Presentaciуn de PowerPoint

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(No Transcript)
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FREE LIGHT CHAINS KILLS TO HENRY BENCE JONES
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LAS CADENAS LIGERAS LIBRES SÉRICAS ACABARÁN
CON LA PROTEINURIA BENCE JONES ?
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PRODUCCIÓN MONOCLONAL
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ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS
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PRODUCCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS
Lambda (1/3)
Kappa (2/3)
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PATOLOGÍAS CON PRODUCCIÓN MONOCLONAL DE
INMUNOGLOBULINAS
AmiloidosisM. Waldenström (M) M.
OsteoscleróticoPlasmocitomas, Linfomas, LLC,
M.M. de Ig intactas (G, A, D, E)M.M. de Cadenas
LigerasM.M. No SecretorM.M. Quiescente
Secundarias a patologías infecciosas y
autoinmunes, principalmente
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DIAGNÓSTICO DE GMM
1. Lesiones Osteolíticas
2. Células Plasmáticas en Médula Ósea
3. Componente Monoclonal Sérico y/o Urinario (
MT ideal ?)
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TÉNICAS DE VALORACIÓN DE COMPONENTES
MONOCLONALES
COMPONENTE MONOCLONAL (Ej.) IgG
Kappa 2500 mg/dL 25 g/L
NEFELOMETRÍA
Cuantitativa
Suero y OrinaSuero y Orina Orina
Ig. Intactask l Totales (k/l)k l Libres (k/l)
Suero y
ELECTROFORESIS (Agarosa o CZE)
Cuantitativa (asociada a medición de PT)
Suero y Orina
Componente Monoclonal
INMUNO- ELECTROFORESIS (Agarosa
o CZE)
Cualitativa
Suero y Orina
Componente Monoclonal
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PATOLOGÍAS MAL RESUELTAS
PROBLEMAS
1. No todos los Componentes Monoclonales son
detectables
- Mieloma Múltiple de Cadenas Ligeras
(Bence-Jones)
- Mieloma Múltiple No Secretor
- Amiloidosis
2. No todos los CM son correctamente
cuantificados
- Componentes pequeños y/o ocultos (tanto GMM,
como MGUS)
SOLUCIÓN
Detección de Proteinuria de Bence-Jones ?
- Cribado (k/l en orina, totales o libres)
- Confirmación (IFE en orina)
- Confirmación (IFE en orina)
- Cuantificación (EF en orina con Proteínas
totales en orina)
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DIFICULTADES CON LA PROTEINURIA DE
BENCE-JONES
PROBLEMAS
1. FALTA DE ESTANDARIZACIÓN DE RESULTADOS

• Correcta identificación ? IFEo
• Incorrecta cuantificación ? EFo
  ó Nefelometría (Química Clínica 2003
  22392-4) (totales o libres)

• Cómo interpretar y utilizar los resultados ?

2. PROBLEMAS TECNOLÓGICOS (Múltiples
métodos)
- COMPLEJO y CARO ? Tanto en material como
en tiempo.
SOLUCIÓN
Detección de Cadenas Ligeras Libres en Suero ?
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CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUEROFISIOLOGÍA
1. PRODUCCIÓN En células plasmáticas sanas
siempre se produce un exceso de cadenas ligeras
respecto a las pesadas, en la formación de las
inmunoglobulinas ? 500 mg/día.
2. ELIMINACIÓN Es renal. Filtran por el
glomérulo (pequeño tamaño) y se reabsorben en el
túbulo proximal casi totalmente (sistema de
reabsorción para proteínas pequeñas ? 10-30
g/día), por lo que solo se excretan en
condiciones normales ? 510 mg/día.
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CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUEROPATOLOGÍA

• FALLO RENAL Cuando la cantidad de
  proteínas es muy elevada o el túbulo proximal
  esta dañado, las cadenas ligeras libres se unen a
  la proteína Tamm-Horsfall en el asa de Henle para
  formar cilindros, los cuales causaran la
  nefropatía La cantidad de cadenas ligeras libre
  en orina será superior.

