Epifisiolistesis

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Epifisiolistesis

• Dr Manuel Testas Hermo R4OT

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Historia

• Muller 1888
• Schenkelhalsverbiegungen im Jungesalter
• Doblamiento de la cadera del adolescente
• La cebeza se mantiene en el acetábulo por el
  ligamento redondo y la metafisis se desplaza
  próximo-anterior

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Historia

• El desplazamiento de el cuello con la cabeza de
  una imagen de varo
• Cuando la cabeza se desplaza hacia superior con
  relación de la cabeza puede dar una imagen en
  valgo (Schein, 1967 Segal, 1996).
• Etiologia idioptaica
• Desorden endocrino (Loder, 1995 McAffee, 1983
  Wells, 1993)
• Falla renal osteodidtrofica(Loder, 1997)
• radiotrapia (Loder, 1998 McAffee, 1983).

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Problema

• Osteoartrosis temprana
• Aumenta el riesgo de NAC y condrolisis
• La detección temprana
• Disminuye el riesgo de OA
• Disminuye el riesgo de NAC y condrolisis
• Mejora los arcos de movilidad y sintomatologia

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Frecuencia

• (Loder, 1996)
• Blancos - 1.0
• Micronesia - 4.5
• Negros- 2.2
• Indigenas americanos y españoles- 1.05
• Malayo-Indonesios (ej, Chinos, Japoneses, Tai,
  Vietnamitas) - 0.5
• Indo-Mediterraneos (cercano oriente, norte de
  africa e India ) - 0.1

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Frecuencia

• Relación hombre-Mujer 2-51
• 13.5 Años en niños (rango de edad 13-15 años)
• 12 años en niñas (rango de edad 11-13 años)
• Maximo crecimiento oseo
• (Loder, 1996).

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Etiologia

• Etiologia Idiopatica
• Habito externo
• Obesidad (el 50 de los pacientes se encuentran
  arriba de la percentila 95 de peso.)
• Altura excesiva

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Etiologia

• Endocrinopatias (Cuando la altura es mayor
  percentila 10 se sospecha endocrinopatia Loder,
  Greenfield, 2001 Burrow, 1998.)
• - Hipotiroidismo
• - Acromegalia
• - Hipogonadismo
• - Hiperparatiroidismo

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Etiologia

• Radioterapia
• Historia de leucemias o linfomas
• Sucede en niños mas pequeños
• Leve

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Fisisopatologia

• Falla renal
• Principal causa de (87)
• Alta incidencia en gravedad
• Dos grupos distintos de pacientes
• Control temprano de la enfermedad(Hiperparatiroidi
  smo leve) epifisiolistesis leve
• Enfermedad con pobre control (hiperparatiroidismo
  severo) epifisiolistesis severa

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Fisiopatologis

• EL se debe a un amento del estrés sobre una fisis
  debilitada con la combinación de factores
  biomecanicos y bioquimicos

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Fisiopatologia

• Pericondio ensanchado en los niños y se
  adelgaza con la edad
• Anillo pericondral adelgazamiento con la edad
• Colagena transfisial-se debilita durante
  lamineralizacion progresiva los puentes cruzados
  falla en osteolathyrism, permitiendo el
  desplazamiento
• Proyecciones mamilares-aparecen cuando se
  adelgaza el anillo pericondral

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Fisiopatologia

• Contorno del plato de crecimiento normalmente
  es convexo con ondulaciones en la periferia, lo
  que permite resistir torque y sizallamiento
• Engrosamiento de la fisis pricipalmente se
  afecta con fectores endocrinos

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Fisiopatologia

• Factores mecánicos
• Retroversion femoral relativa (Galbraith, 1987
  Gelberman, 1986 Pritchett, 1988 Kordelle, 2001)
• Oesidad (Kesley, 1972 Loder, 1996, Galbraith,
  1987)
• Aumento dela inclinacion fisiaria (Mirkopulos,
  1988)
• Acetabulo profundo (Wiberg, 1939)

