Enterocutane fistels Oorzaak en gevolg

1
Enterocutane fistelsOorzaak en gevolg

• B.M. van der Kolk
• Chirurg/intensivist
• UMC St. Radboud Nijmegen

2

• Oorzaken
• Verbeteren outcome IC patiënt
• Behandelingsstrategie
• Intestinaal falen
• Multidisciplinaire aanpak

3
Enterocutane fisteling
4
Het ontstaan van enterocutane fistels

• 75-85 postoperatief
• Darmletsel, naadlekkage
• Ten gevolge van onderliggende ziekte
• IBD
• Radiatie
• Infecties
• Typhus, amoebiasis, TBC

5
Aantal complicaties gerelateerd aan duur van
open buik
Miller etal J trauma 2005591365-74
6
Een inspectie
7
Dit is het gevolg
8
Geen Universele Indeling

• Op basis van anatomie
• Oorsprong
• Simpel vs complex
• Aanwezigheid van distale obstructie
• Output
• High outputgt 500 ml

9
Edmunds etal Ann Surg 1960

• Classic triad of enterocutenous fistula
  complications
• Sepsis
• Malnutritie
• Gestoorde electrolyt- en vochthuishouding

10
Realiseer goed

• De patiënten die uiteindelijk op de afdeling
  komen met moeizame enterocutane fisteling en
  intestinaal falen zijn IC-overlevenden !!

11
Doel van de primaire behandeling

• Resuscitatie
• Wondbehandeling
• Herstel van de voedingstoestand, anabool worden

12
Voeding op IC

• In fase van Damage Control en relaparotomieën
  ONVOLDOENDE
• Oedeem fase door volume shifts met gastroparese
  ONVOLDOENDE
• TPV in eerste fase is geen zwaktebod en kan
  levensreddend zijn

13
Overall Mortality
Woodcock etal Nutrition 2001171-12
14
Relatie complicaties en Negatieve Energie balans
Dvir etal Clin Nutr 20062537-44
15
Energie balans
Dvir etal Clin Nutr 20062537-44
16
Berekening van caloriebehoefte

• Harrison benedict actueel of ideaal gewicht?
• Indirecte caloriemetrie
• 30kcal/kg/dag (ICpatiënt doorgaans 25
  kcal/kg/dag)
• Houden we rekening met verlies open buik
  behandeling of veel abdominale drain productie?
• Actual Nitrogenbalance Nitrogen
  intake-(UUN4AFN)
• Cheatham etal CCM 200735127-31

17
TPV vs EN

• Naast parenterale voeding enterale voeding om
  integriteit van de mucosa barriere intact te
  houden en immuun functie van de darm
• Echter
• Mortaliteit TPV gevoede patiënt of combinatie
  van TPV en EN bij sepsis of septische shock hoger
• Elke etal SepNet, CCM 2008361762-7

18
Octreotide

• Wisselende resultaten
• Studies doorgaans samen met TPV
• Indien effectief dan doorgaans snel zichtbaar ( 3
  d)
• Responders hebben een trend naar herstel fistel
  zonder operatie
• Draus etal Surgery 2006140570-8

19
Intestinaal falen

• Dysfunctie van de dunne darm of short bowel met
  als gevolg
• Onvoldoende opname van calorieën en eiwitten
• Resulterend in gewichtsverlies
• onvoldoende groei ( kinderen)

20
Intestinaal falen en TPV

• 1 jaars overleving 90 (ouderen 65)
• mortaliteit voor een groot deel bepaald door de
  onderliggende ziekte
• Mortaliteit eveneens bepaald door
• Lijnsepsis
• Thrombose
• Leverfalen

21
Spontaan herstel van een enterocutane fistel

• Grote verschillen in resultaten ( 10-90)
• Verschillen in patiëntenpopulatie
• Aard van de fistel

22
Enterocutane fistels

• 30 in delayed closure groep vs 3
• Miller etal J trauma 2005591365-74
• 3-10 literatuur
• Fascie sluiting ( gt 8 dgn) TPV groep 49 vs 74
  EN
• 26 enterocutane fistels in TPV groep vs 9 in
  EN
• Collier et al JPEN 200731410-5

23
Factoren die bijdragen tot herstel van een
enterocutane fistel

• Oorzaak van de fistel
• Is er een vrije afvloed distaal van de fistel
• Gezonde vitale darm, geen abcesholte of defect
• Fistelkanaal lt 2 cm
• Lage output
• Co-morbiditeit

24
Verminderen output

• Verminderen hypo-osmolaire intake
• Aanpassen electrolyten
• Verminderen secretie
• Protonpompremmers
• Octreotide
• Vertragen motiliteit
• Loperamide
• Codeïne( cave nierinsufficiëntie)
• 10 IC patiënten relatieve lactose intolerantie,
  overweeg Sojaproducten

25
Chirurgische interventie

• Minimaal 3 maand na laatste operatie ivm
  adhaesies
• Patiënt moet goed gevoed worden
• Anabool
• ( adequate spieropbouw)
• Kans op recidief zo klein mogelijk maken
• Resectie van de fistel ipv overhechten of
  wigexcisie

26
QoL
Visschers etal BJS 2008951280-6
27
Buikwand reconstructie en enterocutane fisteling

• Postoperatieve complicaties 82,5
• Wondinfectie 36,5
• Luchtweginfectie 28,6
• Heropname ICU 7,8
• Lijnsepsis
• Mortaliteit 4,8
• Gebruik van Mat Enterocutane fisteling 24,1
  (p0,003)
• Connolly etal Ann Surg 2008
  247440-4

28
Intestinaal falen team
MDL G.Wanten D.De Jong
Voedingsteam
Heelkunde R. Bleichrodt O.Buyne M. Van der Kolk
Radiologie S.Strijk R.Mus
29
Verzoek tot chirurgisch herstel, thuis TPV of
overname van de behandeling

• Inventarisatie problematiek
• Welke informatie is er
• Welke onderzoeken missen we nog
• Eventueel kortdurende overname gedurende een
  week Coloscopie, X-DDP, CT scan, aanpassen
  voeding, beoordelen conditie patiënt, consult
  anaesthesist
• Einde van de week behandelplan
• Wachten/conditie verbeteren, TPV, orale intake
  uitbreiden, globale operatieplanning

30
Ramirez
31
Underlay mesh
32
Conclusie

• Enterocutane fistels in de westerse wereld
  gerelateerd aan chirurgische interventies en IBD
• Voorkom de complicaties zoals malnutritie,
  electrolytstoornissen, sepsis
• Chirurgisch herstel in anabole situatie
• Indien sprake van intestinal failure dan
  multidisciplinaire aanpak