Hingamisteede viirusinfektsioonid

1
Hingamisteede viirusinfektsioonid

• Rita Pihlak
• TÜK Sisekliinik - nakkusosakond

2
Haigestumine Eestis

• 2002 - 221 602
• 2003 - 245 943
• 2004 - 226 646
• 2005 - 226 204
• 2006 - 247 192
• 2007 - 248 855
• 2008 - 216 404

3
Haigestumine

• 90 - respiratoorsed viirusinfektsioonid
• erinevaid viirusi gt 200
• 10 kõik teised viirus-, bakter- ja muud
  nakkused kokku

4
Hingamisteede ägedate viirusnakkuste tekitajad

• Rinoviirused
• Gripiviirused
• Paragripiviirused
• Adenoviirused
• RS-viirused
• Koronaviirused

5
Hingamisteede ägedate viirusnakkuste tekitajad

• ?Äge respiratoorne infektsioon ei teki
  külmetamise, vaid viirusnakkuse tagajärjel!
• Alla aasta vanused lapsed RS viirus
• Alates 4. eluaastast paragripp, adenoviirus
• Kooliealised lapsed respirat. seganakkused
• Täiskasvanud A ja B gripp, adenoviirus,
  paragripp

6
Sessoonsus

• A gripp detsember, jaanuar, veebruar
• B gripp märts
• Paragripp oktoober
• RS-viirus detsember, jaanuar,
  veebruar, märts
• Rinoviirus igal aastaajal
• Adenoviirus igal aastaajal

7
Nakatumine

• Piisknakkuse teel aerosoolina
• Kätlemisel haigega kui seejärel hõõrutakse silmi
  ja nina
• Viirused püsivad veres kuni 10. haiguspäevani
  (adenoviirus kauem)

8
Patogenees

• Toksikoos kujuneb välja kõige tugevamini gripi ja
  adenoviiruse põdemisel, keskmise raskusega
  paragripi ja RS-viirusnakkuse korral
• Toksilis-allergiline reaktsioon koos astmaatilise
  sündroomiga on iseloomulik RS-viirusnakkusele

9
Patogenees

• Kroonilised bakteriaalsed põletikud (krooniline
  tonsilliit, nina-kõrvalkoobaste põletik) tekivad
  sagedamini adenoviiruse põdemise järgselt
• Haiguspiltide spekter sõltub haige vanusest,
  vastupanuvõimest ja ulatub rinofarüngiidist kuni
  trahheobronhiidini

10
Adenoviirused

• Avastati 1953. aastal, DNA viirused, 49
  serotüüpi, pooled põhjustavad hingamisteede
  infektsiooni
• Levib kontakt või piisknakkusena
• Viirused püsivad paljunemisvõimelisena
  seedetraktis levivad ka faecese kaudu

11
Adenoviirused

• Paljunevad epiteelirakkudes (neel, konjunktiiv,
  peensoole limaskest)
• Esinevad sageli piisknakkusena koos gripi ja
  paragripiga
• Inkubatsiooni periood 6-9 päeva (5-14)
• Haiguse äge periood on lühike

12
Adenoviirused

• Esineb latentset asüptomaatilist nakkust ja
  viirusekandlust lümfotsüütides
• Sümptomid tekivad viiruse põhjustatud rakkude
  hävimise tagajärjel
• Kliiniliselt palavik, kurguvalu, nohu, köha,
  konjunktiviit, larüngiit, obstruktiivne bronhiit,
  pneumoonia

13
Adenoviirus

• Rasketel juhtudel võib tekkida trahhea, bronhide
  ja bronhioolide limaskesta nekroos
• Osa alagruppide viirustest on sooleepiteelis ja
  põhjustavad kõhulahtisust, osa hepatiiti

14
Adenoviirused

• Adenoviirused soodustavad sageli sekundaarsete
  bakteriaalsete infektsioonide teket bronhiit,
  otiit
• Adenoviirustesse toimet avaldavaid ravimeid ei
  ole

