1
ŒSOPHAGE ESTOMACEKEUH cca/ Pr WIND26/02/2008
Alain Ekeuh kakanou cca
2

• ŒSOPHAGE
• Douleurs, dysphagie, régurgitation, pyrosis,
  reflux gastro-oesophagien
• Imagerie TOGD,fibroscopie, écho-endoscopie.
• Méga-œsophage, diverticule,cancer,
  perforation,varices oesophagiennes

3

• DYSPHAGIE
• Définition sensation de blocage ou de gêne
  ressentie lors du passage des aliments dans
  lœsophage
• Diagnostic différentiel odynophagie, sensation
  de satiété précoce, dysphagie oro-pharyngées
  hautes
• Étiologies cancer, sténose peptique,
  oesophagites infectieuses, achalasie primitive

4

• DYSPHAGIE Interrogatoire
• son évolution continue, progressive,
  intermittente.
• son caractère solides, solides liquides.
• Paradoxale liquide uniquement
• circonstances âge, alcoolo-tabagique,
  médicaments, caustiques, radiations,
  immuno-dépression, diabète, sclérodermie,
  association avec des symptômes oesophagiens (
  reflux, odynophagie, régurgitations, fausses
  routes, toux immédiate à lalimentation,
  dysphonie,douleurs thoraciques à lalimentation,
  hypersialorrhée, le hoquet, les otalgies
• retentissement nutritionnel notion très
  importante, surtout la perte pondérale par
  rapport au poids initial

5

• DYSPHAGIE Examen clinique
• recherche de ganglions sus claviculaires
• recherche dune tuméfaction cervicale
• recherche dune hépatomégalie métastatique
• recherche dune ascite
• recherche des signes cutanés de sclérodermie
• inspection du plancher buccal

6

• DYSPHAGIE Examen essentiel
• Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
• recherche la lésion responsable
• situe la lésion par rapport aux arcades dentaires
• permet la réalisation de biopsies
• permet de mieux sélectionner les prochains
  examens complémentaires ( écho-endoscopie,
  scanner médiastinal, transit,Phmétrie,
  manométrie)

7

• REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
• ( RGO) PATHOLOGIQUE
• définition reflux caractérisé par des symptômes
  et/ou des lésions désignées sous le terme
  dœsophagite.
• conséquences il en résulte une anomalie
  idiopathique de la motricité oesophagienne des
  relaxations inappropriées du SOI jouent un rôle
  déterminant dans la physiopathologie du RGO

8

• REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
• LA HERNIE HIATALE
• définition protusion dune partie de lestomac
  dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du
  diaphragme
• hernie par glissement 95, le cardia est en
  position intra thoracique, favorise le RGO
• hernie par roulement 5, le cardia est en
  position intra abdominale et la grosse tubérosité
  et parfois le corps gastrique sont en position
  intra thoracique

9

• REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
• LA HERNIE HIATALE

10

• REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
• Physiologie multifactorielle
• principalement par défaillance du SOI.
• peut exister en labsence de hernie hiatale qui
  nest ni nécessaire, ni suffisante pour justifier
  un RGO.
• par un nombre excessif de relaxations
  transitoires du SOI se produisant en dehors des
  déglutitions.
• Les formes sévères de RGO associent un
  effrodrement du SOI

11

• REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
• Physiologie multifactorielle

12

• REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
• Signes fonctionnels
• pyrosis brûlures retro sternales ascendantes
• régurgitations acides remontées sans nausées du
  contenu gastrique jusquau niveau pharyngée
• pyrosis et régurgitation sont les pierres
  angulaires clinique du RGO avec leur caractère
  postural, post prandial.
• parfois des brûlures épigastrique sans trajet
  ascendant et rarement la toux, la dyspnée
  asthmatiforme souvent nocturne, des symptômes
  laryngés ou pharyngés ( enrouement, dysesthésies
  bucco-pharyngées) isolée ou associées aux
  symptômes précédents.

