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Dépistage des troubles de la personnalité en
déficience intellectuelle
Diane Noël
Jocelyne Kéroack
Gaëtan Tremblay
Louise Soucy
Présenté au dîner conférence du comité de
recherche du CR La Myriade, Octobre 2008
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Plan de la présentation
1- Introduction 2- Définition du trouble de la
personnalité 3- Groupe B critères diagnostiques
4- Quelques pistes dintervention 5- La grille
de dépistage TPDI
Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy,
Gaëtan Tremblay
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1.Introduction
Le cas de Cookie Coates

• Femme 21 ans- QI lt75 - voit des?
• Histoire
• À partir de 9 ans, automutilation se mord lèvres
  au sang, se frappe avant bras sur coin de table,
  se lacère visage avec rasoir et met terre sur
  coupures, met feu à ses bas culottes
• À 16 ans, révèle abus sexuels réguliers par père
  et frères depuis âge de 7 ans ? placée en foyer
  de groupe
• Sattache rapidement au personnel masculin- si
  déçue par eux, haine qui dure semaines avec
  accusations, bouderies et crises de colère-
  sauto-mutile si on refuse ses demandes de
  privilèges
• Épisodes dexcès sexuels et dhyperphagie
• Morrison, J. (1995) DSM-IV made easy the
  clinicians guide to diagnosis. Guilford Press

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1.Introduction
Le cas de Cookie Coates

• Entrevue Dx
• Apparence peu soignée, pensée bien organisée
• Voit parfois averses d?sortant du ventilateur
• Voix qui lui commande de se blesser- admet que
  pourraient être ses propres pensées
• Parle sans difficulté des abus subis- ne semble
  pas revivre ou réprimer expériences dabus
• Reconnaît avoir des problèmes mais ne sen voit
  aucunement responsable

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1.Introduction
Le cas de Cookie Coates

• Dx éliminés raisons
• Psychose ?quand triste, voixpensées, pas
  dautres signes de psychose
• État stress post-traumatique ne revit pas abus
• Dx retenus et raison
• DI légère fonctionnement adaptatif ? QI
• TP limite automutilation, relations intenses,
  impulsivité, réactivité de lhumeur, idées
  paranoïdes

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2.Définition du trouble de la personnalité

• Trait vs trouble
• Traits façons persistantes de percevoir,
  dentrer en relation avec, de concevoir, notre
  environnement et nous même.
• Traits sont manifestes dans une grande variété de
  situations sociales et personnelles.
• Trouble traits inflexibles, mal adaptés, nuisant
  au fonctionnement de la personne, associés à une
  souffrance personnelle.

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2.Définition du trouble de la personnalité

• Critères du DSM-IV pour trouble de la
  personnalité
• Mode durable de conduites qui dévient de façon
  notable de ce qui est attendu dans la culture de
  lindividu et qui se manifestent dans au moins
  deux des domaines suivants
• La cognition (i.e. la perception et la vision de
  soi-même, dautrui et des événements)
• Laffectivité (i.e. la diversité, lintensité, la
  labilité et ladéquation de la réponse
  émotionnelle)
• Le fonctionnement interpersonnel
• Le contrôle des impulsions

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2.Définition du trouble de la personnalité

• Conduites sont envahissantes et rigides- variété
  de situations
• Source de souffrances et daltérations du
  fonctionnement significatives
• Conduites de longue date (adolescence/début âge
  adulte), stables dans le temps
• Ne peut être mieux expliqué par les
  manifestations ou les conséquences dun autre
  trouble mental
• Nest pas dû aux effets physiologiques directs
  dune substance (drogue, ) ou dune affection
  médicale (traumatisme crânien, ..)

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2.Définition du trouble de la personnalité

• Groupe A
• Personnalités décrites comme bizarres ou
  excentriques
• Les troubles de personnalité
• Paranoïaque,
• Schizoïde
• Schizotypique.

• Groupe B
• Personnalités décrites comme théâtrales, émotives
  et capricieuses
• Les troubles de personnalité
• Antisociale Limite
• Histrionique Narcissique

• Groupe C
• Personnalités décrites comme anxieuses et
  craintives
• Les troubles de personnalité
• Évitante Dépendante Obsessionnelles
  compulsive

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité antisociale DSM-IV et DM-ID

• Mode général de mépris et de transgression des
  droits dautrui depuis lâge de 15 (18) ans
• Répète indûment des comportements passibles
  darrestation (personne doit connaître lois et
  normes sociales en cause)
• Tendance à tromper par profit ou par plaisir
• Impulsivité, difficulté à planifier (personne
  doit avoir les capacités cognitives pour
  planifier en fonction du futur)
• Irritabilité, agressivité, se bat souvent
• Différences DSM-IV et DM-ID italique DM-ID