15
Paragripp

• Paramüksoviirused, RNA-viirused,
• 4 erinevat serotüüpi
• Levib piisknakkuse teel
• Inkubatsioon periood 3-6 päeva
• Haige levitab viirust 4-9 (16) nakatumisjärgse
  päevani

16
Paragripp

• Paragripiviirused 1 ja 2 kahjustavad kõri
  kudesid kõripõletik, krupp
• Kuni aasta vanustel lastel põhjustab
  paragripiviirus 3 bronhioliiti ja kopsupõletiku
• Vanematel lastel ja täiskasvanutel põhjustab
  traheobronhiiti

17
Paragripp

• Kergematel juhtudel tekivad palavikuta või
  väikese palavikuga ülemiste hingamisteede
  põletikud
• Paragripiviiruse kandlus võib esineda nii lastel
  kui täiskasvanutel, sagedamini kroonilist ja
  obstruktiivset bronhiiti põdevatel inimestel
  (viirused on bronhide silinderepiteelis)

18
Rinoviirused

• gt 100 erinevat tüüpi, pikornaviirused, RNA
  viirused
• Levib kontakt- või piisknakkusena
• Esineb aastaringselt kõigis vanuserühmades
• Kahjustavad limaskesta ripsepiteelirakke
• Kliiniliselt ülemiste hingamisteede
  infektsioon, eriti nohu

19
Rinoviirused

• Põhjustavad alumiste hingamisteede infektsioone
  väikelastel
• Inkubatsioon periood 2-3 päeva
• Viiruse eritamine algab enne sümptomite teket ja
  lõpeb nädala pärast
• Tüsistused lastel kõrvapõletik, obstruktiivne
  bronhiit

20
RS-viirused

• Paramüksoviirused
• Levivad piisknakkuse teel ja ninaneelu eritise
  edasi kandmise kaudu
• Paljunevad ninaneelu rakkudes, nakkus levib
  rakust rakku
• Inkubatsiooni periood 5 päeva (2-8)
• Erituvad sekreediga 1-2 nädala vältel

21
RS-viirused

• Sagedamini nakatuvad alla 2-aasta vanused lapsed
• Põletik haarab algul nina- ja neelu limaskesta,
  sageli ka kõrvalkoopad ja keskkõrva, levib
  trahheasse, bronhidesse, bronhioolidesse, kopsu
• Mida väiksem laps, seda suurem oht kõriturse,
  obstruktiivse bronhioliidi ja pneumoonia tekkeks

22
RS-viirused

• Hävivad väikeste bronhioolide ripsepiteeliga
  rakud
• Põletikulise reaktsiooni tagajärjel muutub
  ümbritsev kude turseliseks ja lima eritavate
  rakkude tegevus intensiivistub

23
RS-viirused

• Bronhioolide läbimõõt väheneb
• Nendesse koguneb limast, surnud rakkudest ja
  fibriinist moodustunud korke õhu kulgemise
  takistus ? atelektaas
• Vanematel inimestel võib esineda raske kuluga
  kopsupõletik, krooniline bronhiit ja emfüseemi
  ägenemine

24
Viiruste lokalisatsioon
25
Gripp - Influenza

• Dr. Rita Pihlak
• TÜK Sisekliinik nakkusosakond

26
Termin prantsuse keelest gripper (haarama)

• Nakatumine õhk-piisknakkuse teel
• Äge viiruslik nakkushaigus
• Kliiniliselt palavik, üldine intoksikatsioon,
  ülemiste hingamisteede kahjustus
• Perioodiliselt epideemiad, pandeemiad
• RHK-10 koodid J10-J11

27
Ajalugu

• Kirjeldatud kauges minevikus VI sajandil nn.
  Itaalia palavikuna
• XIV sajandil kolm suurt epideemiat
• 1323a.
• 1328a.
• 1387a.

28
Ajalugu

• Esimene pandeemia 1580.a.
• XVIII sajandil neli pandeemiat
• 1830-1833.a.
• 1836.a.
• 1846-1848.a.
• 1889-1890.a.