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Fisiopatologia

• Factores biomecanicos (Exner, 1986)
• Homona de crecimiento- Ensancha el disco de
  crecimiento
• Hormonas sexuales- La testosterona ensancha la
  fisis y la debilita (Morscher, 1968) el
  adelgazaminto de la fisis por estrogenos, no se
  ha documentado pero puede ser factible ya que las
  mujeres afectadas son postpubertales (Sorensen,
  1968)
• Hormona tiroidea-no se sabe el mecanismo

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Fisiopatología

• Las fuerzas de sizallamiento sobre la fisis
  debilitada producen el desplazamiento.
• El desplazamiento depende de la fuerza que se
  aplica
• Posteroinferior (migracion anterosuperior del
  cuelloo) es el patron mas comun y de auna
  apariencia de varo.
• Posterosuperior, (migracion anteroinferior
  del cuello) apariencia de valgo (Schein, 1967
  Segal, 1996)

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Clinica

• Dolor El dolor típico es en la región de la
  cadera el 46 de los pacientes con
  epifisiolistsis crónica refieren dolor en rodilla
  y muslo
• Claudicación
• En los desplazamientos agudos hay incapacidad
  para la marcha

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Clinica

• La cadera izquierda se afecta en el 60 de los
  casos unilaterales .
• 18 son bilateral 18-24 meses de los síntomas
  unilaterales (Dreghorn, 1987 Haaglund, 1984
  Loder, Aronson, 1993 Loder, 1996 Sorensen,
  1968 Wilson, 1965),

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Clinica

• Rotacion externa
• Restriccion de la flexión, abduccion y rotacion
  interna (varo) restriccion de la flexion,
  adduccion, y rotacion interna (valgo)
• Rotación externa obligada cuando se realiza
  flexión
• Atrofia del muslo
• Acortamiento subtrocanterico verdadero (triangulo
  de Bryant, linea de Nélaton)
• Trendelenburg

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Diagnostico diferencial

• Lesion en la rodilla
• Trauma.
• Infecciones.
• Legg-Calvé-Perthes.
• ARJ.
• Sinovitistransitoria
• Tumores

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Laboratorios

• panel renal elevacion de creatinina y BUN.
• panel endocrino.
• Hipotiroidimo es la endocrinopatia mas comun T3-T4

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Gabinete

• Radiografia
• En la fase predeslizamiento solo se observa
  ensanchamiento e irregularidad con rarefraccion
  de la porcion yuxtacortical, el diagnostico
  temprano se realiza con una proyeccion de
  Lauenstein y vista lateral (Loder, 2001)
• La linea e Klein va a lo largo del borde superior
  del cuello femoral el lado opuesto de la cabeza
  (signo de Trethowan) en una radiografia AP

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Gabinete

• Rarefacción localizada en la región inferomedial
  del cuello
• El metaphyseal blanch" de Steel (1986) es una
  area cresciente de densidad incrementada adjunta
  a la fisis y que se observa en la Ap que es un
  signo temprano de epificiolistesis.
• En epificiolistesis de severas a moderadas se
  observa el desplazamiento con respecto a la
  cabeza
• En la fase de remodelacion el callo oseo se forma
  en la región posterior callo oseo dando una
  imagen de joroba

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Gabinete

• Gammagrafia (Rhoad, 1999)
• Pacientes con alto riesgo de NA.
• Un escaneo frío muestra ausencia de vascularidad
  y solo se observa en EL inestables. (NA 80-100).
• Dteccion temprana NA y condrolisis

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Gabinete

• TAC
• Sirve para observar el grado de retroversion de
  la cadera y el grado de desplazamiento
• Incidentaloma

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Gabinete

• Us
• La presencia de derrame indica que el
  deslizamiento es inestable.
• En la presenciade remodelación la cadera es
  estable.

