PLANILLA DE INSCRIPCI N N : _____ Fecha: ____ / ____ / ___

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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
Nº ______ Fecha ____ / ____ / ____
XVI Congreso Venezolano de Neurocirugía Apellidos
______________________ Nombres
________________________ Cedula de Identidad
_____________ Teléfonos ______________Fecha de
Cumpleaños_________________ Email(s)____________
_____ Dirección donde quiere recibir informacion
_________________________________________________
____ _____________________________________________
____________________ Ciudad ________________
Estado ________________ País _____________ Pers
onas acompañantes Apellidos ____________________
__ Nombres ________________________ Comparte
habitación Si ( ) No ( ) Hotel donde
se hospeda ______________________________________
_____ Miembro SVNC ( ) No miembro Otras
especialidases _______________________________ Es
tudiantes ( ) Residente ( )
Acompañante ( ) Favor emitir cheque a
nombre de la Sociedad Venezolana de
Neurocirugía R.I.F. J-30962312-5 o realizar
deposito y/o transferencia a las CUENTAS
CORRIENTES Nº 0134-0343-15-3431002085 Banco
Banesco N 0102-0105-51-0000100890 Banco de
Venezuela Enviar planilla por Fax [phone] o
por correo electronico raidigi_at_hotmail.com Uso
Administrativo Inscripción realizada por
________________________________________ Deposito
y/o Transferencia, Cheque _______________________
________ Factura _____________ Monto
______________ Entrega de Material Si ( )
No ( )