29
Ajalugu

• XX sajandil 2 suurt pandeemiat
• 1918 Hispaania gripp põdes 500 miljonit
  inimest, suri 20 miljonit
• 1957-1958 Aasia gripp põdes 2 miljardit
  inimest
• Pandeemiad algasid Kagu-Aasiast ja levisid
  Euroopasse, Ameerikasse jne.

30
Ajalugu

• 1968 a. Hongkongi gripi pandeemia, suri
• 45 000 inimest
• 1997 a. talvel levis Moskva gripp sarnaselt
  pandeemiale
• Alates XVI sajandist kuni tänaseni on
  registreeritud 20 gripi pandeemiat
• Ajaloost on gripp võrreldav katku, koolera ja
  rõugetega

31
Haigestumine Eestis

• Aasta Haiged 100 000 elaniku kohta
• 2000 - 30 118 2195,5
• 2001 - 7363 538,7
• 2002 - 2796 204,6
• 2003 - 7201 531
• 2004 - 1400 103,2
• 2005 - 603 44,6
• 2006 - 693 51,6
• 2007 - 2832 211,0
• 2008 - 1127 84,0

32
Epidemioloogia

• Gripp antropozoonoosne infektsioon
• Reservuaar sporaadiline haigestumine
• Esineb aastaringselt, tõuseb sügis-talvel
• Levik nelja põhivormina sesoonne, epideemiline,
  pandeemiline, linnugripi inimvormina

33
Etioloogia

• Gripp on ainuke viirusnakkus, mida tunti enne
  tekitaja s.o. viiruse avastamist
• Gripiviirus sugukond Orthomyxoviridae
• perekond Influenzavirus
• Gripiviirused avastati
• A 1933. a.
• B 1940. a.
• C 1947. a.

34

35
Etioloogia
36
Etioloogia

• B ja C gripiviirused- inimesel
• A gripiviirus ka linnu- ja loomaliikidel
• Gripiviiruse unikaalseks omaduseks on muutlikus,
  mida nimetatakse triiviks
• See haarab põhiliselt A gripi viirust ja tema
  üheksast antigeenist kahte pinnaantigeeni
• - hemaglutiniini (H)
• - neuraminidaas (N)

37
Etioloogia

• Hemaglutiniin on gripiviiruse komponent, mis
  tagab gripiviiruse seostamise rakuga
• Viiruse geneetiline omapära on segmenteeritud
  genoomiga geen paikneb omaette segmendis e.
  kromosoomis
• Muutusi võib esineda geenis või on asendunud geen
  või segment tervikuna s.o. alus uute viiruste
  alatüüpide tekkele

38
Etioloogia

• 1933. a. avastatud A-gripiviirust märgistati A
  (H1N1)
• 1957.a. Aasia gripipandeemia tekitaja- mõlema
  muutunud antigeeniga alatüüp
• A (H2N2)
• 1968.a. Hongkongi gripi pandeemia põhjustas
  muutunud hemaglutiniiniga alatüüp A (H3N2)

39
Etioloogia

• Uute alatüüpide tekkeks on mitu võimalust. Kuna
  viirus paljuneb komponentide kaupa, mis
  monteeritakse viriooniks, siis raku seganakkuse
  korral mitme viirusega võib virioonidesse
  inkorporeerida komponente erinevatelt viirustelt
• Gripi epideemiate kordumist võimaldab viiruste
  pidev antigeenne muutumine

40
Etioloogia

• Väikeste antigeensete omaduste muutused 2-3
  aastaste intervallidega epideemiad
• Suuremad antigeensete omaduste muutused 10-40
  aasta järel pandeemia

41
Etioloogia

• Kui A- gripiviiruse geenid püsivad stabiilsena,
  siis ohtliku epideemiat ei teki. Inimkonnal on
  selle viiruse vastu teatud immuunsus
• B gripiviiruse antigeenne struktuur on
  suhteliselt stabiilne, omab kahte genotüüpi