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité antisociale

• Critère A (suite)
• Conduite ne se préoccupe pas des dangers pour
  lui-même ou pour les autres
• Irresponsabilité persistante- nhonore pas ses
  engagements, incapable de garder un emploi
  (personne doit avoir les capacités pour
  travailler)
• Aucun remord- indifférent ou rationalise ses
  atteintes au droit des autres (ne pas utiliser
  critère si la personne na pas la capacité de se
  mettre à la place de lautre, de comprendre ses
  sentiments)
• Différences DSM-IV et DM-ID italique DM-ID

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité histrionique DSM-IV et
DM-ID

• Critère A mode général de réponses émotionnelles
  excessives et de quête dattention
• Mal à laise quand nest pas le centre
  dattention (malaise peut se manifester par de
  lagitation, des comportements socialement
  intrusifs, de lauto-mutilation, dautres
  comportements problématiques)
• Interactions caractérisées par des comportements
  de séduction sexuelle inappropriés ou une
  attitude provocante (sapplique seulement si la
  personne est consciente des conduites sexuelles
  appropriées)
• Expression émotionnelle superficielle et
  rapidement changeante

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité histrionique DSM-IV et
DM-ID

• Critère A (suite)
• Utilise régulièrement son aspect physique pour
  attirer lattention
• Manière de parler trop subjective mais pauvre en
  détails (tenir compte des difficultés de
  communication et styles de langage présents chez
  les personnes avec DI)
• Dramatisation, théâtralisme et exagération dans
  lexpression des émotions (utiliser ce critère
  seulement lorsque la personne est consciente de
  ce quest lexpression normale des émotions)

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Tr. de la personnalité histrioniqueDSM-IV et
DM-ID
Groupe B critères diagnostiques

• Critère A (suite)
• Suggestibilité, facilement influencé par les
  autres et les circonstances
• Considère que ses relations sont plus intimes
  quelles ne le sont en réalité
• Ces deux critères ne devraient pas être utilisés
  dans le diagnostic de trouble de personnalité
  chez les personnes avec DI car cest un problème
  fréquent dans cette population.

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité narcissique DSM-IV et
DM-ID

• Critère A mode général de fantaisies et de
  comportements grandioses, de besoin dêtre admiré
  et de manque dempathie
• A un sens grandiose de sa propre importance
  (attention expériences déchec ou de
  renforcement exagéré pour des réalisations
  mineures- ne considérer ce critère que si ce
  comportement est hors norme pour cette
  population)
• Est absorbé par des fantaisies de succès
  illimité, de splendeur, damour idéal, de pouvoir
  
• Pense être spécial, unique, être compris par ou
  associé avec seulement des gens/établissements de
  haut niveau (nutiliser ce critère que si la
  personne a un niveau de maturation dau moins
  8-10 ans)

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité narcissique DSM-IV et
DM-ID

• Critère A (suite)
• Besoin excessif dêtre admiré
• Pense que tout lui est dû- sattend sans raison à
  des traitements de faveur et à la satisfaction de
  ses désirs
• Exploite lautre dans les relations
  interpersonnelles utilise autrui pour atteindre
  ses fins
• Manque dempathie ne reconnaît pas ni ne partage
  les sentiments et besoins des autres (caveat re
  capacités de la personne de saisir le point de
  vue de lautre)
• Envieux des autres ou croit que les autres
  lenvient
• Attitudes et comportements hautains et arrogants

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité limite (borderline) DSM-IV
et DM-ID

• Critère A Mode général dinstabilité des
  relations interpersonnelles, de limage de soi et
  des affects avec une impulsivité marquée
• Efforts effrénés pour éviter les abandons réels
  ou imaginés
• Mode de relations interpersonnelles instables et
  intenses caractérisées par lalternance entre des
  positions extrêmes didéalisation excessive et de
  dévalorisation
• Tenir compte du fait que les personnes avec DI
  sont plus dépendantes de leurs aidants que les
  gens sans DI

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité limite DSM-IV et DM-ID

• Critère A (suite)
• Perturbation de lidentité instabilité marquée
  et persistante de limage ou de la notion de soi
  (Critère requiert des habiletés verbales
  sophistiquées- concept difficile à exprimer-
  critère difficile à vérifier avec un répondant)
• Impulsivité dans au moins 2 domaines
  potentiellement dommageables pour le sujet
  (dépenses, sexualité, toxicomanie, boulimie,)

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité limite DSM-IV et DM-ID

• Critère A (suite)
• Répétition de gestes ou de menaces suicidaires ou
  dautomutilation (évaluer les autres causes
  possibles de lauto-mutilation avant de conclure
  quelle est due à un TP)
• Instabilité affective due à une réactivité
  marquée de lhumeur

