Mesenquimopatнas

1
Enfermedades Autoinmunes Enfermedades del
Tejido conectivo Dra. Carmen Pinochet
Paiva Reumatóloga Hospital Regional de
Talca Mayo 2005
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Lupus eritematoso sistémico (LES)

• Enfermedad autoinmune produce síntomas que
  varían desde leves a graves
• Afecta mujeres jóvenes, pero puede afectar todas
  las edades.
• Inmunológicamente autoanticuerpos, anticuerpos
  antinucleares(AAN) dirigidos contra DNA doble
  hebra.
• Curso de enfermedad con periodos de remisión y
  recaídas
• Objetivo del tratamiento es predecir y prevenir
  recaídas de actividad de la enfermedad.

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Epidemiología

• Más frecuente en afro-américanas
• Distribución por sexo es 10 veces más frecuente
  en mujeres, proporción se reduce en niños y
  ancianos
• Inicio de enfermedad entre 16 y 55 años
• Peor pronóstico en negros, por mayor compromiso
  renal
• Concordancia en monocigóticos es 50 y 10 en
  familiares

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Criterios diagnósticos LES

• 1. Rash malar
• 2. Rash discoide
• 3. Fotosensibilidad
• 4. Ulceras orales
• 5. Artritis
• 6. Serositis
• A. Pleuritis
• B. Pericarditis
• 7. Renal
• 8. Neurológico
• Convulsiones
• Psicosis

• 9. Hematológico
• Anemia hemolítica
• Leucopenia, linfopenia
• Trombocitopenia
• 10. Inmunológico
• DNA
• Sm
• aCL
• 11. AAN
• LES 4 o más criterios

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Clínica LES

• Sistémicas Cansancio, astenia, fatiga puede
  correlacionarse con actividad de enfermedad,
  fiebre episódica
• Musculoesqueléticas
• Artritis es migratoria con poco derrame no
  destructiva no deformante, se afectan más
  rodillas , muñecas e interfalángicas proximales
• Necrosis ósea avascular en cabeza femoral
  asociado al uso de altas dosis de corticoides
• Osteoporosis causada por enfermedad y terapia
• Mialgias y miosistis, debilidad también puede
  deberse a medicamentos

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Artritis en LES
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Clínica LES

• Pulmonares
• Dolor pleurítico con o sin derrame pleural
  serositis
• Tromboembolismo pulmonar
• Neumonitis lúpica aguda es poco común
• Fibrosis intersticial
• Hipertensión pulmonar
• Miopatía diafragmática (shrinking lung)

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Clínica LES

• Cardiovasculares
• Pericarditis
• Endocarditis de Libman-Sachs (aCL)
• Enfermedad coronaria
• Bloqueo cardiaco congénito (síndrome lupus
  neonatal)
• Hipertensión

9
Clínica LES

• Hematológicas
• Anemia normocítica normocrómica
• 25 Anemia hemolítica Coombs directo
• Leucopenia, linfopenia asociada con actividad de
  enfermedad
• Trombocitopenia
• Adenopatías

10
Clínica LES

• Síndrome antifosfolípidos
• aCL, anticoagulante lúpico
• Trombocitopenia,
• Pérdidas fetales recurrentes
• Trombosis arterial y venosa
• VDRL falso

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Clínica LES

• Renal
• En 50 de pacientes con LES alteración de la
  función renal, todos tienen algún grado de
  alteración histológica
• Proteinuria es la manifestación más frecuente se
  presenta en primeros 5 años del diagnóstico
• Biopsia renal es útil para diferenciar nefropatía
  lúpica de otras causas de alteración renal y para
  precisar histología y terapia

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Clínica LES

• Renal
• Biopsia renal se realiza en pacientes con
  hematuria y proteinuria o cuando aumenta
  creatinina
• Glomerulonefritis proliferativa es la principal
  alteración
• focal cuando se afecta 50 de glomérulos
• difusa gt 50
• Glomerulonefritis mesangial y membranosa

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Clínica LES

• Pronóstico grado de inflamación, cronicidad y
  túbulo-intersticial
• No hay clara correlación entre clínica ,
  patología y pronóstico
• Se manifiestan por proteinuria , hematuria y
  disminución en complemento más marcado en GN
  proliferativa difusa
• GN membranosa síndrome nefrótico

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Clínica LES

• Neuropsiquiátrico
• Ansiedad y depresión
• Psicosis, convulsiones importante excluir causas
  metabólicas, cefalea, 10 neuropatía periférica,
  accidentes cerebro-vasculares, mielitis
  transversa, corea, compromiso ocular con
  microangiopatía retineana.
• Compromiso de SNC es difícil de evaluar porque
  puede no correlacionarse con la actividad de la
  enfermedad

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Manifestaciones cutáneas LES

• Fotosensibilidad
• Daño DNA por UVB
• Rash malar o mariposa lúpica posterior a
  exposición solar.
• Discoide deja cicatriz
• Lupus cutáneo subagudo
• Paniculitis

• Alopecía
• Ulceras orales no dolorosas
• Lívedo reticular
• Lupus perneo
• Raynaud
• Urticaria
• Vasculitis de arterias pequeñas y microinfartos

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Rash malar
17
Úlcera oral
18
Lupus cutaneo subagudo
19
Livedo reticularis
20
Gangrena digital en raynaud
21
Vasculitis Lúpica
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Clínica LES

• Hormonas, drogas y lupus
• Reactivación de la enfermedad en relación al uso
  de estrógenos
• Riesgo de reactivación de LES en embarazo
• LES asociado a drogas, es leve y reversible al
  suspender la droga. ( hidralazina,
  isoniazida)

