Diapositiva 1

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SEGURIDAD SOCIAL (SIGLA CTS 403)
Prof. Elizabeth Vargas Navarro
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El goce del grado máximo de salud que se puede
lograr es un derecho fundamental de todo ser
humano sin distinción de raza, religión,
ideología política o condición económica o
social. (Constitución de la OMS)
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Régimen General de Garantías en Salud - Ley
19.966(25-08-2004)

• Prestaciones de carácter promocional, preventivo,
  curativo, de rehabilitación y paliativo, y los
  programas que el Fondo Nacional de Salud deberá
  cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su
  modalidad de atención institucional, conforme a
  lo establecido en la ley Nº18.469.

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• Las Garantías Explícitas en Salud serán
  constitutivas de derechos para los beneficiarios.
• Su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante
  el Fondo Nacional de
• Salud o las Instituciones de Salud
  Previsional, la Superintendencia de Salud y otros
  competentes.

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• Garantía Explícita de Acceso
• Garantía Explícita de Calidad
• Garantía Explícita de Oportunidad
• Garantía Explícita de Protección Financiera
  (20del valor determinado en un arancel de
  referencia)
• el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor
  total de las prestaciones, respecto de los grupos
  A y B

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• Podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la
  dispuesta a las personas pertenecientes a los
  grupos C y D (Ley 18.469)

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Consejo Asesor

• Un representante de la Academia Chilena de
  Medicina, elegido por ésta.
• Dos representantes de las facultades de medicina
  de las universidades reconocidas oficialmente en
  Chile
• Dos representantes de facultades de economía o
  administración de las
• universidades reconocidas oficialmente en Chile

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• Un representante de las facultades de química y
  farmacia de las Universidades.
• Tres miembros designados por el Presidente de la
  República, debiendo velar por la debida
  representación regional en su designación.

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• Tendrán una vigencia de tres años. Si no se
  hubieran modificado al
• vencimiento del plazo señalado, se entenderán
  prorrogadas por otros tres años y así
  sucesivamente.

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 AUGE Acceso Universal a Garantías
Explícitas. (56)

• Insuficiencia renal crónica terminal.
• Cáncer infantil, en menores de 15 años.
• Infarto agudo del miocardio.
• Cáncer cervicouterino.
• Cáncer de mama, en mayores de 15 años

• Cáncer Testicular en mayores de 15 años.
• Linfoma en adultos.
• Fisura labio palatina.
• Disrrafías espinales (Espina bífida) operables,
  abiertas y cerradas
• Cardiopatías congénitas operables.

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AUGE

• Alivio del dolor y cuidados paliativos del cáncer
  terminal
• Diabetes Mellitus Tipo I.
• Diabetes Mellitus Tipo II.
• Esquizofrenia.
• Cataratas en mayores de 15 años

• Artrosis de cadera que requiere cirugía con
  prótesis, en adultos de 65 años o más.
• Escoliosis que requiere cirugía, en menores de 25
  años.
• VIH / SIDA
• Infección respiratoria aguda, en menores de 5
  años.

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AUGE - 2006

• Colecistectomía. Extracción de la Vesícula en
  adultos de 35 a 49 años con síntomas.
• Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna
  de la próstata en sintomáticos.
• Hemofilia

• Cáncer de próstata, en personas de 15 años y más.
• Cáncer gástrico, en personas de 40 años y más.
• Estrabismo en menores de 9 años.
• Retinopatía Diabética.
• Desprendimiento de retina.

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2006

• Asma bronquial moderada y severa, en personas de
  15 años o menos.
• Artículos de apoyo (andadores, bastones), para
  personas de 65 años y más.
•  

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AUGE - 1 Julio 2007

• Tratamiento médico en personas de 55 años y más
  con artrosis de caderas y /o rodillas, leve o
  moderada
• 42.     Hemorragias subaracnoidea secundaria a
  ruptura de aneurismas cerebrales

• Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del
  sistema nervioso central en personas de 15 años y
  más.
• Tratamiento quirúrgico de la hernia del núcleo
  pulposo lumbar.

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• Leucemia en personas de 15 años y más I.
  Leucemia Aguda II. Leucemia Crónica
• Urgencia Odontológica ambulatoria.

• Salud oral del adulto de 60 años.
• Politraumatizado grave.
• Atención de urgencia del traumatismo
  craneoencefálico moderado o grave.
• Trauma ocular grave.

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• Fibrosis Quística.
• Artritis Reumatoide
• Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y
  drogas en personas menores de 20 años.
• Analgesia del parto.

• Gran quemado.
• Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y
  más, que requieren uso de audífono.
•  
•  

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• Vicios de refracción oculares, para personas de
  65 años y más.
• Depresión, en personas de 15 años y más.
• Accidente cerebro vascular, en personas de 15
  años y más.

• Síndrome de dificultad respiratoria en el recién
  nacido.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de
  tratamiento ambulatorio

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• Neumonía, en mayores de 65 años.
• Hipertensión arterial, en mayores de 15 años.
• Epilepsia, para niños menores de 15 años
• Salud oral integral para niños de 6 años.

