Kopsup

1
Kopsupõletikud

• Ilona Muoni
• II aasta resident

2
Pneumoonia klinitsisti pilgu läbi

• Olemus äge infektsioosne põletik kopsu
  alveolaartasandil
• Definitsioon Rö värsked/progresseeruvad
  kopsuinfiltraadid
• 1-2 järgnevast
• tekkinud/süvenenud köha
• tekkinud/suurenenud rögaeritus
• tekkinud/süvenenud hingeldus
• palavik
• auskultatoorne leid
• laboratoorne leid (CRV?, leukotsütoos,
  vasakule nihe valgeverepildis, SR?)

3
Teisisõnu...

• Pneumoonia definitsioon - obligatoorne
  diagnoosimise eeldus!

Rö-leid üksi ei ole diagnostiline, vaid osake
dgn-st!
4
Veidi fakte...

• 6.kohal surmapõhjuste seas (USA, 2006.a andmed)
• Suremus 5...14
• M gt N
• Eakad gt nooremad pt (kaasuvad CVD, neeru-,
  kopsuhaigused, immuunsupressioon jne)
• Erinevad tekitajad bakterid, viirused, seened
• Põhiline tekitaja kõikides vanuserühmades
  pneumokokk
• Puudub selge korrelatsioon kliinilise pildi ja
  tüüpilise/atüüpilise tekitaja vahel
• Kliinik sõltub eeskätt peremeesorganismist

5
Pneumoonia kulgu raskendavad

• Vanus gt 65a
• Alkoholism
• immuunsupressioon
• Eelnev AB-ravi 3 kuu jooksul (b-laktaamid)
• gt 7p kestnud laia spektriga AB-ravi
  (haigestumisele eelnenud 30p jooksul)
• GK ravi (prednisoloon annuses gt10mg/d)
• Kaasuvad haigused

6
Pneumoonia klassifikatsioon
Haiglatekkene
Olmepneumoonia
pärast 48h haiglas viibimist (muul põhjusel)
hooldekodupneumoonia pärast 14 päeva hooldekodus
viibimist (nii olme- kui haiglapneum. omased
jooned)
7
Pneumoonia klassifikatsioon
Etioloogia alusel
tüüpiline
atüüpiline
Rutiinsöötmel ei õnnestu tekitajat kultiveerida
Klassikaline haiguspilt
Streptococcus pneumoniae
ebatüüpiline haiguspilt
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia
pneumoniae Legionella spp
8
Pneumoonia etioloogia   Tõenäolised tekitajad
patsientidel lt65 a. ja varasemalt terved S.
pneumoniae M. pneumoniae
hingamisteede viirused C. pneumoniae 65 a.
või oluliste kaasuvate haigustega pt S.
pneumoniae hingamisteede viirused
H. influenzae (20
b-laktamaas) C. pneumoniae
aeroobsed gramnegatiivsed
pulkbakterid S. aureus
M. catarrhalis (100 b-laktamaas) L.
pneumophila
9
Pneumoonia klassifikatsioon
Kliinilise kulu järgi
raske
mitteraske
tº lt35ºC või ?40ºC Pulsisagedus
?125/min Hingamissagedus ?30/min Tsüanoos Verer
õhk lt90/60 mmHg vasopressori vajadus enam kui 4
tunni vältel Oliguuria Desorientatsioon või
segasus Rindkerevalu
10
Pneumoonia klassifikatsioon
Röntgenoloogiliselt
bronhopneumoonia
lobaarne
interstitsiaalne
Nimetatakse ka air-space pneumooniaks
Atüüpilised tekitajad
On segmentaarne
On kopsu parenhüümi haigus, mitte pneumoonia!
(taval. eksitakse definitsiooniga)
Järgib anat.piire (interloobium)
Saab alguse õhuteest, levib alveoolidesse
Perifeersed varjustused laatuvad homogeenseks
konsolidatsiooniks , õhk-bronhogrammid
Sageli viirustest põhjustatud
Tihti tekivad tüsistused!
bronhide haaratuse tõttu võib ilmneda mahu
vähenemine!
Klassikaliselt on bilat sümmeetrilised
retikulaarsed varjustused
11
Aspiratsioonipneumoonia

• Pneumoonia eriliik
• Seedekulgla sisu aspireerimisest tulenev põletik
• Keemiline põletik
• Hingamisteede sulgus vedelikust või võõrkehast,
  obstruktsioon limaskesta tursest
• infektsioon

