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Cancer Gastrico
SERVICIO DE MEDICINA
HOSPITAL FELIX BULNES
2003
LUIS REYES FUENTES
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Cancer gastrico

• -El adenocarcinoma gastrico es el tumor gastrico
  maligno mas comun
• Es el segundo cancer mas comun y la segunda causa
  mas comun de
• mortalidad por cancer en el mundo.
• Asociado a una condicion socioeconomica mas baja
• Las evidencias vinculan al H.Pylori con la
  atrofia gastrica, la metaplasia
• intestinal y el adenocancinoma gastrico

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Factores para atrofia gastrica
y cancer gastrico potencial
Alto consumo de sal Duracion de la infeccion por
H.Pylori Baja ingesta de Vitamina C Alto consumo
de alcohol Nitratos Fumar
Atrofia gastrica Cancer gastrico
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ETIOPATOGENIA A.-FACTORES AMBIENTALES 1.-DIETA
EL CANCER GASTRICO HA SIDO
ASOCIADO CON EL CONSUMO DE CARNES ROJAS,
REPOLLO, PIMIENTA, PESCADO, ALIMENTOS AHUMADOS O
PREPARADOS EN VINAGRE Y ALCOHOL. LA SAL PUEDE
SER UN FACTOR IRRITANTE EN LA MUCOSA GASTRICA
HACIENDOLA MAS SUCEPTIBLE A CAMBIOS
CARCINOGENICOS, O BIEN CONDUCIENDO A GASTRITIS
CRONICA ATROFICA A LARGO PLAZO. LA VITAMINA C
PUEDE INHIBIR EL CRECIMIENTO DE H. PYLORI Y EN
CONJUNTO CON VITAMINA E PREVIENEN LA CONVERSION
DE NITRITOS A COMPUESTOS N-NITROSOS. DIETAS
RICAS EN CARBOHIDRATOS COMPLEJOS , POBRES EN
GRASAS Y VITAMINAS A Y E, HAN SIDO LIGADAS A LA
ETIOPATOGENIA DEL CANCER GASTRICO.
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2.-SEXO
EL CANCER GASTRICO ES APROXIMADAMENTE DOS VECES
MAS FRECUENTE EN HOMBRES, DIFERENCIA A EXPENSAS
DEL TIPO INTESTINAL, PUES EL DIFUSO PRESENTA
SIMILAR DISTRIBUCION POR SEXO. LA INCIDENCIA DE
CANCER GASTRICO DE TIPO INTESTINAL AUMENTA EN
HOMBRES EN EDAD TEMPRANA (lt 55 AÑOS), CON UN
RETARDO DE 10-15 AÑOS EN LA MUJER, LO QUE PERMITE
SOSPECHAR UN EFECTO PROTECTOR DE LAS
HORMONAS FEMENINAS (ESTROGENOS).
3.-ACTIVIDAD OCUPACIONAL Y NIVEL
SOCIOECONOMICO POSIBLES FACTORES OCUPACIONALES
INCLUYEN MINEROS DEL CARBON Y TRABAJADORES DEL
CAUCHO O ASBESTO. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
CONFIRMAN MAYOR FRECUENCIA DE CANCER GASTRICO EN
ESTRATOS SOCIOECONOMICOS BAJOS, MUY RELACIONADO A
HABITOS ALIMENTARIOS E INFECCION PRECOZ POR H.
PYLORI.
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4.-INFECCION POR H. PYLORI -LA INFECCION POR H.
PYLORI ES MUY PREVALENTE A NIVEL MUNDIAL (60
) -ASOCIADA A INFLAMACION GASTRICA , GASTYRITIS
ATROFICA Y DESCENSO EN LA CONCENTRACION DE
VITAMINA CEN EL JUGO GASTRICO -EN HUMANOS, EL
81.2 DE LOS CANCERTES GASTRICOS TIENE UNA
ASOCIACION CON INFECCION POR H. PYLORI. -LA
