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1
I R A HYPOXEMIANTE DES PATIENTS IMMUNODEPRIMES
ASSISTANCE VENTILATOIRE
G. HILBERT, D. GRUSON, F. VARGAS Département de
Réanimation Médicale, EA 518 CHU/Université
Bordeaux
SRLF 16 / 01 / 03
2

• IMMUNODEPRESSION DES PATIENTS
• ADMIS EN REANIMATION ?
• Traitement de TUMEURS SOLIDES
• de CANCERS HÉMATOLOGIQUES
• Transplantation dOrganes
• Corticoides, Cytotoxiques pour affections non
  malignes
• SIDA

COMPLICATIONS PULMONAIRES FREQUENTES ? MORBIDITE
- MORTALITE IRA ? INTUBATION Ventilation
Invasive
3
I R A HYPOXEMIANTE DES PATIENTS IMMUNODEPRIMES
ASSISTANCE VENTILATOIRE INVASIVE SPECIFICITES ?
4
(No Transcript)
5
COMPLICATIONS DE LINTUBATION Stauffer JL In
Principles and practice of mechanical
ventilation. Tobin MJ (Ed). New York, Marcel
Dekker, Inc., 1994, pp 711-47 IMMUNODEPRIMES
V. INVASIVE MORTALITE ?
SIDA Bedos JP, Crit Care
Med 1999 Forrest DM, Arch Intern Med
1999 Randall Curtis J, AJRCCM 2000
IRA/pneumocystis 80 ? 60
Tumeurs SOLIDES Kress JP, AJRCCM 1999
Azoulay E, Intensive Care Med 1999
ONCO-HEMATOLOGIE gt, gtgt 80 Estopa
R, Crit Care Med 1984 Denardo SJ, Crit Care Med
1989 Rubenfeld Ann Intern Med 1996 Blot F, Eur
J Cancer 1997 Gruson D, Crit Care Med 2000
Kroschinsky F, Intensive Care Med 2002
6
Bedos JP. Pneumocystis carinii pneumonia
requiring intensive care management Survival and
prognostic study in 110 patients with human
immunodeficiency virus. Critical Care Medicine
1999271109-1115
7
(No Transcript)
8
Kroschinsky F. Outcome and prognostic features of
intensive care unit treatment in patients with
hematological malignancies Intensive Care Med 2002
Mortalité en RÉA VM 74 vs. Non ventilés
12 , plt0.001
9

• IMPROVED SURVIVAL IN CANCER PATIENTS REQUIRING
  MECHANICAL
• VENTILATORY SUPPORT IMPACT OF NONINVASIVE
  MECHANICAL
• VENTILATORY SUPPORT. AZOULAY E. Crit Care Med
  200129519-525

AMELIORATION SURVIE Admissions 1996-1998
vs. 1990-1995
Pair wise-matched exposed-unexposed analysis
SAPS II, Type of malignancy, period of
ICU admission First ventilation
method NIV Invasive V. p
OR 95 CI
(n48) (n48) ICU Mortality 43.7
70.8 0.008 0.31
0.12-0.82 lt 24 H. NIV EXCLUDED
EFFET PROTECTEUR de VNI !
10
IRA - IMMUNODEPRIMES POURQUOI LA VNI ?
Barotraumatisme Volotraumatisme Nosocomial
SDMV DÉCÈS
VENTILATION INVASIVE
EVITER LINTUBATION pourrait être un OBJECTIF
MAJEUR
RESULTATS DES ÉTUDES BPCO IRA HYPOXEMIANTE /
Immunocompétents
11

• International Consensus Conferences in Intensive
  Care Medicine
• Noninvasive Positive Pressure Ventilation in
  Acute Respiratory Failure
• Am J Respir Crit Care Med 2001 163 283-291

12
IRA HYPOXEMIANTE Objectif PaO2
Nombreuses études VS-PPC ? oxygenation, ? FR,
? dyspnée
7 SDRA
AI PEP
Antonelli et al. N Engl J Med 1998 EPRC 64
patients avec indication de ventilation mécanique
13
(No Transcript)
14