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Groupe B critères diagnostiques
Tr. de la personnalité limite DSM-IV et DM-ID

• Critère A (suite)
• Sentiments chroniques de vide (même caveat quà
  3)
• Colères intenses et inappropriées ou difficulté à
  contrôler sa colère (caveat similaire à 5)
• Survenue transitoire dans des situations de
  stress dune idéation persécutoire ou de
  symptômes dissociatifs sévères

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Groupe B critères diagnostiques

• Autres recommandations des DC-LD et/ou DM-ID
• TP ne peut être diagnostiqué en présence dune DI
  sévère ou profonde et dans les cas de lésion ou
  de dysfonction cérébrale
• Faire un Dx provisionnel car si le comportement
  est une adaptation à un environnement inadéquat,
  il peut changer après un changement de milieu ou
  lapprentissage de meilleurs moyens dadaptation

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Groupe B critères diagnostiques

• Autres recommandations des DC-LD et/ou DM-ID
• Faire appel à des répondants- difficulté
  dévaluer à partir du rapport de la personne avec
  DI
• Tenir compte de la maturité de la personne et de
  son milieu avant de conclure que le comportement
  correspond au critère
• Ne pas faire le Dx à moins que plusieurs
  manifestations ne soient présentes

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4. Quelques pistes dintervention

• Approche de Linehan
• Grands objectifs de lapproche
• Apprendre à moduler ses émotions et réduire les
  comportements reliés à une modulation inadéquate
• Se faire confiance, valider ses émotions,
  contrôler ses pensées et agirs

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4. Quelques pistes dintervention

• Approche de Linehan
• Hiérarchie des sphères dinterventions
• Pré-traitement
• définir le traitement et obtenir lengagement sur
  les buts du traitement
• Première étape
• diminuer les comportements suicidaires et
  para-suicidaire
• diminuer les comportements interférant avec la
  thérapie

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4. Quelques pistes dintervention

• Première étape (suite )
• Diminuer les comportements qui interfèrent sur la
  qualité de vie
• Augmenter les habiletés dautocontrôle
• Prise de conscience (Core mindfulness)
• Relation interpersonnelle
• Moduler ses émotions
• Tolérance à la détresse

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4. Quelques pistes dintervention

• Deuxième étape
• Diminuer le stress post-traumatique
• Troisième étape
• Augmenter lestime de soi
• Accomplir les buts individuels

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4. Quelques pistes dintervention

• Stratégies à privilégier
• Responsabilisation
• Respect contact dadulte à adulte
• Prévisibilité et stabilité (être bien structuré)
• Rester calme et réaliste
• Travailler dans le ici et maintenant
• Garder en tout temps un objectif, un focus clair
• Favoriser une relation authentique
• Entretenir la motivation de la personne
• Communiquer de façon claire et sassurer dune
  bonne compréhension

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4. Quelques pistes dintervention

• Stratégies à privilégier
• Valider lémotion mais pas le comportement
• Dédramatiser (humour.) sans invalider
• Renforcer les comportements adéquats
• Anticiper les zones de dérapage
• Contenir, contenir, contenir, prendre son temps
• Clarifier les règles (pas de zone grise)
• Reconnaître et identifier nos émotions
• Interpeller les collègues pour aller dans la même
  direction
• Développer ses habiletés en gestion de crise

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5. La grille de dépistage

• Lévaluation des troubles de la personnalité chez
  les personnes présentant une déficience
  intellectuelle pose un défi de taille et le peu
  doutils de dépistage apparaît être une lacune
  importante.
• Pour émettre une hypothèse diagnostique il est
  important de procéder à une démarche dévaluation
  systématique.
• Lutilisation dun instrument fiable et valide
  permettant didentifier les symptômes ou les
  équivalents comportementaux qui caractérisent les
  différents troubles de la personnalité devrait
  faire partie du processus diagnostique.