42
Etioloogia

• Toatemperatuuril püsib gripiviirus mõni tund
• 56º - 60ºC inaktiveerub mõne minutiga
• Desinfitseerivate vahendite toimel hävib kiiresti

43
Patogenees

• Gripiviirused paljunevad hingamisteede
  (ninaneelu, trahhea, bronhide) limaskesta
  rakkudes
• Gripiviirus on rakusisene, areneb peamiselt
  tsütoplasmas, vahel ka tuumas

44
(No Transcript)
45
Patogenees

• Viirused tungivad organismi ülemiste
  hingamisteede kaudu.
• Nakkusprotsess areneb limaskestal või kopsukoes
  ja kulgeb viies faasis
• 1. Viirused paljunevad hingamisteede
  limaskesta rakkudes.
• 2. Viirused levivad vere ja lümfiga kogu
  organismis.

46
Patogenees

• 3. Viirused kahjustavad hingamisteede ülemisi ja
  alumisi osi
• 4. Kujuneda võivad hingamisteede bakteriaalsed
  tüsistused
• 5. Nakkusprotsess taandub ja algab organismi
  paranemine.

47
Patogenees

• Histoloogiliselt väljendub gripiviiruse kahjustus
  ülemiste hingamisteede epiteelirakkude
  düstroofias, nekroosis ja deskvamatsioonis

48
Kliiniline pilt

• Inkubatsiooni periood mõni tund - 5 päeva
• Gripihaige on nakatamisohtlik üks päev enne ja
  kuni viis päeva pärast haigusnähtude ilmumist
• Äge algus kiire palaviku tõus
• Külmavärinad
• Valgusekartus silmades

49
Kliiniline pilt

• Nõrkus
• Higistamine
• Köha (kuiv)
• Lihasvalu (eriti jäsemetes ja seljas)
• Luu- ja liigesvalu
• Peavalu
• Unetus

50
Objektiivne leid

• Väljendunud näo hüpereemia, konjunktiviit
• Ninaneelu hüpereemia
• Valkja katuga keel
• Tuhmid südame toonid
• Tahhükardia või bradükardia
• Vererõhu langus

51
Tüsistused

• Interstitsiaalne pneumoonia
• Sekundaarne bakteriaalne pneumoonia
• tekitajad Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae

52
Tüsistused

• Krooniliste kopsu- ja südamehaiguste ägenemine
• Keskkõrvapõletik
• Müokardiit
• Sinusiit
• Entsefaliit
• Toksiline shokk
• Febriilsed krambid

53
Tüsistused

• Imikutel ja väikestel lastel
• kõriturse
• bronhioliit
• Võimalik letaalne lõpe
• ajuturse
• hemorraagiline kopsuturse

54
Diagnostika

• Gripi diagnoosimine ilma laboratoorsete või
  epidemioloogiliste andmeteta on ebausaldatav

55
Diagnostika

• 1. Antigeeni määramine
• - materjal ninaneelust 2-4 cm sügavuselt
  ninaõõnest 1.-5. haiguspäeval
• - võetakse kuiva steriilse tampooniga, vajalikud
  silinderepiteelirakud
• - sekreedist määratakse antigeeni struktuurseid
  osi ja genoomi
• - vastus järgmisel päeval

56
Diagnostika

• 2. Antikehade määramine
• Seroloogia IgM ja IgA-tüüpi antikehad
• - tekivad nädala jooksul peale haigestumist
• - maksimaalne kontsentratsioon 2.-3. nädalal,
  seejärel hakkavad langema

57
Ravi

• Sümptomaatiline ravi
• Voodirezhiim
• Vedelike manustamine
• Antipüreetilised preparaadid
• Köhavastased ravimid
• Nohutilgad

