IL GLAUCOMA

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IL GLAUCOMA

• LA NEUROPROTEZIONE

Michele Fiorentino
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DEFINIZIONE

• E la conseguenza di un processo patologico a
  carico del n. ottico, prodotto in maniera
  prevalente da uno squilibrio idrodinamico
  intraoculare, ma nel quale intervengono altri
  fattori (circolatori-irrorativi,
  neurotrofici, morfologici, genetici, ecc. )

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EZIOPATOGENESI

• Squilibrio idrodinamico tra produzione e
  filtraggio u.a.

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Fattori genetici

• Forme adulte multifattoriale
• Forme giovanili autosomica dominante
• Congenite autosomica recessiva
• Identificati 8 loci e 3 geni

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SEGNI IDENTIFICATIVI

• IPERTONO
• PAPILLA ESCAVATA
• DEFICIT CAMPIMETRICO

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IPERTONO OCULARE

• Concetto di pressione normale
• Ipertensione oculare
• Glaucoma a bassa pressione
• Fattori perfusivi ed emoreologici
• Malattie sistemiche

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Metodi di determinazione della P.O.

• Tonometro ad indentazione
• Tonometro ad applanazione
• Tonometria Telemetrica (IOL
  microchip)

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Pressione oculare normale

• Range medio popolazione
• Fluttuazione nictemerale
• Luminosità ambientale
• Equilibrio idroelettrolitico
• Pressione sisto-diastolica

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Morfologia testa del n. ottico

• Metodi fotografici (luce aneritra)
• Stereo fotografia
• Scanner laser tomografia (SLT)
• Scanner laser polarimetria (SLP)
• OCT
• UBM

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Escavazione papillare
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SLT SLP

• Heidelberg Ret.Tomogr. Nerver Fiber Anal.
  Retinal
  Thickness Analyzer

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ANALISI DEL CAMPO VISIVO
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Deficit c.v. iniziale
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Deficit c.v. avanzato-terminale
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TERAPIA

• MEDICA
• LASER
• CHIRURGICA

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TERAPIA MEDICA

• Riduzione della pressione oculare
• Neuroprotezione
  (stroke, m.di Parkinson, m.di Alzehimer)

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Farmaci ipotonizzanti

• Alpha 2 adrenergici
• Bloccanti beta adrenergici
• Inibitori anidrasi carbonica
• Parasimpaticomimetici
• Prostaglandine - Prostamidi

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TERAPIA LASER

• Iridotomia Argon laser o Iridectomia NdYag laser
  nel glaucoma ad angolo chiuso con blocco
  pupillare.
• Argon Laser Trabeculoplastica (
  selettiva) glaucoma ad angolo aperto.
• Ciclofotocoagulazione con NdYag o Laser a
  diodi nel glaucoma ribelle.

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Gestione del paziente glaucomatoso

• Tonometria in equilibrio ogni2-3 mesi in
  scompenso con frequenza variabile fino al
  raggiungimento del target pressorio.
• Campimetria ogni 6 mesi
• Foto fundus ogni 6 mesi
• Altri esami OCT, SLT,SLP,GDX, RTA in base
  al decorso.

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Obiettivi e prospettive

• Individuazione precoce della patologia
  (programmi di screening popolazione)
• Terapia efficace per il raggiungimento del target
  ( non solo pressorio)
• Sviluppo di metodologie diagnostiche, cliniche,
  terapeutiche (ingegneria bio-medica, genetica ,
  neuroprotezione, farmacologia )

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CONCETTO DI NEUROPROTEZIONE

• intervento atto a proteggere i neuroni da
  processi degenerativi, attraverso utilizzo di
  sostanze che arrestano o rallentano la morte
  cellulare, intervenendo sui sottostanti
  meccanismi
  ( Reichmann H. , 2002)

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• NEUROPATIA sofferenza e distruzione
  cellule nervose.
• NEUROPROTEZIONE DIRETTA interventi atti a
  proteggere direttamente le cellule nervose.
• NEUROPROTEZIONE INDIRETTA interventi verso i
  fattori nocivi (IOP, circolazione sanguigna,ecc.)
  

