Les bases thoriques de lhygine des mains

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Les bases théoriques de l hygiène des mains

• M. AUPÉE
• Médecin hygiéniste

SEHH - CHU - RENNES
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Depuis les travaux de SEMMELWEISS, la prévention
de la transmission croisée manuportée des
infections nosocomiales est une préoccupation
majeure dans les établissements de santé.
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On estime que plus de 75 des infections
nosocomiales seraient dues à une contamination de
contact, par des mains sales ou mal lavées ou par
un objet contaminé.
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Avoir une politique cohérente de lavage et de
désinfection des mains, permettant de maîtriser
les risques de transmission croisée manuportée,
doit être une priorité pour tous. Sur le terrain,
on se heurte cependant à quelques difficultés...
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Une politique cohérente de lavage et de
désinfection des mains suppose

• laménagement de postes de lavage des mains,
• la mise à disposition de savons (simple et
  antiseptique) et/ou de solution hydro-alcoolique
  (SHA), de crèmes protectrices...
• la rédaction de procédures,
• la sensibilisation du personnel,
• des évaluations des pratiques.

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Une politique cohérente de lavage et de
désinfection des mains suppose

• dadapter le type de lavage et/ou de désinfection
  des mains au type de geste réalisé,
• d améliorer l observance du lavage ou de la
  désinfection des mains,
• d améliorer la tolérance cutanée du lavage et de
  la désinfection des mains.

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Flore des mains

• Flore transitoire
• très variable, récupérée lors de lactivité
  professionnelle, constituée de germes
  potentiellement pathogènes (entérocoques,
  entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, SAMR,...
  ), n est pas toujours éliminée par le lavage des
  mains.
• Flore résidente
• propre à l individu, composée en grande partie
  de staphylocoque (epidemidis en particulier,
  éventuellement aureus), de corynébactéries
  aérobies ou anaérobies en surface et en
  profondeur, sera réduite /- selon type de lavages

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Flore des mains

• Leyden en 1991, réalisait une analyse
  quantitative et qualitative de la flore cutanée
  de 20 volontaires, par la méthode des empreintes
  gélosées.
• Il recueillait
• 88.5 de staphylocoques
• 11 de corynébactéries
• 0.12 levures et moisissures
• 0.1 Gram -
• 0.1 de bacillus

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Traitement des mains niveaux, objectifs,
procédures
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On a depuis longtemps constaté que lobservance
du lavage ou de la désinfection des mains nétait
pas extraordinairement élevée.A Genève, de 1994
à 1997, PITTET, constate que l observance passe
globalement de 47,6 à 66.2 avec une
augmentation parallèle des consommations de
solutions hydro-alcooliques (de 4.1 à 15.4 litres
pour 1000 patients jours). L observance reste
faible chez les médecins.
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Une réponse à la non observance du lavage des
mains consiste à proposer lutilisation de
solutions hydro-alcooliques que le personnel tant
soignant que médical doit prendre lhabitude
davoir à portée de main.
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Que sont exactement les solutions
hydro-alcooliques ?

• mélanges dantiseptiques (ammonium quaternaire,
  triclosan, chlorhexidine, chlorhydrate
  d octénidine ...), alcools (propanol,
  isopropanol, éthanol,) et protecteurs cutanés,
• sèchent rapidement,
• sont destinées à la désinfection des mains non
  souillées et sèches.

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Ces produits sont connus et utilisés depuis de
nombreuses années en Allemagne, Suisse, Europe du
nord, Canada et même aux USA...Leur introduction
en France se heurte encore à quelques réticences
...
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De quel ordre sont ces réticences?

• Crainte du côté magique de cette désinfection
  rapide, est-ce réellement efficace ?
• Crainte que lon ne se lave plus les mains,
• Mauvaise tolérance,
• Surcoût...

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Efficacité des solutions hydro -
alcooliquesElle a été établie largement

• normes AFNOR, et maintenant normes européennes,
• dossiers dAMM pour certaines,
• des publications nombreuses (cf. Journal of
  Hospital Infection, 1991, 18, suppl.)...

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Normes requises
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Normes requises

• Normes de phase 1
• EN 1040 et 1275 partielle (seulement pour les
  SHA), méthodes in vitro.
• Normes de phase 2, étape 1
• pr EN 12054, méthode in vitro, sur 4 souches, le
  taux de réduction exigé est de 3 logs pour les
  savons et de 5 logs pour les SHA (temps
  obligatoires 1 et 5 mn).
• Normes de phase 2, étape 2
• EN 1499 pour les savons, EN 1500 pour les SHA,
  méthodes in vivo sur volontaires après
  contamination artificielle par E. coli
• pr EN 12791, méthode in vivo, pour désinfection
  chirurgicale, résultat immédiat et à 3 heures,
  avec pour référence le propanol 60.