12
Pneumoonia Rö-tunnused

• Varjustused
• Õhk-bronhogramm
• Positiivne siluetisümptom
• Efusioon
• Haaratud kopsuosa maht ei muutu oluliselt (võib
  suureneda) -gt mahu vähenemise korral mõtle
  alternatiivsele dgn

13
Varjustused

• Ebateravalt piirdunud
• Suhteliselt homogeensed
• Mitmesuguse kuju ja suurusega
• Laatuvad kolded
• Sagedamini kopsude alumistes osades
• Bilat protsessi korral ebasümmeetriliselt
• Kopsujoonis on jämenenud ja tugevnenud (põhjuseks
  põletikuline vasodilatatsioon ja hüpereemia)
• Sageli ka samapoolse kopsuvärati varju
  suurenemine

14

• Varjustused ilmnevad tavaliselt 12 tunni jooksul
  pärast haigussümptomite teket
• neutropeenia, alkoholismi, diabeedi, ureemia
  korral tekivad varjustused hiljem
• Ei ole täpset korrelatsiooni Rö-leiu ning
  kliinilise pildi vahel
• ravi algstaadiumis võivad varjustused isegi
  suureneda, samas kui kliinik paraneb

15
Atüüpilise pneumoonia korral

• Interstitsiaalse joonise tugevnemine ja võrkjas
  deformatsioon
• Mõnikord võib lisanduda peenekoldeline
  disseminatsioon
• Pneumoonia võib lokaliseeruda ülemistes
  kopsuosades
• Vajadusel täpsustav CT

16
Õhk-bronhogramm

• Õhuteede (tubulaarse struktuuri) piiride
  ilmestumine ümbritsevas kopsukoes alveoolide
  vedelikuga ja/või ümarrakulise infiltraadiga
  täitumise tõttu (ödeem, pneumoonia, neoplasma
  jm.).

17
Pos siluetisümptom

• Haigusliku lesiooni kokkupuutel anatoomilise
  struktuuriga toimub nende varjude summeerumine
  ning selle läbi anatoomilise struktuuri kontuuri
  kadumine.

18
49a naine, pneumokokk-pneumoonia. Varjustus
vasaku kopsu alaosades, pleuraefusioon
19
48a patsient, Haemophilus influenzae
pneumoonia. Bilat varjustused, rohkem kopsude
perifeerias.
20
31a patsient, bilat interstitsiaalsed
infiltradid, viiruspneumoonia
21
2 k poiss, infiltraadid paremas kesksagaras,
viiruspneumoonia(RSV)
22
53a patsient, Legionella pneumoonia Tihe
konsolidatsioon alasagarates.
23
38a patsient, Mycoplasma pneumoonia varjustus
vasakus alasagaras
24
Pneumoonia dif.dgn

• äge bronhiit
• kroonilise bronhiidi ägenemine
• kopsutuberkuloos
• kopsuarteri emboolia
• infarktpneumoonia
• kopsu kasvajad (eeskätt pahaloomulised)
• eosinofiilsed pneumooniad
• oblitereeriv bronhioliit
• difuussed parenhümatoossed kopsuhaigused (DPKH
  k.a. Idiopaatilised interstitsiaalsed
  pneumooniad IPF, DIP, RB-ILD, AIP, NSIP, COP,
  LIP), infiltraadid süsteemsete jt. organite
  haiguste korral)
• teised harvaesinevad kopsuhaigused

25
1. Eristame bronhiidist

• Rö
• Bronhiidi korral puudub infiltratiivset tüüpi
  varjustus
• Kliinik
• Auskultatoorselt ei ole kuulda peenemullilisi
  räginaid
• Vere põletikunäitajad on tagasihoidlikumad

26
2. Eristame TBC

• Rö
• Infiltraatide lokalisatsioon (Tbc korral kopsude
  ülaosad)
• Tbc kolletes on destruktsioonid iseloomulik
  bronhogeenne külv
• Leid on Tbc korral tihtilugu suurem kui
  subjektiivne kliinik
• Kliinik
• subfebriilne palavik, pt taluvad seda üldjuhul
  hästi
• auskultatoorselt ei kuule suurt midagi
• Tagasihoidlikud muutused verepildis
• Tbc-tekitaja tuvastamine on ainus spetsiifiline
  tunnus!

27
3.Eristame kopsutuumorist

• Rö
• Tsentraalse kasvaja korral varjustatud kopsuosa
  maht väheneb
• Perifeerne Tu (bronhoalveolaarne kartsinoom) vs
  pikaleveninud pneumooniat on raske eristada
• Kliinik
• Puudub äge algus (palavik, köha, röga)
• Ei allu AB-ravile
• Täpsustav CT!
• Histoloogiline/tsütoloogiline tõestus !