Suero
Orina
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CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUEROTECNOLOGÍA
ANTICUERPOS POLICLONALES ALTAMENTE
ESPECÍFICOS
DETERMINACIÓN CUANTITATIVA
- Nefelométrica (Beckman, Dade) ó Turbidimétrica
(Roche, Olympus)
- Valoración en base al intervalo de referencia,
al cociente k/l y a un normograma
informatizado.
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PATOLOGÍAS CON COMPONENTES MONOCLONALES NO
DETECTADOS
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PATOLOGÍAS CON COMPONENTES MONOCLONALES NO
DETECTADOS
AMILOIDOSIS y EDCL
Brit J Haematol 2003 122 78-84
Am J Clin Pathol 2003 119 274-78
Brit J Haematol 2004 125 681-700 (GPC
Amiloidosis 685 y 687)
Clin Chem 2005 51 878-81
110 casos de AL ? Ensayo
Sensibilidad k/ls libres 91
IFEs ... 69
IFEo .. 83 k/ls libres
IFEo . 91 IFEs IFEo .... 95
k/ls libres IFEs IFEo ó k/ls libres IFEs
...... 99
MIELOMA MÚLTIPLE DE CADENAS LIGERAS
Clin Chem 2002 48 655-7 (mayor sensibilidad ?
detección precoz)
Lancet 2003 361 489-91
MIELOMA MÚLTIPLE NO SECRETOR
Blood 2001 97 2900-2 (detecta 2/3 de los no
diagnosticados)
Clin Chem 2005 51 878-81
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OTRAS PATOLOGÍAS MONOCLONALES
?
SEGUIMIENTO DEL MIELOMA MÚLTIPLE DE IGs
INTACTAS
1. Su concentración se relaciona con el estado
del mieloma ? Mejor correlación, que el
CM de Ig intacta, con CP en MO.
2. Su concentración se relaciona con la
nefrotoxicidad y es útil para evaluar el
tipo de diálisis a utilizar.
3. Pueden identificar enfermedad residual ?
Mayor sensibilidad que EF o IF.
4. Pueden identificar precozmente una recaída ?
En recaídas rápidas, en cambio de tipo de
MM desde Igs intactas a CLL solo (2-5)...
5. Pueden identificar precozmente una respuesta
al tratamiento ? Menor t1/2.
MIELOMA MÚLTIPLE QUIESCENTE (SMOULDERING)
J Clin Oncol 2002 20 1625-34 (Factor pronóstico
de evolución)
Blood 2004 104(11) 4880 (Factor pronóstico de
evolución)
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIELOMA MÚLTIPLE
International Myeloma Working Group 1 /
Foundation 2 Br J Haematol 2003 121749-757
1 Haematol J 2003 43779-98 2 Clin Oncol
2005233412-3420
Presencia de células plasmáticas clonales en MO
y/o plasmocitoma documentado
(en ausencia de CM, un cociente
anormal de cadenas ligeras libres en suero,
substituye y satisface este criterio)
Presencia de CM en suero y/u orina
Lesiones líticas óseas y/o Ca gt 11,5 mg/dL
y/o Crea gt 2 mg/dL y/o Hb lt 10 g/dL
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CRITERIOS INTERNACIONALES UNIFORMIZADOS DE
RESPUESTA AL MIELOMA MÚLTIPLE
(International Myeloma Working Group) Leukemia
2006 (Septiembre) 20 1467-73
CATEGORÍAS DE RESPUESTA (Tabla 5)
Respuesta completa estricta ? Cociente k/ls
normal ausencia de CP clonales en
MORespuesta completa ? Respuesta parcial
muy buena ? Respuesta parcial ? gt
50 disminución entre la diferencia entre k vs.
l (si el CM no es medible ? Tabla 4
CM sérico lt 1000 mg/dL ó CM orina lt 200
mg/24h)
CATEGORÍAS DE RECAIDA (Tabla 6)
Recaída Clínica ? Recaída desde Remisión
Completa ? Enfermedad progresiva ? gt 10
mg/dL de disminución entre la diferencia
entre k vs. l (si el CM no es
medible).
NECESIDADES PARA DESARROLLAR ESTOS CRITERIOS
(Tabla 1)
Incorporar ensayos de cadenas ligeras libres
séricas.
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GAMMAPATÍAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO
INCIERTO (MGUS)
N Engl J Med 2006 355 2765-70 ? Práctica
Clínica (Revisión)
Blood 2005 106 812-817
1148 pacientes. Sueros congelados en el primer
mes tras su diagnóstico (entre 1960-1994).
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GAMMAPATÍAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO
INCIERTO (MGUS)
Blood 2005 106 812-817
0.26 gt k/ls gt 1,65
Modelo de estratificación de riesgo para MGUS
1. RIESGO BAJO (40) ? IgG lt 1500
mg/dL 0.26 gt k/ls gt 1,65 2. RIESGO
BAJO-IMTERMEDIO ? 1 factor anómalo. 3. RIESGO
ALTO-INTERMEDIO ? 2 factores anómalos. 4.
RIESGO ALTO ? 3 factores anómalos
Monitorizar solo si síntomas
Edad
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COSTE en Proteinuria de BENCE-JONES
Cadenas Ligeras Totales en orina ? 8
Proteinograma en orina ? 5
Inmunosustracción en orina ? 66 Cadenas
Ligeras Libres en orina ? 50 Cadenas Ligeras
Libres en suero ? 21 (Clin Chem 2006
521743-8)
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CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES (GPC) 1.
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO en patologías de CM
NO DETECTABLE por EF o IF AMILOIDOSIS, ENFERMED
AD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIGERAS, MIELOMA
MÚLTIPLE DE CADENAS LIGERAS, MIELOMA MÚLTIPLE NO
SECRETOR.
2. SEGUIMIENTO en MM de CM NO MEDIBLE.
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN 1. ESTADIAJE Y
PRONÓSTICO DE MGUS. 2. PRONÓSTICO DE MM
ASINTOMÁTICO. 3. SUBSTITUCIÓN DE LA
PROTEINURIA DE BENCE-JONES. 4. MANEJO
DEALGUNSO ASPECTOS DEL MM DE Igs INTACTAS.
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CONTROL EXTERNO DE GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
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RUEGOS Y PREGUNTAS
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CZE - PROTEINOGRAMA
Suero
Orina
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INMUNOSUSTRACCIÓN
Suero
Orina
?
?
?
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PROTEINURIA DE BENCE JONES


Cadenas Ligeras en Orina
Libres
Monoclonales