58
Ravi

• Viirusvastane ravi
• 1.Preparaadid, mille viirusvastane toime on
  seotud M-2 proteiiniga (M-2 valk on
  ründepunktiks)
• Amantadin - täiskasvanutele, lastele
• Rimantadin täiskasvanutele
• on aktiivsed A-gripi kõigi tüvede vastu
• ei avalda mõju B-gripi viirustele

59
Ravi

• Neil ravimitel on farmakokineetilised erinevused
• Amantadin ei tee läbi metabolismi, eritub
  muutumatult uriiniga.
• Rimantadin teeb läbi metabolismi, 15 eritub
  muutumatult uriiniga, ülejäänud metaboliitidena,
  võivad olla kõrvaltoimed

60
Ravi

• Raviefekt
• - kliiniline sümptomatoloogia väheneb
• - palavik alaneb kiiresti
• - lüheneb viirusest vabanemise aeg
• - lüheneb haiguse kestvus

61
Ravi

• Kõrvalnähud
• - KNS-i poolt unetus, uimasus, krambid, peavalu
• - suukuivus
• - nahalööve
• - hüpotoonia
• Üledoseerimisel esineb motoorne rahutus,
  hallutsinatsioonid, desorienteeritus

62
Ravi

• 2. Neuraminidaasi inhibiitorid
• Zanamavir e. Relenza
• inhibeerib A- ja B-gripiviiruse neuraminidaasi
  selektiivselt
• Pärsib gripiviiruse paljunemist hingamisteedes
• Kasutatakse lokaalselt 26-36 tundi peale esmaste
  sümptomite ilmnemist kaks inhalatsiooni 2x
  päevas viie päeva vältel

63
Ravi

• Oseltamivir e.Tamiflu
• Pärsib A ja B-gripi replikatsiooni ja
  patogeensust
• Kasutatakse gripi profülaktikaks ja raviks
• Manustada 5 päeva jooksul
• - lapsed 1.a.-12.a. vastavalt kehakaalule
• - täiskasvanud 75 mg 2x päevas
• Kokkupuutejärgne profülaktika 75 mg 1x päevas
  seitsme päeva jooksul

64
Profülaktika

• Inaktiveeritud vaktsiinid on kasutusel 1940.
  aastast
• Vaktsineerimine aitab ära hoida ca 70 rasketest
  haiglaravi vajavatest infektsioonidest
• Gripiviirusevastase vaktsiini
• väljatöötamise põhiprobleem on erinevate
  antigeensete variantide rohkus

65
Profülaktika

• Gripiviiruse antigeenne muutlikkus põhjustab
  peaaegu igal aastal uute variantide või
  antigeensete tüüpide ilmumist ja levimist
  ülemaailmsete epideemiatena
• Vaktsiini seisukohast tähendab see vajadust
  valmistada kolmest viirustüvest igaks aastaks uus
  kombinatsioon.

66
Profülaktika

• Gripiviiruse vastane vaktsiin ei sisalda
  elusviirust vaid viiruse inaktiveeritud
  pinnavalke
• Gripiviirus on paljundatud kanamunades, mistõttu
  gripivaktsiin võib puhastamisest hoolimata
  sisaldada mõningal määral kanamunavalke

67
Profülaktika

• Vaktsiini toime antikehade tekke stimuleerimine
  neuraminidaasile ja hemaglutiniinile
• Vaktsiin valmistatakse antud hetkel
  tsirkuleerivatest serotüüpidest
• WHO klassifikatsioon märgib ära tüübi, peremehe,
  geograafilise päritolu, tüve numbri, isoleerimise
  aasta ja alatüübi.

