JUNIO DE
2010
Sobreguía 2 ventiladores de 25 HP.
AVANCE
TAJO 5.8 m3/seg
Entrada aire en ductos de ventilación 16 m3/seg
con 2 ventiladores de 63 kw c/u
30 HP.
GALERÍA
(10.2 3.7) m3/seg
4 m3/seg
1.8 m3/seg
0.3 m3/seg
Salida Apique 4 VENTILADOR EXTRACTOR 40 HP
2.1 m3/seg
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15EVIDENCIAS
- PERSONAL
- Estudio de Clima Organizacional realizado en 2009
revela que la mayoría de empleados siente que
condiciones de seguridad son buenas - Empleados son conscientes de riesgos existentes
esporádicamente se presentan actos inseguros que
indican que no hay un 100 de interiorización. La
empresa ha promovido un programa de autocuidado
para construir cultura de no tolerancia. - Cultura consumo de alcohol y tabaco en la región.
La empresa tiene una política estricta al
respecto. - Hay 8 inspectores de seguridad capacitados y
certificados por INGEOMINAS. La inspección
incluye control de gases, sostenimiento,
instalaciones eléctricas, voladuras, gestación de
autocombustión, soldadura y desagüe.
161
3
7
2
4
5
6
Con hipervinculos
17EVIDENCIAS
- ENTORNO
- Ventiladores en superficie sin daño, los de bajo
tierra, destruidos. Un malacate destruido, 2 sin
daños. Equipo de perforación y minador, sin
daños bombas eléctricas, captador de polvo del
minador, transformadores y vía férrea, en buen
estado. Daño en aparatos telefónicos timbres,
pulsadores y elementos de señalización
destruidos. Sistema eléctrico quedó fuera de
funcionamiento. - Durante las acciones de salvamento, se
registraron concentraciones de gases por fuera de
los limites permisibles. - Durante el evento se alcanzaron temperaturas
superiores a 1000 grados centígrados en algunas
áreas de la mina, según análisis de laboratorio
de la Facultad de Minas de la Universidad
Nacional, con pruebas recogidas del interior de
la mina.
18EVIDENCIAS
- EQUIPOS
- Ventiladores Hay 2 ventiladores soplantes en
superficie, e internamente existen ventiladores
auxiliares de diferente potencia. - Algunos de los motores eléctricos no son a prueba
de explosiones (ventiladores, bandas,
transformador, taladros, compresor) - Instrumentos de medición utilizados
Multidetectores (M40) 6 unidades, metanòmetros
(CSE 102, CD210) 10 unidades. - La mina no cuenta con monitores continuos de
gases.
19EVIDENCIAS
- PROCEDIMIENTOS
- Existen procedimientos para los trabajos de
minería. Hay una oportunidad de mejora en su
divulgación al personal. - Los trabajadores deben entregar su carné en la
portería de entrada a las oficinas, pero no hay
control formal de ingreso para entrar a trabajar
a la mina. - Hay conciencia en el personal sobre los riesgos
derivados según los niveles de concentración de
gases, aunque no se encontró una total
unificación de criterios en cuanto al significado
de estos niveles. - Mecanismos de comunicación entre turnos se
realizan a partir de informes verbales y notas
que quedan registradas en libros de control.
20EVIDENCIAS
-
- FACTORES ORGANIZACIONALES
- Se percibe compromiso con la seguridad por parte
de la Gerencia de la compañía. - Hay una reunión diaria del Comité Técnico donde
se discuten temas de seguridad, ventilación,
temperatura y accidentes ocurridos. - El Comité Paritario esta conformado y operativo.
- Existe un grupo capacitado para atención de
emergencias. Se requiere mejoramiento en cuanto
al equipamiento disponible. - Existe un panorama de riesgos, pero su
divulgación e interiorización a todos los niveles
de la organización debe ser mejorada. - No hay un estricto cumplimiento de todas las
regulaciones existentes y de las buenas prácticas
que la materia de seguridad señala.
21- PROBABLE CAUSA DEL ACCIDENTE
- La explosión se causó por la combustión de
metano, combinada con polvo de carbón. La
explosión inicial de metano causó que el polvo de
carbón de las paredes y el piso de la mina
quedara suspendido en el aire, favoreciendo la
explosión de polvo de carbón. Para presentarse la
explosión, debió darse lo siguiente - Niveles de concentración de metano entre 5-14
- Acumulación mayor de 1 mm de espesor de polvo de
carbón en las paredes - Medio de ignición, que pudo darse por una chispa
eléctrica, llama abierta o explosivos inseguros.