28
4. Eristame KATEst

• Rö
• varjustus on ebaterav, kolmnurkne, alusega
  perifeeria suunas
• pleuraalsed muutused (efusioon)
• Kliinik
• Võib meenutada rasket pneumooniat järsk algus
  (hingeldus, veriköha, teadvusehäired)
• Täpsustamiseks KT-angio, perfusiooni-stsintigraafi
  a!

29
5. Eristame eosinofiilsest pneumooniast

• Rö
• Difuusne laatuvkoldeline leid, mis võib meenutada
  ka Tbc
• Kliinik
• Anamneesis allergia (ravimitele? Muule?)
• Eosinofiilia BAL-vedelikus
• Kiire raviefekt GK (suures annuses), allergeeni
  elimineerimisel

30
6. Eristame oblitereeruvast bronhioliidist

• Rö
• Difuussed infiltratiivsed kolded joonvarjudega
• Kliinik
• Enam hingeldust kui tavapneumoonia korral
• AB-ravi efekti ei anna
• Diferentsimine on võimalik vaid morfoloogiliselt!

31
Pneumoonia ravipõhimõtted

• Empiiriline
• AB valik sõltub pt
• Ambulatoorne, eelnevalt terve pt
  (aminopenitsilliin, makroliidid)
• Ambulatoorne, kaasuvate haigustega
  (tsefalosporiinid, amox)
• Hospitaliseeritud, eelnevalt suht terved (III pk
  fluorokinoloon jt)
• Hospitaliseeritud, kaasuvate haigustega (III pk
  flurokinoloon, tsefalosporiinid, makroliidid)
• AB ravi on adekvaatne,
• kui palavik langeb 48 tunniga,
• CRV langeb 48-72 tunniga
• auskult leid kaob 7-14 päevaga
• Kliinik taandub 3-5 päevaga
•  

32
Rö paranemine
Tekitaja Esialgne neg dünaamika Rö-leiu kadumine jääkmuutused
S.pneumoniae Vahetevahel 1-3 kuud Harva
S.pneumoniae bakterieemiaga Suuremal osal 3-5 kuud 25-35
M.pneumoniae Harva 2-4 nädalat Harva
Chlamydia spp Harva 1-3 kuud 10-20
H.influenzae Vahetevahel 1-5 kuud Juhuslik
Legionella spp Suuremal osal 2-6 kuud 25

Fein et al. 1999
33
Pneumoonia tüsistused

• Abstsedeerumine
• Rö on nähtav kolde lagunemine, vedelikunivoo
  (eksudaadist tingitud nivoo)
• Kliinik rohkelt eritub mädast röga, palaviku
  taasteke või tõus, seisund raskeneb
• Parapneumooniline efusioon
• vedelik koguneb pleuraõõnde, võib osaliselt või
  täielikult infiltraati varjutada

34
Pneumoonia tüsistused

• Parapneumooniline eksudatiivne pleuriit
• Algul tekib nn pleuriitiline rindkerevalu,
  pleuraeksudaadi lisandumisel süveneb hingeldus
• Pleuraempüeem
• Pleuravedeliku supuratsioonil, tekib hingeldus,
  palaviku taasteke või tõus, seisund raskeneb
• Püopneumotooraks
• Abstsessiõõne sisaldis satub pleuraõõnde.
• Kliiniliselt tekib järsk valu, õhupuudus,
  kollaps, šokk, hingamiskahin puudub
• Rö õhkrind horisontaalse nivooga

35
Pneumoonia raskemad tüsistused

• septiline šokk
• äge hingamispuudulikkus
• täiskasvanute respiratoorne disstressi sündroom
  (ARDS)
• äge südamepuudulikkus, kopsuturse
• äge neerupuudulikkus
• hulgiorganpuudulikkus
• müokardiit
• perikardiit
• meningiit

36
Abstsedeerumine (sama pt, paar päeva hiljem)
37
pleuraefusioon
38
Kotistunud pleuraefusioon
39
ARDS (kopsud bilat varjustatud,
bronhovaskul.kimbud ei ole lainenud erinevalt
kopsuödeemist lt- see on eristatav KT)
40
Kasutatud kirjandus

• W.R.Webb, C.B.Higgins. Thoracic Imaging.
  Lippincott Williams Wilkins
• http//www.kliinikum.ee/kopsukliinik/opilane/pneum
  oonia_2004.htm
• http//www.emedicine.com/radio/TOPIC539.HTMsectio
  npictures
• http//www.emedicine.com/RADIO/topic538.htm
• www.auntminnie.com

41
Tänan tähelepanu eest !