• VNI / IRA HYPOXEMIANTE - PATIENTS
  IMMUNOCOMPETENTS
• ETUDES R. C. n
  Particularités Masque Mode SUCCES
• Meduri Chest 1989 4
  F AI/PEP 3/4
• Meduri Chest 1996 41
  F AI/PEP 66
• Pennock Chest 1994 (110)
  N BiPAP 76
• Wysocki Chest 1995 42
  F AI/PEP 38
• Patrick W AJRCCM 1996 11
  critères N PAV 73
  intubation
• Antonelli 64
  critères F AI/PEP 69
  
• NEJM 1998 intubation
• Rocker Chest 1999 12 ALI /
  ARDS F AI/PEP 50
• PaO2/FiO2 102
• Confalonieri 56
  Pneumopathie F AI/PEP 79
• AJRCCM 1999
  Communautaire (vs 50
  )
• PaO2/FiO2 ? 250
• Delclaux JAMA 2000 123 PaO2/FiO2 ?
  300 F CPAP 66
• (vs 61 )

15
A comparison of Noninvasive Positive Pressure
Ventilation and conventional M V in patients
with acute respiratory failure.
Antonelli M., et al.
1998339429-435.
16

• VNI / IRA HYPOXEMIANTE - PATIENTS
  IMMUNODEPRIMES
• ETUDES R. C. n Particularités
  Masque Mode SUCCES
• Bedos 66 HIV.
  F CPAP 66
• CCM 1999 Pneumocystis
• Confalonieri 48 HIV. (P.tis)
  F AI/PEP 67
• ICM 2002 critères intubation

Antonelli 40
Transplantés F AI/PEP 80
JAMA 2000
(vs 30 )
Tognet 18 Hémato.
N F AI/PEP 33 Clin
I C 1994 Neutropénie
VAC Conti
16 Hémato. N
AI/PEP 69 ICM 1998
critères intubation Hilbert
64 Hémato. F
CPAP 25 CCM 2000
Neutropénie Hilbert 52
Hémato-Neutropénie F AI/PEP 54
NEJM, 2001 Immunosuppresseurs
(vs 23) SIDA
17
Bedos JP. Pneumocystis carinii pneumonia
requiring intensive care management Survival and
prognostic study in 110 patients with human
immunodeficiency virus. Critical Care Medicine
1999271109-1115
18
SUCCES 67
19

• NONINVASIVE VENTILATION For
• TREATMENT of ACUTE RESPIRATORY FAILURE in
  PATIENTS UNDERGOING
• SOLID ORGAN TRANSPLANTATION
• M. Antonelli, Conti G, Bufi M, et al.
• JAMA 2000 283235-241

20

• 40 PATIENTS Transplantation dorgane solide
• IRA PaO2 / FiO2 lt 200 FR gt 35 /min
• Muscles accessoires et/ou respiration
  paradoxale
• Traitement STANDARD
• RANDOMISATION
  Traitement STANDARD VNI
• VNI Masque FACIAL VS-AI-PEP
• ? 24 H. MODE CONTINU

21
Noninvasive Ventilation for treatment of acute
respiratory failure in patients undergoing solid
organ transplantation. Antonelli M. JAMA
2000283235-241
22

• Noninvasive Ventilation for treatment of acute
  respiratory failure in patients undergoing solid
  organ transplantation. Antonelli M. JAMA
  2000283235-241
• GROUPE VNI
• 8 patients (40 ) critères de SDRA
• INTUBATION ÉVITÉE 5 / 8 patients
• ECHEC VNI ? INTUBATION ? DÉCÈS

23

• TREATMENT of ACUTE RESPIRATORY FAILURE with
  NONINVASIVE INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE
  VENTILATION
• in HAEMATOLOGICAL PATIENTS
• E. Tognet, A. Mercatello, P. Polo, et al.
• CLINICAL INTENSIVE CARE
• 1994 5282-288

24

• 1990-91 18 patients IRA
• VS-AI-PEP DISCONTINU Masque NASAL (n 15)
• VNI 12 ? 7 Heures / J. 5.5 ? 4.4 J.
• 12 ECHECS / 18
• 7 ECHECS  immédiats 
• INTUBATION lt 3 H. après admission
• (1 arrêt cardiaque 6 intolérance)
• ECHEC DECES
• SUCCES SURVIE Réa.