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5. La grille de dépistage
Le but du présent projet est dexpérimenter une
grille permettant de dépister les troubles de la
personnalité du groupe B (antisocial,
histrionique, narcissique,, personnalité limite)
chez les personnes présentant une déficience
intellectuelle.
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5. La grille de dépistage
Principal défi
Créer une grille qui reprend les critères
diagnostiques des troubles de personnalité du
groupe B en équivalents comportementaux
applicables en déficience intellectuelle.
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5. La grille de dépistage
Principal défi
Le cahier des items a été soumis à 5
experts (psychiatres et psychologues).
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5. La grille de dépistage
Structure de la grille
4 sections Antisocial - Limite - Histrionique -
Narcissique 9 items par section
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5. La grille de dépistage
Exemple ditem pour Antisocial
S'emporte, se fâche pour un rien (ex. injurie
les autres en sacrant, frappe ou menace de faire
mal, ) Pour agressions répétées à légard des
autres impliquant parfois même de la violence
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5. La grille de dépistage
Exemple ditem pour Limite
A des colères intenses disproportionnées par
rapport aux événements ou fait des agressions
verbales qui visent directement les points
sensibles de l'autre ou qui peuvent mener à
l'agression physique. Pour Tendance marquée
aux conflits avec les pairs surtout si contrarié
ou critiqué
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5. La grille de dépistage
Exemple ditem pour Histrionique
Modifie ses choix, ses idées, ses histoires en
réponse aux commentaires faits par les personnes
qui lécoutent. Pour grande suggestibilité
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5. La grille de dépistage
Exemple ditem pour Narcissique
Dans ses relations avec les autres s'attend à ce
qu'on le serve ou qu'on réponde à ses attentes,
dans le cas contraire il perd intérêt à la
personne ou utilise la menace pour obtenir ce
qu'il veut. Pour perturbation dans ses
relations avec les autres sauf sil peut les
utiliser
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5. La grille de dépistage
Modalités dutilisation

• Entrevue semi-structurée
• Par un professionnel (conseiller clinique,
  psychologue, psychoéducateur, etc.)
• Avec un répondant qui connaît bien le client
• Durée entre 30-40 minutes

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5. La grille de dépistage
La cotation
Fréquence 0        Absent Non Ne le
fait pas Ne présente jamais ce
comportement 1        Rarement, quelques fois, à
loccasion Présente ce comportement
avec une fréquence peu élevée le fait
mais de façon irrégulière 2        Souvent, très
souvent Présente ce comportement avec
une fréquence élevée le fait de façon
régulière
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5. La grille de dépistage
La cotation
Impact 0        Aucun Le comportement
ne cause pas dinconvénient  à la personne
ou à son entourage 1        Impact modéré
Le comportement ne cause que de
légers inconvénients à la personne ou
à son entourage 2        Impact important
Le comportement cause des inconvénients ou
des souffrances significatives à la
personne ou à son entourage
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5. La grille de dépistage
Exemple tiré du cahier des items
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5. La grille de dépistage
Exemple de compilation
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5. La grille de dépistage

• Projet actuel
• Cerner, dans un premier temps, certains aspects
  de validité interne
• Consistance interne (coefficient de Cronbach)
• Stabilité de linstrument (test-retest)

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5. La grille de dépistage

• Recrutement
• Le recrutement s'effectue par le biais de centres
  de réadaptation en déficience intellectuelle
  (CRDI) et par le biais d'hôpitaux à vocation
  psychiatrique de la province de Québec
• Un total de 50 participants, présentant une
  déficience intellectuelle légère ou modérée, sera
  ainsi recruté pour cette étude

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5. La grille de dépistage

• Recrutement
• 5 groupes de 10 sujets
• Antisocial
• Limite
• Histrionique
• Narcissique
• Jamais consulté pour problème de comportement ou
  trouble mental

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5. La grille de dépistage

• Recrutement
• Les personnes répondant à ces critères mais
  présentant également un trouble psychotique, un
  trouble envahissant du développement, une
  épilepsie non contrôlée ou une démence ne seront
  pas admises dans la recherche.
• Selon Reid et Ballinger (1987) et Dana (1999),
  ces diagnostics occasionneraient trop de
  distorsion dans lévaluation dun trouble de la
  personnalité.

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5. La grille de dépistage

• Recrutement
• Chaque établissement identifie une personne
  ressource, de préférence le (la) psychologue ou
  le (la) conseiller (ère) clinique.
• Rôle de la personne ressource
• intermédiaire entre les participants, les
  répondants et les assistants de recherche
• identifier participants et répondants
• obtenir les consentements
• fournir certaines informations au dossier

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5. La grille de dépistage

• Recrutement
• Les répondants sont des parents ou des
  intervenants (psychologues, éducateurs, préposés,
  etc.) connaissant le participant depuis au moins
  1 an
• Ces intervenants doivent bien connaître la
  personne à évaluer

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5. La grille de dépistage

• Recrutement
• Les aspects éthiques
• consentement libre et éclairé des participants
• Lecture et explication avec/par personne
  ressource
• Adaptation du texte du formulaire
• respect de la confidentialité
• Données codées aucune donnée nominative à
  léquipe de recherche
• aucun résultat individuel dévaluation à
  létablissement
• Projet de recherche sous la supervision de 4 CÉR.

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5. La grille de dépistage
État de la recherche
Nombre détablissement participants 13 Sujets
recrutés 45 Sujets évalués près de 40
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5. La grille de dépistage
État de la recherche
Les étapes subséquentes Validité de
construit Validité externe Standardisation?
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5. La grille de dépistage
État de la recherche
Qui peut utiliser la grille de dépistage?
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FIN