13

• REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
• Examens complémentaires
• fibroscopie examen normal 1/5 au cours des RGO
  symptomatiques, permet daffirmer le diagnostic
  lorsquelle découvre une oesophagite définie par
  une perte de substance au moins épithéliales (
  érosive), ou profonde ( ulcéreuse rare)
• pHmétrie de 24 h exploration fonctionnelle de
  choix, sensible et spécifique
• manométrie nobjective pas le RGO, mais
  renseigne sur leffrodrement de la pression du
  SOI, à un intérêt dans les anomalies motrices.

14

• ŒSOPHAGE examens complémentaires
• Transit Oeso-Gastro-Duodénal précise le siège
  tumoral, son étendue en hauteur, surtout si
  celle-ci est infranchissable par lendoscope,
  étudie lestomac. Exclure une fistule
  oeso-trachéale contre indiquant lutilisation de
  Baryte
• Endoscopie lœsophagoscopie renseigne sur la
  localisation tumorale par rapport aux arcades
  dentaires, et les limites de lenvahissement
  tumoral intra luminal et intra pariétal. Associe
  des biopsies multiples, recherche les fistules
  trachéo ou broncho-oesophagiennes contre
  indiquant la chirurgie et la radiothérapie

15

• ŒSOPHAGE examens complémentaires
• Fibroscopie bronchique systématique pour
  rechercher lenvahissement de larbre
  trachéo-bronchique refoulement,voire
  bourgeonnement endoluminal, associe des biopsies.
• scanner permet de réaliser une étude du
  médiastin et labdomen supérieur. Le but
  essentiel est le dépistage dun envahissement
  médiastinal en regard de laxe trachéo-bronchique,
  ainsi que la recherche métastases hépatiques et
  ganglionnaires cœliaques
• IRM peu dintérêt, pas de supériorité par
  rapport au scanner
• écho-endoscopie dans le bilan dune masse
  tumorale oesophagienne.

16

• ŒSOPHAGE Méga-œsophage
• Il sagit de dyskinésie. Londulation secondaire
  naît de la portion inférieure de lœsophage et se
  propage vers le haut par un mouvement
  antipéristaltique mis en évidence par la
  manométrie oesophagienne
• Cest un diagnostic dexclusion après que la
  fibroscopie oeso-gastro-duodénale aie démontré
  normal de la muqueuse oesophagienne

17

• ŒSOPHAGE Méga-œsophage Achalasie ou
  Cardiospasme
• affection nerveuse dégénérative idiopathique.
  Perte de ganglions nerveux de lœsophage
  inférieur entraînant une absence de péristaltisme
  oesophagien et de relaxation du SOI.
• dysphagie chez tous les patients. Affecte
  solides et liquides et rarement paradoxal,
  variable dun jour à lautre, capricieuse.
• blocages intermittents avec régurgitations
  alimentaires en fin de repas. Fausses routes et
  toux possibles, associe parfois des douleurs
  thoraciques transfixiantes par distension
  oesophagiennes
• perte de poids au stade ultime de lévolution si
  dysphagie majeure.

18

• ŒSOPHAGE Méga-œsophage diagnostic Manométrie
• hypertrophie du SOI, supérieur à 45 mmHg, mais
  ceci est inconstant
• insuffisance ou absence de relaxation du SOI lors
  de la déglutition dun peu deau
• surtout absence totale de péristaltisme
  oesophagien au niveau du corps de lœsophage.

19

• ŒSOPHAGE Méga-œsophage Achalasie ou
  Cardiospasme
• complications
• Candidose
• Cancer épidermoïde

20

• ŒSOPHAGE Diverticules oesophagiens
• diverticule de Zenker hernie postérieure de la
  muqueuse et de la sous muqueuse, à travers la
  musculeuse siégeant entre le constricteur
  inférieur du pharynx et le muscle crico
  pharyngien.
• clinique patient âgé, dysphagie haute
  intermittente et régurgitations des aliments non
  digérés qui soulagent le patient, ces
  régurgitations peuvent être déclenchées par la
  rotation de la tête ou sur la pression sur une
  région particulière du cou

21

• ŒSOPHAGE Cancer
• épidermoïde 80 des cancers de
  lœsophage,développé à partir de lépithélium
  malpighien,incidence 5000 cas/an en France,
  terrain alcool et tabac, sex. ratio 12, âge moyen
  65 ans
• adénocarcinome 20 des cancers de lœsophage,
  terrain endobrachyœsophage œsophage de BARRET (
  remplacement sur une hauteur plus ou moins grande
  de lépithélium malpighien de lœsophage distal
  par un épithélium métaplasique cylindrique de
  type fundique, cardial ou intestinal ), sex.
  ratio 10

