A csontf

1
ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003. Semmelweis
Egyetem I. Belklinika
2
A csontfájdalomdifferenciál diagnosztikája (a
teljesség igénye nélkül)

• Szekeres László dr., Hévíz

3
A fájdalom-ambulancia forgalmi adatai
4
A fájdalom anamnézise

• Hol fáj ?
• Mikor fáj ?
• Milyen jellegu a fájdalom ?
• Milyen tünetek lépnek fel a fájdalom mellett ?
• Mivel befolyásolható a fájdalom ?

5

• Fájdalom
• tartalma szerint
• akut vs. krónikus
• intenzitása szerint
• enyhe-közepes-súlyos
• mechanizmusa szerint (napi rutin számára)
• gyulladásos vs. mechanikai

6
Irodalmi eredmények

• placebo-kontrolált kettos-vak, hosszú- távú,
  vagy remedicatio jellegu vizsgálat (cél
  placebo effektus kiszurése)
• a terheléses és nyugalmi fájdalom illetve a
  mozgásfunkciók vizsgálata (fájdalom-score, VAS -
  nem objektív)
• analgetikum-igény mérése

7
Remedicatio ideje
Barden et al. BMC Anesthesiol, 2002
8
A csont és a fájdalom

• az osteoporosis önmagában elegendo magyarázat-e a
  fájdalmak etiológiájában?
• milyen jel segíthet más anyagcsere csontbetegség
  fennállásának felvetésében?
• a fájdalmak legijesztobbje a csont tumor, vagy a
  csont-metastasis

9
A csontfájdalom lehetséges okai

• (traumás) törések, stressz-fractura
• osteoporosis minden formája (micro-,
  macro-fractura)
• primer csont-tumorok
• metastaticus csont-tumorok
• haematológiai betegségek (csontvelo)
• osteomyelitis
• egyéb

10
A traumás törés késoi hatásai

• elhúzódó törés-gyógyulás
• törés-gyógyulás hiánya
• álízület kialakulása (nearthrosis!)
• avascularis necrosis
• myositis ossificans
• Volkmann contractura
• instabilitás
• Algodystropha - RSD

11
A patológiás törés

• Generalizált csontbetegség
• osteoporosis
• Metabolikus csontbetegség osteomalacia,
  hyperparathyroidism
• Paget betegség
• Myelomatosis
• Lokális benignus csontbetegség
• Chr. osteomyelitis
• Szoliter csont-cysta
• Fibrosus corticalis defectus
• Chondroma
• Primer malignus csont-tumor
• Osteosarcoma
• Chondrosarcoma
• Ewing tumor

12
Stressz-fractura

• visszatéro (repetitív) mikrotraumák hatására
• pl. az V. metatarsus bázisának törése (Ballerina
  fracture)

13
A csontfájdalom lehetséges okai

• (traumás) törések, stressz-fractura
• osteoporosis minden formája (micro-,
  macro-fractura)
• primer csont-tumorok
• metastaticus csont-tumorok
• haematológiai betegségek (csontvelo)
• osteomyelitis
• egyéb

14
Osteoporosis és a fájdalom
radius
csípotáji - femur distalis
csigolyatest
15
Az osteoporosis és a fájdalom

• Az elsosorban csigolyák csontgerendáinak
  mikrofrakturájának és röntgennel
  (röntgenmorfometriával) igazolható
  makrofraktúrájának következtében jelentkezo,
  terhelésre kialakuló háti gerinc fájdalom, amely
  ha mechanikus jellegu analgetikumokra jól reagál.

16
Mitol még ?
A megváltozott gerincoszlop statika következtében
jelentosen megváltozik a szalagrendszer, a
porckorongok terhelése, az izmok eredése és
tapadása közötti távolság - mindennek
következtében a betegnek panaszai lesznek.
17
Mi lehet még ?

• Ezzel párhuzamosan a klasszikus
  mozgás-szegmentumokban a vongálódás következtében
  gyulladásos (irritatív) jellegu nyugalmi fájdalom
  jelentkezik. Mindezekre az analgetikumok, ha
  nincs PG szintézis befolyásolásán keresztül
  hatásuk (ellentétben a NSAID-kal), ineffektívnek
  bizonyulnak.

18
egyéb anyagcsere csont-betegségek
19
A fájdalomcsillapítás helye

• A domináns szerep a tercier prevencióban (és a
  rehabilitációban)!
• Mind az akut, mind a krónikus státusz esetében
  elsodleges helyet foglal el a betegellátásban!
• A cél
• mielobbi mobilizálhatóság
• életminoség javulása

20
A csontfájdalom lehetséges okai

• (traumás) törések, stressz-fractura
• osteoporosis minden formája (micro-,
  macro-fractura)
• primer csont-tumorok
• metastaticus csont-tumorok
• haematológiai betegségek (csontvelo)
• osteomyelitis
• egyéb

21
Primer csont-tumorok
Sejt-típus Benignus Malignus
Csont osteoid osteoma osteoclastoma
Porc chondroma osteochondroma chondrosarcoma
Fibrosus szövet fibroma fibrosarcoma
Csontvelo eosinophil granuloma Ewing sarcoma myeloma
Ér haemangioma angiosarcoma
egyéb giant-cell tumor (osteoclastoma) malignus giant-cell tumor
22
ilyenkor a fájdalom jellemzoi

• lokális vagy irradiáló
• intermittáló
• terheléstol független
• (még malignusnál sem ritka, hogy) lassan fokozódó
  és elviselheto
• nyugalmi jellegu-mélyen ülo-égo jellegu
• gyakorta lehet elso jel a corticalis infractio,
  vagy patológiás törés