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Les études ciblées ont montré que les SHA

• sont plus efficaces que les savons antiseptiques
  (Larson en 1990, Babb en 1991, Hingst en 1992,
  Pereira en 1997, Hobson en 1998...)
• sont efficaces sur Rotavirus (Bellamy, 1993),
  Enterovirus polio (Steinmann en 1995).
• sont efficaces sur les SAMS et SAMR avec un
  facteur de réduction supérieur à 8 log10 en 30
  secondes (Kampf, 1997) et sur les entérocoques
  VancoR (Kampf, 1999).

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Tolérance des SHA
Utilisées dans les unités de soins

• La tolérance semble meilleure que pour les
  savons,
• Elle dépend de la formulation des SHA et de
  ladjonction dagents protecteurs et
  démollients,
• Elle dépend du respect du mode d emploi.

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En alternative au lavage chirurgical des mains

• Le C.CLIN Sud-ouest (1997) montrait, dans 2
  centres hospitaliers et 2 cliniques, la
  supériorité en terme de tolérance dune solution
  hydro-alcoolique

• PEREIRA (1997)
• tendait à montrer la supériorité des SHA (alcool
  éthylique gt isopropylique) par rapport aux savons
  antiseptiques

• R. GIRARD (1996) démontrait, dans un bloc de
  chirurgie orthopédique, que les solutions
  hydro-alcooliques entraînaient une amélioration
  significative de létat des mains.

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Coût des solutions hydro-alcooliques

•  Surcoût  en désinfection standard

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Coût des solutions hydro-alcooliques

• Economie au bloc opératoire

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Coût des solutions hydro-alcooliques

• En désinfection chirurgicale elles sont plus
  économiques que les savons antiseptiques, malgré
  le surcoût en essuie-mains à usage unique,
• Elles permettent de supprimer les essuie-mains
  stériles, les filtres terminaux,
• Elles réduisent la consommation deau (40 à 45
  litres d eau par lavage).

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Coût des solutions hydro-alcooliques

• P. BERNARD, à la nouvelle clinique de lUnion à
  TOULOUSE, estimait, en 1997, le coût moyen
  mensuel à
• 494,57 frs pour le lavage chirurgical,
• 133,85 frs pour lantisepsie chirurgicale
• Soit un coût pratiquement divisé par 3

• R. GIRARD, sur un essai dans un bloc de
  chirurgie orthopédique du Centre Hospitalier LYON
  Sud, évaluait, en 1996, le coût hebdomadaire à
• 1332 frs pour le lavage chirurgical,
• 163 frs pour lantisepsie chirurgicale 1

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Indications des solutions hydro-alcooliques

• Où?

• les SAMU et services durgences,
• les services de soins et médico-techniques,
• les blocs opératoires.

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Quand, dans les services de soins?

• Lors de gestes invasifs (pose de cathéter,
  réfection de pansement, sondage urinaire...),
• Lors de soins rapprochés (série de bilans,
  injections danticoagulants), ou d interruption
  du soin,
• Avant d enfiler des gants stériles,
• Lorsque se succèdent dans un même soin un temps
  septique, puis aseptique (sondage urinaire),
• Avant de sortir des chambres de patients
  nécessitant des précautions disolement septique,
• Avant d entrer dans la chambre d un patient en
  isolement protecteur,
• Après la toilette au lit du malade et la
  réfection des lits

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Quand au bloc opératoire ?

• Pour réaliser une désinfection rapide des mains
  lors de gestes invasifs (anesthésistes), après
  linstallation du malade, avant la préparation du
  champ opératoire, avant manipulation de matériel
  (panseurs), lors de la recomposition des boites
  dinstruments (AS, IBODE...)
• En alternative au lavage chirurgical des mains
  (chirurgiens, IBODE)

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• Comment?

• par massage dau moins trente secondes sur des
  mains propres et sèches (désinfection standard ),
• par deux applications successives, réalisant un
  temps de contact de 3 à 5 minutes, sur des mains
  propres et sèches (désinfection chirurgicale).

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ConclusionLa désinfection des mains avec une
solution hydro-alcoolique est une alternative au
lavage traditionnel, efficace, bien tolérée et
économique. A lheure où le mot efficience est
à la mode, cest certainement une technique à
encourager.A utiliser sans modération...