• Prematurez.
• Trastornos de la conducción (ciertas arritmias)
  marcapaso en mayores de 15 años.
•  

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Enfermedades CatastróficasCobertura Adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC)

• Una enfermedad es considerada catastrófica cuando
  la suma de los copagos que genere, es decir, los
  montos a pagar por el afiliado, es superior a un
  deducible determinado.
• Depende de la cotización mensual que paga cada
  beneficiario por su plan de salud y corresponde a
  30 veces dicho monto, con un mínimo anual de 60
  UF y un máximo de 126 UF

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• Puede usarse sólo dentro de la Red de prestadores
  de la Isapre -en el tipo de habitación y con el
  médico que ésta determine.
• Los copagos para el deducible comienzan a
  contabilizarse desde el momento en que el
  paciente ingresa a la Red, en los términos
  establecidos.

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Requisitos

• El afiliado o beneficiario debe concurrir a la
  Isapre y solicitar la activación de la CAEC.
• Si la entidad aseguradora acepta la solicitud,
  derivará al paciente a un prestador de su Red en
  un plazo que puede ir de 2 a 3 días hábiles,
  dependiendo si la persona está o no
  hospitalizada.

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• Este trámite deberá hacerlo personalmente el
  beneficiario o quien lo represente, ya que una
  vez autorizada la derivación tendrá que firmar su
  aceptación o rechazo.
• Debe avisarse a la Isapre dentro de las 48 hrs.
  (hospitalización urgente)
• La CAEC nunca procede fuera de la Red de
  prestadores de su isapre, ni aún en caso de
  urgencia vital.

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• Cubre todas las prestaciones de carácter
  hospitalario que no se encuentren afectas por las
  Garantías Explicitas en Salud (GES).

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• Excepcionalmente cubre también, las siguientes
  prestaciones ambulatorias1. Drogas
  inmunosupresoras en caso de trasplante.2.
  Radioterapia.3. Drogas citotóxicas aplicadas en
  ciclos de quimioterapia para el tratamiento del
  cáncer.4. Medicamentos coadyuvantes o
  biomoduladores que se usan antes, durante o
  después de los ciclos de quimioterapia, que estén
  considerados en los programas del Ministerio de
  Salud.

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No están cubiertas

• Prestaciones derivadas de problemas de salud que
  reúnan las condiciones exigidas para ser
  cubiertas por el régimen de Garantías Explícitas
  en Salud-GES.
• Exclusiones establecidas en el contrato de salud.
  
• Patologías derivadas de complicaciones y secuelas
  de los tratamientos cosméticos o con fines de
  embellecimiento.

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• Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento
  de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico,
  que tenga el carácter de cosmético, tales como
  abdominoplastía u otra corrección derivada de la
  baja de peso.
• Tratamientos odontológicos.- Prestaciones
  médicas, fármacos y técnicas que tengan el
  carácter de experimental para la patología en
  tratamiento o que no estén avaladas por las
  sociedades científicas chilenas correspondientes.

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• Tratamientos hospitalarios de patologías
  psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
  
• Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
• Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida,
  sus complicaciones y secuelas, salvo que se
  cumplan los requisitos especiales que se definen
  en las condiciones del beneficio.

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• Medicamentos e insumos que no estén registrados
  por el Instituto de Salud Pública (ISP), de
  acuerdo a la normativa vigente en el país.
• Atención domiciliaria en todas sus formas.
• Todas aquellas prestaciones que no estén
  detalladas en el arancel del plan complementario

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• Prestaciones otorgadas en establecimientos o
  instituciones ubicadas fuera del territorio
  nacional y todas aquellas prestaciones que se
  realicen fuera de la Red.
• Prestaciones homologadas, entendiendo por
  homologación el reemplazo de prestaciones por
  otras no codificadas en el arancel del contrato
  de salud.

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• Solicitar a Isapre que designe a un prestador
  CAEC para una hospitalización domiciliaria,
  cuando se cumplen, entre otras, las siguientes
  condiciones
• Que el paciente esté hospitalizado en un
  prestador de la Red y sometido a un tratamiento
  que requiera la presencia del médico tratante

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• Que la patología justifique la hospitalización
  domiciliaria
• Que el médico tratante indique la hospitalización
  domiciliaria y señale el período que ésta debe
  durar
• Que no se trate de enfermedades crónicas o
  administración de medicamentos.
• Isapre podrá evaluar periódicamente.

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• Cuando se trata de prestaciones derivadas de un
  problema de salud AUGE, las personas tienen
  derecho al beneficio GES-CAEC, respecto de las
  prestaciones no garantizadas pero incluidas en la
  Guía Clínica definida por el Ministerio de Salud
  (MINSAL).Para acceder a éste, primero debe
  solicitarse la incorporación a las GES. En caso
  contrario sólo se obtendrá la cobertura del plan
  de salud.