25

• NONINVASIVE VENTILATION for the TREATMENT of
  ACUTE RESPIRATORY FAILURE in PATIENTS with
• HEMATOLOGIC MALIGNANCIES
• a pilot study
• G. Conti, P. Marino, A. Cogliati, et al.
• INTENSIVE CARE MEDICINE
• 1998 241283-1288

26

• 16 PATIENTS (6 NEUTROPENIQUES)
• 14 Pneumopathies Infectieuses
• IRA PaO2 / FiO2 87 ? 2
• Masque NASAL - BiPAP AI 16 ? 2 PEP 5 ?
  0.3
• 24 H. MODE CONTINU
• Puis, DISCONTINU
• séances de 3-6 H. avec arrêt de 15-30 min
• ? Progressive des cycles de VNI ? 4 H. De VNI
  / J.
• ARRET PaO2 ? 80 mmHg avec FiO2 0.5
• FR ? 30 /min
  Normocapnie

27

• Conti INTENSIVE CARE MEDICINE 1998 RESULTATS
• 15  REPONDEURS VNI  / 16
• 11 SUCCES / 16
• ECHECS
• 1 non répondeur ? I. ? Choc Septique
• 1 refus VNI à 24 H. ? I. ? Choc Septique
• 1 Choc Hémorragique 1 Choc Cardiogénique 1 Choc
  Septique
• INTUBATION DECES
• 11 SUCCES SORTIE après 4.3 ? 2.4 J.
• ABRASIONS du NEZ 5 patients (VNI gt 5 J.)

28

• NONINVASIVE CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE
  in NEUTROPENIC PATIENTS with ACUTE RESPIRATORY
  FAILURE REQUIRING INTENSIVE CARE UNIT ADMISSION
• G. Hilbert, D. Gruson, F. Vargas, et al.
• CRITICAL CARE MEDICINE
• 2000 283185-3190

29

• 64 PATIENTS NEUTROPENIQUES IRA
• PaO2 / FiO2 128 ? 32 SAPS II 56 ? 16
• MASQUE FACIAL CPAP
• MODE DISCONTINU SEQUENTIEL
• Séances de VNI ? 45 min, toutes les 3 heures
• SUCCES 25
• SUCCES SURVIE Réa.
• ECHEC ? Intubation 92 DECES

30
NONINVASIVE VENTILATION in IMMUNOSUPPRESSED
PATIENTS with PULMONARY INFILTRATES, FEVER, and
ACUTE RESPIRATORY FAILURE G. Hilbert, D.
Gruson, F. Vargas, et al. 2001 344 481-487
31

• CRITERES D EXCLUSION
• Nécessité d intubation urgente
• Score de Glasgow ? 8
• Instabilité hémodynamique
• PAS lt 80 mm Hg Troubles sévères
  ECG
• BPCO
• IRA d origine Cardiaque
• PaCO2 gt 55 mm Hg (7.3 kPa), avec pH lt 7.35
• Défaillances gt 2 nouveaux organes
• Troubles de coagulation non corrigés
• Trachéotomie, déformations faciales ou
  chirurgie
• contre-indiquant la VNI

32

• CRITERES D INTUBATION
• Impossibilité de maintenir PaO2/FiO2 gt 85
• Nécessité de protéger les voies aériennes
• Encéphalopathie avec Score de Glasgow ? 8
• Convulsions
• Sécrétions trachéo-bronchiques
• ? PaCO2 , avec pH ? 7.30
• Agitation majeure nécessitant une sédation
• Instabilité hémodynamique sévère
• PAS lt 70 mm Hg et/ou Troubles sévères ECG
• Groupe VNI Intolérance du masque

33

• 
  Traitement
• VNI standard
• 
  ( n 26) ( n 26)
• Age 48 14
  50 ? 12
• SAPS II 45 10
  42 9
• FR 35 ? 3
  36 ? 3
• Température - C 38.3 ?
  0.6 38.5 ? 0.6
• PaO2 /FiO2
  141 ? 24 136 ? 23
• PaCO2 - mm Hg 37 ? 4
  38 ? 5
• pH 7.45 ? 0.04
  7.43 ? 0.04
• Types dImmunodépression - no. ()
• Hémopathie maligne/neutropénie 15 (58)
  15 (58)
• Greffe de moelle 8 (31)
  9 (35)
• Chimiothérapie haute dose
  7 (27) 6 (23)
• Immunosuppresseurs 9 (35)
  9 (35)
• SIDA 2 (8) 2
  (8)