INFECCIION POR H. PYLORI INCREMENTARIA 3 A 6
VECES EL RIEGO DE CANCER GASTRICO ,
ESPECIALMENTE DISTALES Y DE TIPO INTESTINAL. -H.
PYLORI ES RESPONSABLE DEL DESARROLLO DE LA
GASTRITIS CRONICA ANTRAL Y SE HA RECONOCIDO COMO
UN CANCERIGENO TIPO I O DEFINITIVO.
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B.-FACTORES GENETICOS -EXISTEN CONDICIONES
HEREDITARIAS DE MAYOR RIESGO Y A LA VEZ
ALTERACIONES GENETICAS EN LA MISMA MUCOSA
GASTRICA , QUE LA HACE SUSCEPTIBLE AL EFECTO DE
AGENTES BIOLOGICOS Y CANCERIGENOS EN LA
DIETA. -SE HAN IDENTIFICADO ALTERACIONES
GENETICAS EN ONCOGENES ESPECIFICOS Y EN GENES
SUPRESORES DE TUMORES, SIMILARES A LOS QUE SE
OBSERVAN EN CANCER COLORECTAL. -EL CANCER
GASTRICO SE ASOCIA A GRUPO SANGUINEO A, MAS EL
TIPO DIFUSO QUE EL TIPO INTESTINAL.
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FACTORES AMBIENTALES
DIETA
MUCOSA NORMAL
H. PLYLORI
PREDISPOSICION GENETICA
GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL
GASTRITIS CRONICA ATROFICA
FACTORES GENETICOS
METAPLASIA INTESTINAL
CANCER GASTRICO
METÁSTASIS
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CONDICIONES MORBIDAS PREDISPONENTES 1.-E
SOFAGO DE BARRETT 2.-GASTRITIS ATROFICA Y
METAPLASIA INTESTINAL 3.-ANEMIA
PERNICIOSA 4.-GASTRECTOMIA SUBTOTAL
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MODELO PROBABLE DE
CARCINOGENESIS GASTRICA 1.-LA GASTRITIS CRONICA
SUPERFICIAL DE LARGA EVOLUCION, CAUSADA POR
INFECCION CRONICA DE H. PYLORI, ANEMIA PERNICIOSA
O UNA DIETA RICA EN SAL, PROBABLEMENTE
CONDUCEN A GASTRITIS CRONICA ATROFICA Y
METAPLASIA INTESTINAL. 2.-LA ATROFIA GASTRICA
SE ASOCIA A PERDIDA DE LA MASA DE CELULAS
PARIETALES Y POR TANTO A UNA DISMINUCION DE LA
PRODUCCION DE ACIDO CON HIPO-ACLORHIDRIA,
DISMINICION DE LOS NIVELES DE ACIDO ASCORBICO
LUMINAL Y UN AUMENTO COMPENSADOR DE LA GASTRINA
SERICA, POTENTE INDUCTOR DE LA PROLIFERACION
DE CELULAS PARIETALES GASTRICAS
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3.-LAS RESECCIONES GASTRICAS TAMBIEN PRODUCEN
HIPO-ACLORHIDRIA, HIPER- GASTRINEMIA
SECUNDARIA LO QUE SE ASOCIA ADEMAS A REFLUJO
BILIAR ESPECIALMENTE DESPUES DE BILLROTH II.
EL AUMENTO DE PH GASTRICO PERMITIRIA LA
COLONIZACION CON BACTERIAS CAPACES DE CONVERTIR A
LOS NITRATOS DE LA DIETA EN COMPONENTES
N-NITROSOS , POTENTES MUTAGENOS. 4.-LA
INFLAMACION CRONICA TAMBIEN PRODUCIRIA DAÑO
CELULAR CON UN AUMENTO DE LA PRODUCCION DE
RADICALES LIBRES , DISMINUCION DE LOS NIVELES
DE ACIDO ASCORBICO LUMINAL Y UN AUMENTO EN EL
RECAMBIO CELULAR.
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LO ANTERIOR a.-EL AUMENTO DE LA PROLIFERACION
CELULAR DEBIDO AL EFECTO DE PROMOTORES COMO
LA HIPERGASTRINEMIA O EL REFLUJO BILIAR. b.-EL