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Pacientes con alta probabilidad de lupus

• Fotosensibilidad
• Artralgia y rash
• Raynaud o úlceras orales
• Derrame pleural
• Proteinuria
• Hematológicas leucopenia o trombocitopenia

• Abortos (recurrentes, segundo semestre)
• Neurológicas (convulsiones)
• Fatiga, depresión
• En mujeres jóvenes

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Exámenes de laboratorio

• Diagnóstico
• 1)Screening inicial
• Hgma, VHS, PCR y AAN
• 2) Si AAN son positivos
• DNA, ENA (Sm, RNP, Ro y La), C3, C4, aCL, Coombs,
  Rx tórax, sedimento urinario, Cl de creatinina
• 3) Monitoreo
• PA, sedimento urinario, Hgma y VHS, DNA,
  complemento y creatinina

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Anticuerpos antinucleares

• AAN es la marca serológica de una enfermedad
  autoinmune.
• No necesariamente se asocian a enfermedad ,
  pueden estar en normales
• Esencial para definir trastornos autoinmunes como
  el LES
• AAN pueden estar en otras enfermedades
  autoinmunes escleroderma, enfermedad mixta del
  tejido conectivo, sjögren, artritis reumatoidea
• AAN en enfermedades autoinmunes órgano
  específicas como de tiroides, hígado o pulmón.

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Anticuerpos antinucleares

• AAN en otros enfermedades infecciosas,
  linfoproliferativas y asociados a drogas
• Se evalúan el patrón Homogéneo, moteado,
  nucleolar.
• Para evaluar AAN se realizan otras exámenes como
  ELISA
• AAN son el pilar en que fundamenta el
  diagnóstico de enfermedades autoinmunes por lo
  que deben realizarse en forma muy precisa

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Tipos de anticuerpos antinucleares

• DNA de doble hebra son específicos de LES
• Histonas en LES inducido por drogas
• RNP enfermedad mixta del tejido conectivo
• Sm es específico de LES
• Ro/La en sjögren, lupus subaguda y lupus neonatal
• Scl-70 en escleroderma
• Centrómero en variedad CREST de escleroderma
• Anti-jo-1 en dermatomiositis

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Tratamiento

• Pronóstico
• Mayor de 80 de sobrevida a los 10 años
• Meses iniciales del diagnóstico son los peores
  porque puede producirse un rápido deterioro
• Referencia urgente a especialista
• Tratamiento
• con inmunosupresores y corticoides se asocia a
  infecciones oportunistas

29
Tratamiento

• AINE
• Antimaláricos hidroxicloroquina
• Protección solar
• Corticoides
• Azatioprina
• Ciclofosfamida

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Antimaláricos

• Son medicamentos de acción lenta
• Efectivos en tratamiento de artritis,artralgias y
  mialgias.
• Lupus cutáneo
• Efecto inmunosupresor
• Hipolipemiante
• Antitrombótico
• Daño retiniano
• Hidroxicloroquina 200 mgs al día

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Corticoides

• Patologías que responden
• Dermatitis
• Poliartritis
• Serositis
• Vasculitis
• Hematológicos
• Glomerulopatías
• Mielopatías

• Patologías que no responden
• Trombosis
• Daño renal
• HTA
• Psicosis inducida por esteroides
• Infección

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Síndrome Sjogren SS

• Enfermedad sistémica que se manifiesta más
  frecuentemente por ojo seco, boca seca y artritis
• SS afecta más frecuentemente a mujeres de mediana
  edad
• SS primario cuando no hay una enfermedad
  reumatológica subyacente
• SS secundario asociado a otra enfermedad
  reumatológica más frecuente AR

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Síndrome Sjogren

• Criterios diagnóstico
• 1) Ojo seco Test Schirmer o tinción de rosa
  bengala
• 2)Boca seca Síntomas
• 3) Infiltrado linfocitario en biopsia de labio
• 4)Autoanticuerpos factor reumatoideo, AAN, Ro y
  La.
• 4 diagnóstico definitivo
• 3 diagnóstico posible

34
Síndrome Sjogren

• Frecuencia de manifestaciones iniciales de SS
  primario
• 47 Xeroftalmia
• 42 Xerostomía
• 28 Artralgia /artritis
• 24 Aumento de volumen parotideo
• 21 Raynaud
• 10 Fiebre/fatiga
• 5 Dispareunia

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Síndrome Sjogren

• Exámenes de laboratorio en SS primario
• 80-90 VHS aumentado
• 80 hipergamaglobulinemia
• 25 Anemia de enfermedades crónicas
• 10 leucopenia
• Raro Trombocitopenia
• 80-95 Factor reumatoideo
• 90 AAN
• 70-90 Ro
• 40-50 La

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Aumento de volumen de parótida
37
Dermatomiositis

• Debilidad muscular proximal
• Aumento de enzimas musculares
• Electromiografìa alterada
• Biopsia muscular
• Exantema caracterìstico
• exantema heliotropo
• Pàpulas de gottron
• Exantema en V
• Calcificaciopnes subcutàneas

38
Dermatomiositis
39
Dermatomiositis
40
Escleroderma

• Engrosamiento o fibrosis de la piel
• Afecta órganos internos y articulaciones
• Escleroderma sistémica difusa raynaud compromiso
  cutàneo proximal a codos y rodillas, pulmonar,
  renal o cardiaco, anti-Scl-70
• Escleroderma sistémica limitada raynaud
  compromiso piel manos, pies, cuello y cara,
  telangiectasias , calcificaciones,alteración de
  motilidad esofágica, hipertensión pulmonar,
  anti-centrómero

41
Escleroderma
42
Escleroderma
43
Escleroderma