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Does More Intensive Treatment of Acute Myocardial
Infarction in the Elderly Reduce Mortality?
Analysis Using Instrumental Variables. Mark
McClellan, MD, PhD Barbara J. McNeil, MD, PhD
Joseph P. Newhouse, PhD. Francisco González
83820 Alison Elías 85298
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• Objetivo Determinar el efecto de tratamientos
  más intensivos (Cateterismo, Revascularización y
  otros) en la mortalidad en pacientes mayores a 64
  años con Infarto Agudo al Miocardio (Acute
  Myocardial Infarction AMI).
• Inicio de Investigación
• Existen diferencias observables y no
  observables.
• Factores difíciles de observar que influyen la
  decisión del tratamiento (variable endógena)
  .
• Variables Instrumentales usan uno o más
  instrumentos, que son factores observables que
  influyen sobre el tratamiento pero no afectan
  directamente los resultados de los pacientes
  (Mortalidad).
• Analizar grado en que la capacidad tecnológica
  disponible en los hospitales afecta de forma
  independiente la decisión del tratamiento para
  atender un AMI.

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Método

• Grupo Beneficiarios de Medicare mayores a 64
  años que tuvieron un AMI en 1987 y no en 1986.
  (N 218,427).
• Identifican pacientes por
• Características demográficas, enfermedades
  independientes del infarto, tipo de procedimiento
  en los 90 días siguientes al AMI y que sobreviven
  4 años después, y si viven en área rural o
  urbana.
• Se elimina aproximadamente el 6 del grupo por
  falta de información en el cálculo de distancias.

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• Clasificación de Hospitales en dos dimensiones
  de intensidad
• Por su capacidad de procedimiento
• Hospital de Cateterismo? 5 ó más procedimientos
  de Cateterismo
• Hospital de Revascularización ? subgrupo de 10 ó
  más procedimientos
• En el volumen de AMI en los pacientes del grupo
• Si tienen mínimo 75 pacientes del grupo se
  consideran de Alto Volumen, aproximadamente la
  mitad del grupo fue admitida en ese tipo de
  hospital.

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• Análisis
• Se comparan resultados no ajustados entre grupos
  de pacientes que reciben cateterismo y los que
  no.
• Para evitar el sesgo de selección se utilizan
  estimaciones usando Métodos de Variables
  Instrumentales
• Los métodos aíslan el efecto de la variación en
  el tratamiento que es independiente de las
  características no observadas de los pacientes.
• Localización de los pacientes afecta de forma
  independiente la decisión del hospital que se
  escoge.
• Las diferencias en la capacidad del hospital
  llevan a diferencias en cómo son tratados
  pacientes similares, pero puede tener riesgo de
  sesgo de selección.

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Solución Se agrupan pacientes con base en
diferencias en distancia a distintos tipos de
hospitales según su capacidad tecnológica.
Modelo Mortalidad ß0 ß1 Tratamiento
u Tratamiento d0 T(DiffTH-H) v DiffTH-H
La diferencia entre la distancia del paciente
al hospital de un tipo determinado menos la
distancia del hospital más cercano. Mortalidad
ß0 ß1( d0 T(DiffTH-H) v) u La
distancia a un tipo específico de hospital es un
instrumento. Utiliza un instrumento por
regresión.
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• El procedimiento de IV consiste en
• Comparación entre 2 grupos de igual tamaño,
  pacientes a menos de 2.5 millas del Hospital de
  Cateterismo y pacientes más alejados de estos.
  Esto para demostrar que la distribución de la
  salud entre los que sufrieron AMI es
  independiente de la distribución de la diferencia
  en distancias.
• Divide en subgrupos por diferencias observables
  de características demográficas idénticas y en
  algunos modelos también enfermedades
  coexistentes.
• Para obtener el efecto de tratamientos distintos
  a Cateterismo y Revascularización de los
  pacientes cerca de estos hospitales, se usan
  grupos de IV basados en la distancia de
  hospitales de Alto Volumen para estimar efectos
  de Cateterismo y admisión a un hospital de Alto
  Volumen de forma simultánea.
• Se mide el efecto de vivir en un medio rural
  como indicador de la capacidad de respuesta de
  los sistemas de emergencia.

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• Resultados
• De los que pasaron por Cateterismo (23 del
  grupo), tuvieron menor mortalidad, pero este
  subgrupo tenía menor riesgo de muerte antes del
  tratamiento, es decir que su riesgo de muerte es
  independiente al tratamiento particular.
• Más de la mitad del grupo fue tratado en el 18
  de Hospitales de Alto Volumen, los cuales tenían
  mayor capacidad de realizar Cateterismo y
  Revascularización por lo que pacientes admitidos
  a estos hospitales tenían mayor probabilidad de
  tomar dichos procedimientos.

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• Entre grupos de pacientes muy cercanos y
  lejanos, que tienen las mismas características de
  salud observables, las diferencias en mortalidad
  se reducen en intervalos de un día a 4 años.
• El modelo IV general estima conjuntamente los
  efectos de Cateterismo y de tratamiento inicial
  en un hospital de Alto Volumen para agrupar a
  pacientes en términos de distancia a Hospitales
  de Cateterismo, Revascularización y Alto Volumen
  simultáneamente.
• Revisar tablas adjuntas

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Conclusiones

• No hay beneficio en reducción de mortalidad por
  el Uso de Cateterismo o Revascularización y las
  diferencias observadas entre los distintos tipos
  de hospitales se deben al grado de cuidado que
  ofrecen estos a los pacientes más que al
  tratamiento específico.
• 2) El que sean tratados en Hospitales de Alto
  Volumen da un beneficio que persiste desde el
  primer día hasta cuatro años después.
• 3) Los residentes de zonas rurales tienen mayor
  mortalidad en el día 1 pero el efecto se
  desvanece un año después.
• La diferencia en el primer día se podría
  explicar por el sistema de respuesta ante
  emergencias.
• Son tratados con menos cuidado por su menor
  probabilidad de ir a Hospitales de Alto Volumen o
  de Cateterismo.

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Las estimaciones de los efectos de Cateterismo,
Volumen y Residencia Rural indican que el cuidado
más que los tratamientos agresivos específicos
tienen más impacto sobre la mortalidad de largo
plazo en pacientes AMI. Recomendación de
Política Una reasignación de recursos de lo que
se gasta de forma marginal en Cateterismo y
Revascularización hacia el mejoramiento de acceso
a tratamientos que ofrezcan mayor cuidado a los
pacientes reduciría la mortalidad en los
pacientes con AMI y los costos.