23
Metastasis

• malignus betegségek 30-ában alakul ki
  csont-metastasis
• ezen betegek esetében a patológiás törés
  megjelenése 10
• a tumor terjedése
• direkt invasio
• haematogen út
• lymphaticus út
• paravertebralis venás plexus út

24
A fájdalmak legijesztobbje

• A csontváz a legismertebb lokalizációja a
  carcinomás betegek metasztázisainak.
• Fizikális és pszicho-szociális problémaként
• fájdalom
• immobilitás
• gyakori hospitalizációs igény
• patológiás törés
• metabolikus komplikáció (pl. hypercalcaemia)

25
Carcinoma csont-metastasisok incidenciája1

• myeloma 95 100
• emlo 65 75
• prostata 65 75
• thyroid 60

• hólyag 40
• tüdo 30 40
• vese 20 25
• melanoma 14 45

1. Coleman RE. Cancer. 1997.
26
Klinikai ismérvek (1)

• csontvázban a carcinoma metasztázis a harmadik
  leggyakoribb lokalizáció
• patológiás törések elofordulása a betegek
  8-30-ában
• primer tumor emlo 50, vese, tüdo 10-10,
  pajzsmirigy 5
• leggyakrabban érintett (pl. töréssel) csontok
  femur, humerus (proximális terület érintettsége
  általában megelozi a distalisét)

27
Klinikai ismérvek (2)

• gerincveloi kompresszió általában 5
• emlo (20-30), tüdo (15)
• hypercalcaemia általában 10
• klinikailag jellemzo lumbális régió
  osteoblastikus metasztázisa prostata cc.
  eseteiben

28
Diagnózis

• csont scintigraphia magas szenzitivitás
• fals negatív 8
• fals pozitív 40-50

29
Diagnózis (2)

• Röntgen kevésbé szenzitív, de kevésbé specifikus
  is (diff.dg.!!)
• CT, MRI szenzitív és specifikus (lehet)
• Sine qua non dg. szövettan!

30
A fájdalom, mint metastasishoz társuló szindróma

• Állandósult konzisztens fájdalom
• a leggyakoribb megjelenése a csontfájdalmaknak
• az érintett terület rányomása a fájdalom
  fokozódását eredményezi
• jellemzo a nyugalmi fájdalom

31
A csontfájdalom lehetséges okai

• (traumás) törések, stressz-fractura
• osteoporosis minden formája (micro-,
  macro-fractura)
• primer csont-tumorok
• metastaticus csont-tumorok
• haematológiai betegségek (csontvelo)
• osteomyelitis
• egyéb

32
Haematológiai betegségek és a csont fájdalom

• AML
• gyakorta generalizált csontfájdalommal, ritkábban
  monarthritissel, vagy migráló polyarthritissel
  jár, lázzal együtt kialakuló exacerbatiok
  secunder köszvény elofordulhat RTG osteolyticus
  területek mellett periostitis jelei
• Sarlósejtes-anaemia
• kortikális megvastagodása, a csontvelour
  beszukülésével, medence csontjain és csigolya
  osteoplasticus met.-hez hasonló eltéréseket
  mutat, hosszú csöves-csontokon osteosclerosis,
  asepticus necrosis (combfej) bikonkáv csigolyák
  alakulhatnak ki, daktylitis hátterében
  periostitis, cystakkal, jellegzetes koponyacsont
  eltérésekkel
• Thalassaemia
• osteoporosis mellett osteosclerosis körülírt
  necroticus gócokkal jellemzo koponyacsonti
  eltéréssel

33
A csontfájdalom lehetséges okai

• (traumás) törések, stressz-fractura
• osteoporosis minden formája (micro-,
  macro-fractura)
• primer csont-tumorok
• metastaticus csont-tumorok
• haematológiai betegségek (csontvelo)
• osteomyelitis
• egyéb

34
Osteomyelitis

• A jellegzetes fájdalom mellett alkalmasint
  szisztémás tünettan és ritkán jellemzo
  laboratóriumi eredmények tenyésztés?

35
A csontfájdalom lehetséges okai

• (traumás) törések, stressz-fractura
• osteoporosis minden formája (micro-,
  macro-fractura)
• primer csont-tumorok
• metastaticus csont-tumorok
• haematológiai betegségek (csontvelo)
• osteomyelitis
• egyéb

36
Tárolási betegségek

• Hand-Schüller-Christian
• betegség
• hepato-splenomegalia, fogínyvérzés, exophtalmus,
  diabetes insipidus, csontfájdalom-path.
  törésekkel
• Letterer-Siwe szindróma
• 1-2 éves korban hepato-splenomegalia,
  lymphadenomegalia, purpura, szeptikus lázmenet,
  gener. op., vagy körülírt osteolyticus területek
• Gaucher betegség (1. chr. viscelaris, 2. acut
  neuropathias, 3. subac. neuropathias típus)
• fentiekhez hasonló, gener. op., vagy sclerotikus
  széllel körülvett osteolyticus gócok

37
Exostosis catilaginea multiplex

• dominánsan öröklodo betegség
• gyakori térízület környéki lokalizáció
• metaphysisbol diaphysis felé növo ruhafogas
  (jellegzetes)
• semimalignus porc-sapkából chondrosarcoma
• kompressziós tünetekkel jár(hat)
• generalizált forma növekedési zavarral jár

38
Köszönöm megtisztelo figyelmüket!
39
ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003. Semmelweis
Egyetem I. Belklinika