34

• NIV Standard
  treatment
  p
• Intubation - no./total no.() 12/26
  (46) 20/26 (77) 0.03
• Hematological malignancy 8/15 (53)
  14/15 (93) 0.02
• Drug-Immunosuppression 3/9 (33)
  5/9 (56) 0.32
• AIDS
  1/2 (50) 1/2 (50)
  0.83
• Complications- no. () 13
  (50) 21 (81) 0.02
• Complications ? ICU death 10 (38)
  18 (69) 0.03
• V.A.P. / Sinusitis -no. () 3
  (12) 9 (35)
  0.05
• ICU Deaths - no./total no.() 10/26 (38)
  18/26 (69) 0.03
• Hematological malignancy 7/15 (47)
  13/15 (87) 0.02
• Hospital Deaths -no./tot.no. () 13/26 (50)
  21/26 (81) 0.02
• Hematological malignancy 8/15 (53)
  14/15 (93) 0.02

35

• Hilbert G, et al NEJM, 2001 344 481-487
• Groupe VNI
• no. () Diagnostic
  Diagnostic - p (n 17)
  (n 9)
• Intubation 5 (29) 7 (78)
  0.03
• Décès 4 (24) 6 (67) 0.04
• - Réa
• Décès 5 (29) 8 (89) 0.006
• - Hôpital
• Un diagnostic positif de pneumopathie pourrait
  être
• lun des déterminants du succès de la méthode.

36
(No Transcript)
37
EQUIPEMENT ET TECHNIQUES CPAP AI
PEP
38
VNI IRA HYPOXEMIANTE
39

• VNI / IRA HYPOXEMIANTE VS-AI-PEP
• I REGLAGES INITIAUX
• AI ? Vte 7-10 ml/kg - FR lt 25
• PEP 4 cm H2O ? par paliers de 2 cm
  H2O Maxi 10 cm H2O
• Objectif FiO2 lt 70
• FIO2 ? SaO2 ? 90

Monitorage continu
II 45 min de VNI ? gaz du sang
III 2 Séance de 45 min de VNI ? gaz du sang
IV MODE SÉQUENTIEL Séances de VNI de ? 45 min,
toutes les 3 heures Reprise systématique de
VNI, si SaO2 lt 85 ou ? dyspnée FR gt
30/min
V ARRET FR lt 25/min - PaO2/FiO2 gt 200
- sans aggravation pendant 24 h
40
Le MODE SEQUENTIEL
41

• Antonelli M, et al.
• New treatment of acute hypoxemic
• respiratory failure noninvasive
• pressure support ventilation
• delivered by helmet .
• a pilot controlled trial.
• Crit Care Med 2002 30602-8

Gregoretti C, et al. Evaluation of patient skin
breakdown and comfort with a new face mask for
non-invasive ventilation a multi-center study.
Intensive Care Med 2002 28278-84
42
GRILLE EVALUATION
PROTOCOLE
43
CONCLUSIONS
EVITER LINTUBATION OBJECTIF MAJEUR dans la
prise en charge de lIRA des patients
immunodéprimés

• Lexpérience initiale des réanimateurs,
  essentiellement dans la décompensation aiguë de
  patients BPCO, a permis détendre lutilisation
  de la VNI, spécifiquement en réanimation, à des
  indications comme lIRA hypoxémiante très sévère
  et
• lIRA de patients immunodéprimés.

2 ETUDES RANDOMISEES CONTROLEES Antonelli M,
JAMA 2000 Hilbert G, NEJM 2001
Patients immunodéprimés sélectionnés
Etudes mono-centriques. Grande expérience de la
VNI Patients transférés de services sans
Soins Intensifs
ETUDES COMPLEMENTAIRES !
44
CONCLUSIONS

• Etudes R.C. ?
• La VNI PERMET dAMÉLIORER le PRONOSTIC de lIRA
  de certains
• patients IMMUNODÉPRIMÉS
• admis en réanimation !