68
Profülaktika

• Peale vaktsinatsiooni on võimalik positiivne
  ELISA test HIV-le, anti-HCV-le ja inimese
  T-lümfotroopsele viirusele.
• Immunoblot test jääb negatiivseks
• See on seotud varase mittespetsiifilise IgM
  tekkega gripivaktsiinile

69
Profülaktika

• Keda vaktsineerida?
• Kroonilisi südame-, kopsu-, neeruhaigusi ja
  diabeeti põdevaid patsiente
• Immuunpuudulikkusega patsiente
• Immuunsupressioon- ja kortikosteroidravil olevaid
  patsiente
• Meditsiinitöötajaid
• Rasedaid II ja III trimestril

70
Profülaktika

• Vastunäidustused
• Äge infektsioon või palavikuga haigus
• Allergia kanamunavalgu suhtes
• Ebatavaline reaktsioon eelnevatele
  vaktsineerimistele

71
Profülaktika

• Vaktsineerida septembris oktoobris!
• Doosid
• Täiskasvanud ja lapsed üle 3 aasta 0,5 ml
• Lapsed 6 35 kuud 0,25 ml, teine annus kuu aja
  pärast

72
Profülaktika

• Võimalikud kõrvaltoimed
• Lokaalsed nähud valulikkus, punetus, turse
• Üldnähud palavik, jõuetus, peavalu, higistamine,
  lihas- ja liigesvalu

73
Profülaktika

• 2008 2009 gripihooaja vaktsiini koostis.
• - A/Brisbane/59/2007 (H1N1)
• - A/Brisbane/10/2007 (H3N2)
• - BFlorida/4/2006

74
Pandeemiline gripp A (H1N1)

• Rita Pihlak
• SA TÜK sisekliinik nakkusosakond

75
Etioloogia

• Avastati 2009.a. aprillis Mehhikos
• Gripp A (H1N) on kahe seagripi-, ühe linnugripi-
  ja ühe inimgripiviiruse rekombinantne viirustüüp
• Ei ole täpselt teada, kuidas see viirustüüp
  tekkis

76
Etioloogia

• H1N1 on uus viirus
• Erinevad geeni omadused pandeemilisel A(H1N1) ja
  sessoonsel A(H1N1) gripil
• Kõik pandeemilise A gripi 2009 viirused on olnud
  analüüsides sarnased

77
Epidemioloogia

• Gripi A (H1N1) pandeemia
• Ülekanne toimub sama kergelt kui sessoonse
  A-gripi korral
• Haigestumine kõrgem Mehhikos, Jaapanis,
  Uus-Meremaal, Austraalias, Tshiilis

78
Epidemioloogia

• Praegused epidemioloogilised trendid
• Haigestumine tõuseb seoses reisimisega
• Pandeemia aeglustub Ameerikas ja Euroopa
  riikides, kiireneb Aasias, Lõuna-Aafrikas, Kesk
  -Idas
• WHO hinnangul on pandeemia keskmise raskusastmega

79
Kliiniline kulg

• Suremus lt1
• Suur osa surmadest tingitud ägedast
  viiruspneumooniast (ARDS)
• Suurem risk
• kaasuvad haigused
• rasedad (6 surmajuhtudest)
• ülekaalulised

80
Ravi

• Pandeemiline gripiviirus on resistentne
  M2-blokaatoritele Amantadinile, Rimantadinile
• WHO soovitab kasutada raviks neuraminidaasi
  inhibiitoreid
• haiguse raske kulg viiruspneumoonia
• kaasuvad haigused

81
Profülaktika

• Kokkupuutejärgne profülaktika
• -siis kui patsient kuulub riskigruppi või on
  meditsiinitöötaja
• -kui tõenäosus tüsistuste tekkeks on suur
• WHO ei soovita antiviirusravi gt5.a.lastele

82
Profülaktika

• Pandeemilise A-gripi vaktsineerimise peamised
  grupid
• meditsiinitöötajad, kes seotud pandeemiaga
• rasedad (7-ndast raseduskuust)
• terved noored täiskasvanud 15-49.a.
• terved lapsed
• terved täiskasvanud gt49.a.

83
Profülaktika

• Pandeemilise gripi vaktsiin on ühevalentne
• Immuunsuse saavutamiseks võib vaja minna kaks
  vaktsiini doosi
• Pandeemia ajal soovitatakse ka pneumokoki-vastast
  vaktsineerimist

84
(No Transcript)