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Hallazgos histologicos

• El area hipertrofica esta adelgazada y se pierde
  el arreglocolumnar de los condrocitos.
  (Agamanolis, J Pediatr Orthop, 1985 51 47-58
  Ponseti, 1956).
• Anatomicament el el deslizamiento se realiza en
  la lamina adjunta a lazona de calcificacion
  provisional (a deiferencia de la SyH que sucede
  entre el area proliferativa e hipertrofia).
• En los estudios ultraestructurales muestran que
  hay un defecto en las fibras de colagena y su
  entrelazamiento (Agamanolis, J Pediatr Orthop,
  1985 51 40-6) asi como en el numero de
  proteoglicanos en el area hipertrofica

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Clasificación

• La clasificación tradicional no es precisa y no
  se sirve para saber el pronostico (Aadalen, 1974
  Aronson, Carlson, 1992 Boyer, 1981 Fahey, 1965
  Ward, 1992).
• Desplazamiento agudo (10-15 de los casos )
  (Boyer, 1981 Loder, Aronson, Greenfield, 1993)
  la duracion de los sintomas es menor a tres
  semanas sin evidencia de la consolidación
• Deslizamiento crónico (85de los casos) (Loder,
  Aronson, Greenfield, 1993)Los sintomas duran por
  mas de tres semanas .
• Crónica agudizada en la que en los sintomas
  cronicos inicia con sintomas agudos eso se
  traduce como un aumento en el deslizamiento .

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Clasificacion

• Clasificaciones en base a la estabilidad
  Ultimamente la clasificacion se basan en
  determinar la estabilidad del deslizamiento ya
  que esto determina el pronostico (NA)
• Clasificacion de Loder (Loder, Richards, Shapiro,
  et al, 1993)
• EL se considera estable cuando elpaciente es
  capaz de caminar sin muletas.
• EL es inestable si el paciente no puede caminar
  sin muletas.

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• Clasificacion de Kalio (Kallio, 1993 Kallio,
  1995) es una clasificacion basada en gabinete y
  depende del derrame articular
• Si el ultrasonido demuestra la ausencia de
  derrame articular asi como ausencia de
  remodelacion metafisiaria se considera estable.

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Clasificacion

• Clasificaciones basado en la severidad
• Basada en el angulo epifisio metafisiario se
  obtiene en una radiografia lateral se traza una
  linea que va del cuello y otra que va en la fisis
  por lo general debe de ser mayor a 87º, este
  angulos disminuye conforme el deslizamiento
  aumenta
• En casos leves el cuello se desplazamenos de un
  tercio del diametro de la cabeza
• En casos moderados de un tercio a la mitad
• En los casos severos se desplaza mas de la mitad

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Clasificacion

• Basado en el angulo epifisiario diafisiario
  (Southwick) esta es la clasificacion mas
  importante para saber el pronostico a largo
  plazo. Los desplzamientos leves y moderados tiene
  un excelente resultado con el entornillamiento in
  situ,las graves tiene una diminucion dela funcion
  con el pasa del tiempo (Carney, 1991 Carney,
  1996).
• Leve menos de 30.
• Moderado de 30-60.
• Se vero es mas de 60.

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Tratamiento

• Tratamiento medico
• El tratamientomdico se utiliza para tratar
  cualquiera de las condiciones asociadas a el
  desplazamiento
• Se requiere realizar las siguientes
  interconsultas
• IC con el endocrinologo pediatra.
• IC con el Nefrologo pediatra .
• IC con nutricion a todos los pacientes por
  arriba de la percentil 95 de peso

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Tratamiento

• Yeso espica
• Duracion de 12 semanas .
• Ventajas
• Se evita las complicaciones de la cirugia o
  anestesia .
• Da una profilaxis a la cadera contralatral
• Desventajas
• 5-10 van a tener progresion (Betz, 1990 Meier,
  1992).
• Condrolisis mayor que en el tratamiento
  quirurgico(Betz, 1990
• Limitacion de la movilidad.

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Tratamiento

• Estabilizacion in situ
• Se coloca la cedera del paciente el flexion y
  rotacion interna lo que en ocasiones ayuda a la
  reduccion
• Secolocan tornillos canulados 7.3 mm en las
  cadera estables se rocomienda solamente un
  tornillo, en caderas inestables se recomienda dos
  tornillos
• Mas de dos tornillos jamas debe de usarse ya que
  compromete la vascularidad
• El punto de entrada debe de ser a la altura o por
  abajo del trocanter menor para evitar la
  producion de una fractura subtrocanterica y se
  recomienda una entrada anterolateral y se dirigen
  hacia posteromedial (Aronson, Loder, 1992
  Crawford, 1984 Dreghorn, 1987).