22

• ŒSOPHAGE Cancer Clinique
• dysphagie symptôme dominant, en particulier
  pour les solides, dapparition récente et
  daggravation progressive avec dénutrition.
• lésion évoluée ou complication douleur
  thoracique, infection broncho-pulmonaire ( fausse
  route, fistulisation dans larbre respiratoire)
• dyspnée inspiratoire par compression trachéale
• dysphonie par atteinte réccurentielle
• syndrome de Claude Bernard Horner
• compression cave
• hémorragie par érosion de gros vaisseaux
• anémie
• ganglion de Troisier

23

• ŒSOPHAGE Cancer Diagnostic
• Fibroscopie œsophagienne
• lésion limitée détection par coloration au
  lugol, zone dépolie petit nodule, petite plage
  érodée
• forme évoluée ulcération, lésion végétante,
  sténose infranchissable
• biopsies multiples indispensables confirmation
  anatomo-pathologique, type histologique
• frottis par brossage pour sténose infranchissable

24

• ŒSOPHAGE Cancer Diagnostic
• Fibroscopie œsophagienne
• lésion limitée détection par coloration au
  lugol, zone dépolie petit nodule, petite plage
  érodée
• forme évoluée ulcération, lésion végétante,
  sténose infranchissable
• biopsies multiples indispensables confirmation
  anatomo-pathologique, type histologique
• frottis par brossage pour sténose infranchissable

25

• ŒSOPHAGE Cancer Diagnostic
• Transit baryté œsophagien
• sténose infranchissable
• étendue et topographie de la lésion

26

• ŒSOPHAGE perforation
• incidence en augmentation en raison de nombreux
  actes interventionels dilatations, sclérose,
  laser
• exceptionnelle sur un œsophage sain
• la perforation est provoquée par un traumatisme
  direct, les ruptures oesophagiennes sur corps
  étrangers associent les 2 rôles de l imagerie
  visualiser la perforation et ses conséquences

27

• ŒSOPHAGE perforation présentation
• emphysème sous cutanée
• épanchement pleural fréquent
• collapsus, état syncopal
• syndrome infectieux

28

• ESTOMAC ET DUODENUM
• ulcères gastro-duodénaux, complications des
  ulcères
• sténose du pylore
• perforation

29

• ESTOMAC ET DUODENUM
• Signes dappel vers une maladie gastro-duodénale.
• épigastralgies crampes ou brûlure
• dyspepsie post prandiale
• anorexie
• nausées
• vomissements
• dysphagie
• hémorragie digestive hématémèse, méléna
• adénopathie sus claviculaire gauche ( ganglion de
  trosier)
• anémie
• AEG

30

• ESTOMAC ET DUODENUM
• Syndromes douloureux ulcéreux.
• épigastralgies quotidienne
• À type de crampe
• À distance des repas, à prédominance nocturne
• Calmée par lalimentation ou un antiacide
• Évoluant par périodes de durée et de fréquence
  variable dans lannée, entrecoupées de rémissions
  complètes

31

• ESTOMAC ET DUODENUM
• Brûlures épigastriques.
• sensations de cuisson et dacidité
• après le repas, surtout après la prise de
  boissons alcoolisées, daliments gras, épicés,
  acides ou sucrés

32

• ESTOMAC ET DUODENUM
• Syndrome dyspeptique.
• Inconfort épigastrique lié à une pesanteur à un
  ballonnement
• Impression de plénitude gastrique
• Sensation de digestion prolongée
• Habituellement post prandial

33

• ESTOMAC ET DUODENUM
• régurgitation, nausées, vomissements.
• régurgitations remontées acides et/ou
  alimentaires survenant sans effort et sans nausée
• vomissement phénomène actif, expulsion par la
  bouche du contenu gastrique accompagné de
  contractions musculaires abdominales et
  diaphragmatiques douloureuse
• nausée équivalent subjectif à minima du
  vomissement quelle peut précéder
• troubles neurovégétatifs accompagnant nausées et
  vomissements pâleur, sudation, salivation,
  hypotension artérielle,bradycardie