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DANNO NEURONALE

• Variazione equilibrio ionico intra
  extracellulare (ioni Ca)
• Aumento radicali liberi
• Rilascio neurotrasmettitori NO, glutammato, ecc.
• Deplezione dei fattori di crescita
• ? ? ?

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MODELLI DI STUDIO

• UMANI stroke, epilessia, parkinson, demenza
  senile.
• ANIMALI glaucoma provocato, demenza senile in
  cani e gatti.

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POSSIBILITA DI SUCCESSO

• Nel glaucoma potrebbero essere maggiori rispetto
  ad altre patologie neuronali, perché il danno
  delle cellule g. è lento e variabile .

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SELETTIVITA DEL DANNO

• Nella malnutrizione e nelle avitaminosi è stato
  riscontrato che sono più sensibili al danno le
  cellule g. più piccole ( via parvocellulare).
• Nel glaucoma sono più suscettibili al danno
  iniziale le cellule g. più grandi correlate alla
  via magnocellulare e solo negli stadi avanzati
  sono coinvolte le cellule g. più piccole.

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Meccanismi del danno

• Il danno iniziale comporta la morte di una
  popolazione di c. g. con un meccanismo di
  apoptosi.
• Eventi successivi (es. liberazione di glutammato)
  determinerebbero la morte delle rimanenti c. g.
  con un meccanismo misto di apoptosi e necrosi.

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Eventi iniziali del danno

• Elementi strutturali collasso della struttura
  della lamina cribrosa ed inginocchiamento degli
  assoni delle fibre del n. ottico.
• Elementi biochimici ciclo-ossigenasi, nitrico
  ossidosintetasi,glicosaminoglicani ( primari o
  secondari?).

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Danno iniziale

• Blocco del trasporto assonale nelle c.g. a
  livello della lamina cribrosa(reversibile con la
  normalizzazione della P.O.).
• Meccanismo
  -
  meccanico /strutturale -
  ischemico/ipossico.

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Insufficienza di fattori trofici

• FGF fibroblast growth factor
• NGF nerve growth factor
• CNF ciliary neurotrophic factor
• BDNGF brain derived neurotr. growth f.
  (specifico per le c. g.)

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Alto livello di fattori dannosi

• GLUTAMMATO gt rilascio negli insulti ipossici
  azione sui recettori ionotropici al glutammato
  rilascio di calcio danno alle cellule g.

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Differenza fra Necrosi e Apoptosi

• NECROSI danno iniziale di membrana in assenza di
  nucleo picnotico.
• APOPTOSI nucleo picnotico primario successiva
  degen.citoplasmatica con formazione di corpi
  apoptotici attivazione di macrofagi morte
  cellulare
• Metodo di investigazione apoptosi procedura
  di Tunel.

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SOSTANZE CON ATTIVITA N.P.

• Acido alfa lipoico
• Ginkgo biloba
• Memantina
• Nifedipina
• Colina
• altre

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ACIDO ALFA LIPOICO

• Riduzione del danno neuronale indotto da
  glutammato, cianidi ed altri.
• Miglioramento del campo visivo colorato e
  sensibilità al contrasto nel 50 dei soggetti
  trattati con 150 mg di ALA.
• Effetto positivo sulla prevenzione del danno
  ischemico del n. ottico.

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GINKGO BILOBA

• Miglioramento del flusso ematico centrale e
  periferico
• Riduzione del vasospasmo
• Riduzione della viscosità ematica
• Attività antiossidante
• Attività inibente il fattore attiv. Piastrine
• Inibizione apoptosi e citotossicità

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MEMANTINA

• Attività antagonista verso i canali
  glutaminergici con riduzione della liberazione di
  glutammato

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NIFEDIPINA

• Stabilizza la membrana cellulare e previene
  leccesso di calcio che entra nelle cellule (
  blocco dei canali del calcio)

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COLINA

• Precursore naturale dei fosfolipidi di membrana
• Utilizzata per la sintesi del neurotrasmettitore
  acetilcolina
• Migliora la trasmissione degli impulsi elettrici
  dalla retina al cervello.

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ALTRE SOSTANZE

• Picnogenolo
• Flavonoidi
• Luteina
• Vitamine ( A, E, complesso B)
• Cannabinoidi, aspirina, melatonina