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• Ventajas
• Procedimieto simple y corto.
• Minima perdida de sangre .
• Alto éxito y bajas complicaciones (Aronson,
  Loder, 1992 Kesley, 1972).

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Tratamiento

• Desventajas
• Muy dificil de realizar en pacientes con
  deslizamientos severos
• Riesgo de penetrar la articulacion
• Resultados
• Resultados de este Tratamiento 1992, Aronson and
  Carlson excelentes a buenos resultados (95). NA
  en el 2 de los pacientes.
• Se recomienda el entornillamiento profilactico en
  las caderas contralaterales de los pacientes en
  riesgo (Seller, 2001 Castro, 2000).

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Tratamiento

• Epifisiodesis abierta con cresta iliaca o injerto
  homologo
• Creado en 1931 por Ferguson y Howorth.
• Es expone la cadera por un abordaje iliofemoral.
• Se realiza una ventana osea rectangular y se
  obtiene hueso de la superficie aneterior del
  cuello femoral.
• Se realiza un tunel cilindrico a traves de la
  fisis y se rellena de hueso

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Tratamiento

• Ventajas
• El daño delasvasculatura e minimo si se realiza
  el tunel en el angulo adecuado.
• La impactacion del hueo ayuda a la reduccion de
  la epifisis.
• No hay falla de material de ostesintesis.
• Cierre rapido de la fisis.
• Desvantajas
• El curetaje hace las debil el cuello y puede
  darse un mayor desplazamiento y la fijacion por
  el hueso es menor que la de un tornillos.
• Perido largo de anestesia .
• Aumento de la perdida sanguinea.
• Gran insicion.
• Se requiere yeso

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Tratamiento

• Resultados
• 1984, Weiner 159 pacientes (185 caderas) 2
  presentaron un desplazamiento extra. NAC (1).

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Traamiento

• Osteotomias
• Tratamiento secuandarios
• Se utilizan en deformidades residuales y para
  disminuir el riesgo de arrosis
• La osteotomia se realiza a nivel de la fisis,
  cuello o niverl subtrocanterico
• A mayor distancia mas dificil la reduccion y a
  menor distancia esmayor el riesgo de necrosis

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Tratamiento

• Reduccion abierta ostetomia alineadora y fijacion
  con multiples tornillos
• Descrito por Fish, Dunn y Angel
• Se realiza un abordaje Smithpetersen
• Se realiza ostotomia del cuello se reposiciona el
  cuello y se fija con 3 pines
• La ventaja es que la correccion se realiza a
  nivel de la lesion.
• La principal dsventaja es el aqltorieso
  denecrosisavascular
• 83 ecelentes resultados 9 buenos resultados 3
  malos resultados 5 pesimos resltados

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Tratamiento

• Ostetomia compensatoria basilar
• Tecnica descrita por Barmada, Crawford, y Kramer
  . Tes una osteotomia en cuña de la region
  anterosuperior estracapsular
• Ventajas
• El grado de NA es menor
• Desventajas
• El acortamiento del cuello produce un pinzamiento
  del trocanter mayor con el bordelateral de
  acetabulo limitando la abduccion
• Si la fisis de crecimiento se cierra de manera
  premaura se producira un acortamiento sevrero de
  la extremidad
• Solo se puede corregir de 35-55º con esta tecnica
  
• Resultados 87 excelentes resultados NA 4 y
  condrolisis 2

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Tratamiento

• Ostetomia intetrocanterica con fijacion interna
• Descrita por Crawford, Schai y Southwick
  inicialmente fue descrita por Southwick para
  deslizamientos severos. Se trata de una ostetomia
  intertrocanterica al nivel del trocánter menor
  con flexion ABD y rotación interna y se fija con
  un DHS pediátrico
• Ventajas
• Mejora los arcos de movilidad de la cadera .
• No se asocia con NA.
• Desventajas
• Resulta en acortamiento de la extremidad.
• La correccion selimitaa 45 ª en la AP y 60º en la
  lateral porelmetodo de Southwick
• 27 artrosis leve 18 artrois severa 69
  acortamiento de la extremidad 2 NA