AUMENTO DE LOS NIVELES LUMINALES DE MUTAGENOS (
COMPONENTES N-NITROSOS Y RADICALES
LIBRES). c.-LOS NIVELES LUMINALES DISMINUIDOS DE
FACTORES PROTECTORES COMO LA VITAMINA
C. PRODUCIRIAN UN
MEDIO IDEAL PARA AUMENTAR LA CARCINOGENESIS EN
HUESPEDES SUSCEPTIBLES, PASOS REGULADOS POR
ALTERACIONES GENETICAS SUCESIVAS.
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CARACTERISTICAS DEL CANCER GASTRICO EN
CHILE 1.-ELEVADA INCIDENCIA EN LA COMPARACION
INTERNACIONAL 2.-AFECTA MAYORITARIAMENTE A
VARONES 3.-EL RIESGO AUMENTA CON LA
EDAD 4.-TIENE UNA ESPECIAL DISTRIBUCION
GEOGRAFICA 5.-SU FRECUENCIA HA TENDIDO A
DECLINAR EN AÑOS RECIENTES
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1.-LA MORTALIDAD AJUSTADA POR LA EDAD POR 100.000
HABITANTES FUE MUY ELEVADA EN COSTA RICA
(26), RUSIA (25), CHINA RURAL( 25), CHILE(23),
JAPON(21), Y CHINA URBANA(19). 2.-LOS
VARONES CONSTITUYEN APROXIMADAMENTE DOS TERCIOS
DEL TOTAL DE EGRESOS Y DEFUNCIONES POR
CANCER GASTRICO Y LAS TASAS DE
HOSPITALIZACION Y DE MUERTE DE LOS HOMBRES SON
DOS VECES SUPERIOR A LAS DE LAS
MUJERES. 3.-EN CHILE EL CANCER GASTRICO ES RARO
BAJO LOS 25 AÑOS DE EDAD Y LOS VALORES
MEDIOS SE UBICAN ENTRE LOS 65 A 75 AÑOS. El
RIESGO APARECE MAS TARDIAMENTE EN LA VIDA
QUE EL REGISTRADO PARA OTRAS LOCALIZACIONES
DE CANCER. 4.-EL MAYOR RIESGO EN LA ZONA
CENTRAL AGRICOLA CHILENA Y LAS MENORES
TASAS EN AMBOS EXTREMOS DEL PAIS. LAS VARIACIONES
DE MORTALIDAD ESTAN ASOCIADAS A LA EXISTENCIA
DE CAMPOS DE CULTIVOS DE TRIGO Y CENTENO. SE
ADVIERTE ADEMAS UNA SIGNIFICATIVA DIFERENCIA EN
EL NUMERO DE AÑOS DE VIDA EN LAS ZONAS
AGRICOLAS DE ALTO RIESGO.
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5.-EN PAISES DESARROLLADOS , LA MORTALIDAD POR
CANCER GASTRICO MUETRA UNA CLARA TENDENCIA
AL DESCENSO. ASOCIADO A FACTORES COMO CAMBIOS
DIETETICOS CON MAYOR CONSUMO DE FRUTAS I
VERDURAS ( VITAMINAS ANTIOXIDANTES), UN
MENOR CONSUMO DE ALIMENTOS PRESERVADOS Y
SALADOS, O EN OTROS TERMINOS DE MEJORES
PRACTICAS DE CONSERVACION DE ALIMENTOS.
LA DISMINUCION DE INFECCIONES POR H. PYLORI
PODRIAN CONTRIBUIR IGUALMENTE A ESTA
DISMINUCION EN EL CASO CHILENO , LA
MORTALIDAD POR CANCER GASTRICO AJUSTADA POR
LA EDAD ALCANZO VALORES DE 44 POR 100.000 EN LA
DECADA DEL CINCUENTA, DESCENDIENDO A CIFRAS
DE 19 POR 100.000 HACIA 1990. EN LOS ULTIMOS
AÑOS CESO LA TENDENCIA DECLINANTE , AUMENTANDO
LOS NUMEROS ABSOLUTOS DE DECESOS,
PARTICULARMENTE EN VARONES Y EN MAYORES DE 70
AÑOS. LAS GENERACIONES MAS JOVENES MUETRAN
RIESGOS SIGNIFICATIVAMENTE INFERIORES A LOS
DE SUS PADRES O ANTECESORES
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Secuencia en la carcinogenesis gastrica
Infeccion por H.Pylori Gastritis
cronica Atrofia gastrica

Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma
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Manifestaciones clinicas

• -Cancer gastrico temprano Estado incipiente
  limitado solo a la mucosa
• y submucosa ya sea que halla compromiso de
  glanglios linfaticos o no
• -Cancer gastrico avanzado son definidos por la
  invacion mas alla de la
• submucosa
• -En pacientes con cancer gastrico incipiente
  hasta el 80 pueden estar
• asintomaticos
• -En el adenocarcinoma avanzado se hallan signos y
  sintomas en mas
• del 90
• La mayoria de los pacientes han estado
  sintomaticos durante menos
• de 12 meses y hasta el 40 durante menos de 3
  meses
• -El higado y los pulmones estan comprometidos en
  aproximadamente el
• 40 y el peritoneo y los huesos en alrededor del
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Signos y sintomas
1- Cancer gastrico temprano
-Asintomatico o silencioso 80 -Sintomas
de ulcera peptica 10 -Nauseas o vomitos
8 -Anorexia 8 -Saciedad
temprana 5 -Dolor abdominal 2
-Hemorragia digestiva lt2 -Perdida de
peso lt2 -Disfagia
lt1
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2- Cancer gastrico avanzado -Perdida de
peso 60 -Dolor abdominal 50
-Nauseas o vomitos 30 -Anorexia 30
-Disfagia 25 -Hemorragia digestiva 20
-Saciedad temprana 20 -Sintomas de
ulcera peptica 20 -Masa o plenitud
abdominal 5 -Asintomatico o silente
lt5 DURACION DE LOS SINTOMAS -Menos de 3
meses 40 -3-12 meses 40 -Mas de 12 meses 20
20
Diagnostico 1
Clasificacion de Bormann -Tipo I Masas
polipoideas que se proyectan hacia la luz
gastrica -Tipo II Masas ulceradas con
margenes bien delimitados -Tipo
IIIUlceraciones profundas y margenes poco claros
-Tipo IV Son difusamente infiltrativas y
amenudo tiene el aspecto de una
linitis plastica
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(No Transcript)
22
Diagnostico 2
Clasificacion cancer gastrico incipiente -Tipo
IPolipoide -Tipo II Superficial
a- solevantado b- aplanado
c- deprimido -Tipo III Excavado
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(No Transcript)
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Endoscopia

• La deteccion endoscopica de una condicion maligna
  temprana requiere la
• observacion de sutiles anormalidades de la
  mucosa Pequeñas areas que
• aparecen infiltradas o muestran escaso
  peristaltismo, o leves elevaciones
• o depresiones.
• -La deteccion de grandes lesiones gastricas de
  tipo masa, ulceras,lesiones
• infiltrativas o grandes plieges gastricos son
  relativamente directas con la
• endoscopia.
• -El aspecto endoscopico por si solo es inadecuado
  para proporcionar un
• diagnostico definitivo debe biopsiarse.
• -En ulceras es necesario obtener por lo menos 6
  muestras para biopsia,
• del borde suprayacente y de la base de la
  ulcera.

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Evidencias de metastasis
1-Examen clinico 2-Rx de torax 3-Pruebas de
funcion hepatica 4-TAC De torax y
abdomen -Mala para detectar metastasis de menos
de 5 mm de diametro, y la profundidad de la
invasion tumoral 5-Ecografia endoscopica - La
profundidad de la vision es de solo 5cm
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Pronostico

• Los canceres del cardias y del tercio superior
  del estomago tienen el peor
• pronostico. Supervivencia a 5 años del 15
• -Los tumores del cuerpo y antro tienen una tasa
  de supervivencia a 5 años
• de 25 y 30 respectivamente
• -Tambien son de mal pronostico
• -Tumores avanzados de gran tamaño
• -Tumores que invaden serosa
• -Compromiso peritoneal
• -Con aspecto de linitis plastica

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Cirugia
-Las lesiones incipientes con compromiso solo
mucoso, de pequeño tamaño y no ulceradas o con
cicatriz , son factibles de resecar por via
endoscopica a traves de la musectomia. -La
reseccion quirurgica del carcinoma gastrico junto
con la escision de los ganglios linfaticos
involucrados proporciona el unico tratamiento
potencialmente curativo -Incluso cuando el
carcinoma gastrico no es resecable para la
curacion, la reseccion paliativa es la forma
mas eficaz de proporcionar un alivio
sintomatico con alivio de los sintomas
obstructivos en el 50 de los pacientes -El
uso de terapia adyudante , sea quimioterapia o
radioterapia se ha intentado dada la pobre
sobrevida que se observa en lesiones
avanzadas, a pesar de cirugias aparentemente
curativas