PAC : le terrain

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Pneumopathies communautaires Terrains
particuliers(hors immunodépression )

• .

SPIF 18 Mars 2006 , H.de Cremoux, Argenteuil
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Communauté - Tous semblables - Tous
différents
3
Les questions ?

• Quel impact du  terrain  sur
• - Lexpression clinique
• - Les diagnostics alternatifs.
• - La probabilité de (des) agent(s) microbio(s)
  impliqués
• - La tolérance et le pronostic, péréquation
• sévérité de la PAC / sévérité de la (des)
  co-morbidité(s)
• - La prise en charge
• Probabilités microbiologiques attitude
  probabiliste / documentée
• Traitements en ville / hospitalisation USI vs
  traditionnelle

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CRITERES DE FINE (pneumonia Severity Index PSI)
Congestive heart failure (10)
Nursing home résident (10)

Cerebrovascular disease (10)
Neoplastic disease (30)
Liver disease (20)
Renal disease (10)
Age sexe
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Mais où sont donc passés ?
ATB préalables
Alcoolisme
Tabagisme
Diabètes
BPCO
DDB
Splénectomises
Mucoviscidose
Drépanocytaires
Polymorphisme TNF

Toxicomanie IV
Dénutrition
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Quel fil dAriane ?
Une approche plus personnalisée, moins binaire
La trajectoire du patient
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Quel fil dAriane ?
Trajectoire épidémiologique environnementale.
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Contextes épidémiologiques, environnementaux (1)
Institutionnalisés S. pneumoniae, B gram-
entériques, S. Aureus, BK Chauve souris
H. capsulatum Oiseaux H.
capsulatum, C. psittaci, C.neo - formans,
H5N1 Fermes, bétails C. burnetii
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Contextes épidémiologiques, environnementaux (2)
Lapin F. tularensis Homme
adultes /enfants M. pneumoniae, V.
influenzae, VZV, BK Climatiseurs . L.
pneumophilia Voyages C. immitis
(SW USA), B.pseudomaleii (Asie), H5N1 .
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Quel fil dAriane ?
Co-morbidité 2
Co-morbidité 3
Co-morbidité 1
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Les co-morbidités (1) BPC, cardiopathie,
diabète, maladies neurologiques, insuffisance
rénale, hépatique partagent des
caractéristiques communes 1) Le risque de
PAC dépend directement de la gravité de la
co-morbitité (minime diabète équilibré, I.
rénale modérée majeur cardiopathies au stade
 congestif , maladies neurologiques si
inhalation . 2) Léventail microbiologique
nest pas spécifique dun terrain, il ne fait que
le nuancer. 3) Les co-morbidités sont souvent
associées entre elles. 4) Importance
considérable pour la prise en charge, le
pronostic.
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Les co-morbidités (2)
Tabac / BPC S. pneumoniae, L.
pneumophilia, H. influenzae BPCO /
DDB, Mucoviscidose idem S. auerus, B. gram-
entérique, P. aeruginosae, B.
cepacia Alcool / foie Anaérobies, B.
gram-entérique, L. pneumophilia Hygiène dents
Anaérobies. Obstacle endobronchique
Anaérobies.
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Quel fil dAriane ?
Inhalation, colonisation descendante ?
Co-morbidité 2
Tt ATB
Co-morbidité 1
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PAC facteurs de risques pour S.
pneumoniae Pénicilline-résistant ATB-résistant
Age gt 65 ans ATB ß lactamine lors des 3 derniers
mois Alcoolisme Immunodépression Co-morbidités
multiples Contact enfants
ATS, 2001
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PAC facteurs de risques pour B. Gram- entériques
Age Institutionnalisation / Hospitalisation Inh
alation Co-morbidité Tt ATB récent
ATS, 2001
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PAC facteurs de risques Pseudomonas Aeruginosa

• 1) Remaniements structuraux majeurs des bronches
  et du poumon
• Mucoviscidose
• DDB
• BPCO avec TVO sévère
• 2) Corticothérapie prolongée ( gt 10mg prednisone
  / j)
• 3) Institutionnalisation / Hospitalisation
• 4) ATB Larges spectres gt 7 jours, lors des 30
  derniers jours.
• 5) Malnutrition

Miravilles, Chest 1998 Arnciba, Arch Intern med,
2002 ATS 2001
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Quel fil dAriane ?
Cette approche par la trajectoire du patient
(en comparaison de celle des guidelines,
approche par groupes) - Est plus
personnalisé, moins binaire - Mais est
elle complémentaire ? - ou redondante ?
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CONCLUSIONS

• Retracer la trajectoire du patients ayant une
  PAC est en fait
• La première approche indispensable à
  lobservation clinique. Elle seule pondère les
  co-morbidités
• La meilleur façon de recueillir les spécificités
  épidémiologiques,
• Elle est donc le préalable à lapplication des
  recommandations.

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(No Transcript)