34

• ESTOMAC ET DUODENUM
• Explorations complémentaires.
• endoscopie oeso-gastro-duodénale réalisations
  des biopsies, actes thérapeutiques ( ablation ou
  destruction des tumeurs)
• transit baryté oeso-gastro-duodénal en cas de
  sténose infranchissable par lendoscope
• tubage gastrique recueil de la sécrétion
  gastrique, mesure du débit acide gastrique à
  létat basal et lors des épreuves dynamiques
• échoendoscopie exploration pariétale gastrique
  et des structures avoisinantes

35

• ESTOMAC ET DUODENUM
• Explorations complémentaires.
• Recherche dHelicobacter Pylori
• méthodes directes par biopsies antrales et
  fundique
• histologie
• test rapide à lurée
• méthodes indirectes
• test respiratoire à lurée 13C

36

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Physiopathologie
• déséquilibre entre des facteurs dagression (
  sécrétions acides et peptique) et des facteurs de
  défense de la muqueuse ( mucus, épithélium de
  surface)
• Ulcère duodénal facteur dominant agression
  chlorhydropeptique
• Ulcère gastrique facteur dominant altération de
  la muqueuse

37

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Physiopathologie
• Facteurs favorisants
• Hélicobacter Pylori
• 30 de la population générale
• 85 des ulcères gastriques
• 95 des ulcères duodénaux
• - Prise dAINS
• - Tabac

38

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• épidémiologie
• ulcère duodénal 4 fois plus fréquent que lulcère
  gastrique
• sex. ratio 3
• ulcère duodénal sujets plus jeunes que lulcère
  gastrique
• incidence en nette diminution

39

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• circonstances de découverte
• syndrome ulcéreux
• brûlure épigastrique
• syndrome dyspeptique
• vomissements
• hémorragie digestive
• perforation
• latence clinique

40

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Diagnostic endoscopie oeso-gastro-duodénale
• ulcère duodénal
• Ulcère gastrique distinguer le caractère bénin
  ou malin
• Biopsies multiples
• Endoscopie de contrôle après 6 semaines de
  traitement avec des biopsie sur lulcère
  persistant ou sur sa cicatrice

41

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Complications
• Perforation dulcère
• Sténose pylorique

42

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Perforation dulcère
• Complique 10 dulcère gastro duodénaux
• Plus fréquente au niveau duodénal par rapport au
  niveau gastrique
• Perforation révélatrice de la maladie ulcéreuse
  40
• Physiopathologie péritonite chimique
• Interrogatoire symptomatologie ulcéreuse, ATCD
  ulcéreux, prise dAINS

43

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Perforation dulcère
• signes fonctionnels
• douleurs de début brutal ( en coup de poignard)
  dans lépigastre avec extension.
• nausées, vomissements
• arrêt du transit
• signes généraux
• apyrexie ( au début et ensuite fièvre au stade de
  péritonite)
• pas de choc, sauf au stade ultime
• signes physiques
• CONTRACTURE de l'épigastre avec extension
  généralisée
• absences de bruits hydro-aérique
• tr vive douleur au niveau du cul de sac du
  douglas

44

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Sténose pylorique
• Complique 1à 2 des ulcères gastro duodénaux
• disparition de la matité hépatique
• Plus fréquente au niveau duodénal par rapport au
  niveau gastrique
• Perforation révélatrice de la maladie ulcéreuse
  10
• Interrogatoire
• symptomatologie ulcéreuse depuis de nombreuses
  années ( 10-15 ans en moyenne)
• ATCD de complication de lulcère ( perforation,
  hémorragie) chez ¼ des malades

45

• ULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
• Sténose pylorique
• signes fonctionnels
• vomissements post-prandiaux tardifs ( parfois
  remplacés par une pesanteur épigastrique post
  prandiale, précoce,prolongée), ils ne contiennent
  pas ou très peu de bile
• douleurs épigastre.
• signes généraux
• amaigrissement
• Signes de déshydratation
• signes physiques
• Distension gastrique masse rénitente
  épigastrique, légèrement sensible ou indolore
  pouvant descendre jusquau pelvis