La llama abierta pudo darse por uso de un
mechero. La chispa eléctrica pudo darse por
motores convencionales, fricción entre metales,
descargas electrostáticas.
22- POSIBLES FUENTES DE EMANACION DE METANO E
IGNICION - Se evaluaron 9 posibilidades de fuentes de
emanación de metano y se seleccionaron las 3 mas
probables - Frente del tambor 13
- Comunicación entre el tambor 15 con la cabecera
del tajo - Frente de sobreguia del tajo.
- Se evaluaron 10 fuentes de ignición y posibles
sitios donde se produjo la explosión inicial, y
se seleccionaron los mas probables - Voladura frente tambor 13
- Ventilador sobreguia tajo, con motor convencional
- Ventilador cruce tambor 15 con nivel intermedio
bandas, con motor convencional. - Acto inseguro al prender una llama
23- OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS 1
- La explosión pudo haberse iniciado en el frente
del tambor 13, basado en la evidencia de que
estaba programada una voladura y en el testimonio
del perforista del turno de 700am - 300pm, que
declaró haber detectado concentraciones de 8 de
metano y en algunos barrenos 3 y 4. Además, en
el frente se observó que el carbón estaba
fragmentado, lo que indica proximidad a una zona
de falla. Es probable que se haya realizado la
voladura y que ésta diera inicio a la explosión,
ocasionada por el explosivo inseguro o por la
llama de alguna de las mechas. La explosión
inicial de metano causó que el polvo de carbón de
las paredes y el piso de la mina quedara
suspendido en el aire, favoreciendo así
explosiones de polvo de carbón en algunos
sectores de la mina, desprendiendo gases
asfixiantes y tóxicos. -
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25- OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS 2
- La energía de la posible voladura del tambor
13 hizo que se aumentara la emanación de metano
en la falla que se había cortado en la sobreguia,
y este metano al hacer contacto con una chispa o
llama generada en el cruce con el tambor 12, dio
origen a la explosión inicial. La explosión
inicial de metano causó que el polvo de carbón de
las paredes y el piso de la mina quedara
suspendido en el aire, favoreciendo así
explosiones de polvo de carbón en algunos
sectores de la mina, desprendiendo gases
asfixiantes y tóxicos. -
26- OCURRENCIA DEL INCIDENTE - HIPOTESIS 3
- Las emanaciones de metano descritas en las
hipótesis 1 y 2, al integrarse a la corriente
principal de ventilación y al pasar por el
ventilador del tambor 15 produjeron la explosión
de metano, que se propagó en tres direcciones
una, hacia el tambor 15, que ya tenia metano,
dos, por el nivel intermedio y tres, por la
diagonal 13. La explosión inicial de metano causó
que el polvo de carbón de las paredes y el piso
de la mina quedara suspendido en el aire,
favoreciendo así explosiones de polvo de carbón
en algunos sectores de la mina, desprendiendo
gases asfixiantes y tóxicos. -
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28- ANALISIS DE CAUSALIDAD
- FACTORES ORGANIZACIONALES O LATENTES
- No hay un estricto cumplimiento de todas las
regulaciones y de las buenas prácticas que la
materia de seguridad señala. - Los mecanismos internos y externos para lograr
dicho cumplimiento no han probado ser efectivos - Alta presencia de metano en la cuenca carbonífera
- CONDICIONES AMBIENTALES
- Concentración de metano entre 5-14
- Presencia de polvo de carbón
29- ANALISIS DE CAUSALIDAD (Cont.)
- POSIBLES ACCIONES INDIVIDUALES
- Posible encendido de una llama
- Posible apagado de un ventilador
- Posible inicio de voladura sin monitoreo previo
de metano - DEFENSAS FALLIDAS O AUSENTES
- No uso de explosivos seguros
- Motores de algunos equipos no son a prueba de
explosiones - Ventilación inadecuada e insuficiente
- No existe medición continua de gas metano
30CONCLUSIONES PRINCIPALES - MINA SAN FERNANDO
- Se percibe un compromiso de la Gerencia de la
compañía con la seguridad, aunque existen todavía
oportunidades para mejorar la gestión global en
ese sentido. - Aunque hay conciencia del riesgo de explosión en
el interior de la mina, dicha conciencia no
estaba totalmente interiorizada y no se veía como
una posibilidad real. - Para las voladuras se usan explosivos que no
cumplen con las regulaciones de seguridad
existentes. - Aunque el sistema de ventilación cumple con la
norma en lo referente al personal dentro de la
mina, es insuficiente para diluir altas
concentraciones de metano, en especial en los
frentes ciegos. - Existen equipos bajo tierra que no son protegidos
contra explosiones de metano. - La empresa tiene elaborado su panorama de
riesgos. Sin embargo, el proceso de preparación y
divulgación debe ser mejorado. - La empresa actúa sobre los requerimientos hechos
por las autoridades regulatorias, pero algunos
no son resueltos con la celeridad que se
requiere. - Existen normas, procedimientos y estándares, sin
embargo su proceso de divulgación e
interiorización debe ser reforzado. - Existe un proceso de inducción pero el proceso de
entrenamiento periódico en aspectos de seguridad
debe ser reforzado.
31RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO
- ALTA CRITICIDAD (requeridas para reiniciar
operaciones) Para el reinicio de actividades la
Gobernación deberá verificar el cumplimiento de
lo siguiente - Reforzar y racionalizar el sistema de ventilación
existente según la normatividad nacional o
internacional vigentes, lo cual deberá ser
avalado por la autoridad competente. Considerar
que al acercarse a fallas geológicas, la
ventilación debe ser reforzada para garantizar la
dilución apropiada del metano. - Hacer voladuras sólo con explosivos y medios de
ignición de seguridad. - Diseñar e implementar un sistema de medición
continuo de metano. - Utilizar sólo motores protegidos contra
explosiones. - Utilizar elementos o equipos que puedan producir
llama abierta solamente bajo condiciones
atmosféricas controladas y adecuadas. (ej,
soldadura eléctrica o equipos de oxicorte,
mecheros, cigarrillos). - Evaluar la posibilidad de dotar a todo el
personal que ingrese a la mina de equipos de
autorescate - Reforzar medidas para el manejo del polvo de
carbón (perforar en húmedo, inyectar agua al
macizo de carbón antes de arrancarlo, utilizar
aspersores, recoger los depósitos de polvo fino
que se acumulan en las galerías, neutralizar o
inertizar los polvos depositados en los pisos o
paredes con polvo fino de caliza o pasta de
cloruro de magnesio).
32RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO (Cont.)
- OTRAS RECOMENDACIONES
- Mejorar el proceso de evaluación de riesgos
(mayor foco en riesgos catastróficos, mayor
participación de personal de base, mejorar
proceso de divulgación, ASTs, reporte de
condiciones inseguras, charla seguridad al inicio
del turno) - Establecer un Comité de Seguridad corporativo que
se reúna periódicamente para liderar toda la
gestión global de la compañía. - Implementar procedimiento formal de control de
ingreso al interior de la mina. - Formalizar el entrenamiento periódico en
seguridad para todo el personal minero. - Revisar la estructura organizacional con el fin
de reforzar el control operacional y de seguridad
al interior de la mina. - Reforzar el numero de equipos de monitoreo de
gases (incluir CO2, nitrosos y SO2) - Estandarizar los procedimientos para el control
de la ventilación para la mina (cantidad y
calidad) - Cuando se tengan varios tajos, estos deben de
tener un sistema de ventilación en paralelo. - Adelantar procesos educativos que permitan
generar un cambio en la cultura de consumo de
alcohol y estupefacientes en su población
trabajadora - Establecer un proceso formal de auditorias
internas.
33RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SECTOR MINERO
- Implementar mecanismos para verificar el
cumplimento de la regulación existente y para el
el control de la seguridad minera (numero y
duración de visitas, capacitación de inspectores,
procesos sancionatorios). - Adelantar las acciones necesarias para facilitar
la disponibilidad de explosivos y elementos de
ignición seguros. - Promover programas de capacitación con énfasis en
seguridad minera a todos los niveles (autoridades
regulatorias, gerentes, ingenieros, supervisores
y mineros). - Adelantar estudios con el fin de conocer índices
de explosividad e inertización de Carbones - Proveer equipos y personal necesario para la
prevención y atención de emergencias - Fortalecer estaciones de salvamento minero como
centros de prevención de accidentes - Conocer cuencas carboníferas en cuanto a metano y
adelantar programas de drenaje - Promover la integración de áreas de pequeñas
explotaciones - Reforzar la investigación de todos los tópicos
relacionados con la seguridad minera
34- LECCIONES APRENDIDAS
- No hay nada mas importante que la seguridad.
- Cualquier inversión que se haga en seguridad es
mínima contra lo que implica una tragedia humana
de estas características - El liderazgo a todos los niveles es fundamental
para crear una Cultura Total de Seguridad. - Es necesario que las empresas mantengan un
sentido constante de vulnerabilidad. - Aunque existe una normatividad, no sirve de nada
si no se cumple. Se requiere reforzar los
mecanismos de aseguramiento internos y el control
externo.
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