Diapositiva 1

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(No Transcript)
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Lecciones aprendidas y necesidad de métodos
proactivos

• Dr. Pedro Ortiz López,

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Lección global de los eventos publicados la
mayor parte de las exposiciones accidentales
graves se pueden evitar
4
Lección de Costa Rica
0.18 min 11 s 0.18 min ? 18 s
Verificación independiente de la tasa de dosis
absorbida en el punto de referencia
5
Panamá

• Lección calcular la dosis a un punto por un
  método independiente del planificador

Additional block
Standard blocks
6
Reino Unido

• Programa de puesta en servicio de los sistemas de
  planificación de tratamientos (commissioning)

7
Polonia

• Tras una caída de la red eléctrica y una
  reconexión del equipo con un comportamiento
  anómalo del mismo, hacer una medición de la dosis
  absorbida en el punto de referencia

8
España

• Tras una reparación que afecta a las
  características del haz, debe verificarse éste
• Para ello, debe notificarse la reparación debe
  notificarse al experto en radiofísica, antes de
  utilizar el equipo con pacientes

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EEUU Braquiterapia de alta tasa

• Lección Verificar con monitor portátil que no
  quedan fuentes dentro del paciente o con sus
  ropas al terminar la braquiterapia

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Lista de verificaciones (licenciamiento,
inspección, práctica de radioterapia)

• Verificación independiente de la tasa de dosis en
  el punto de referencia
• Verificación de la dosis en un punto por un
  método independiente del TPS
• Notificación de la reparación al experto en
  radiofísica, antes de utilizar el equipo con
  pacientes
• Programa de puesta en servicio de los sistemas de
  planificación de tratamientos
• Verificación de que no quedan fuentes dentro del
  paciente en braquiterapia

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Preguntas

• Qué sabemos de las nuevas tecnologías?
• Disponemos de lecciones que aprender?
• Las siguientes diapositivas son cortesía de la
  ICRP de una próxima publicación

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Haz muy estrecho (con micro-colimador multi hoja)

• Problema dosimétrico. El haz no abarcaba toda la
  cámara y no había condición de equilibrio de
  partículas cargadas. Calibración errónea del haz

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Terapia intraoperatoria

• Fichero de calibración erróneo para un aplicador
  determinado
• El físico midió, vio la discrepancia y preguntó
  al ingeniero que instaló el equipo. Éste le dio
  una información errónea sin verificarla. El
  hospital se conformó. El problema se descubrió
  después en un estudio comparativo.

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Caso 4. Cuña dinámica

• Cuña física
• Cuña dinámica (DW)

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Caso 4. Cuña dinámica

• Error al seleccionar cuña física por cuña
  dinámica (DW)

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IMRT

• Bloqueo de computador con pérdida de integridad
  de datos. Se perdió el dato de la apertura del
  colimador y se irradió con éste abierto

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Marcadores de referencias en simulación virtual

• Confundir la marca que señala el plano en que
  comienza el scanning de la simulación virtual (A)
  con el plano del isocentro (B) que ya no se marca
  cuando se hacer simulación virtual

(A)
(B)
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8. Reconstrucción de imágenes

• Distorsión geométrica al transferirse los datos

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10. Uso creciente de imágenes en la verificación
del tratamiento

• Dosis de radiación significativa respecto a la
  dosis total del tratamiento

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11. Tamaño de campo en tratamiento estereotáxico
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Caso 11. Tamaño de campo en tratamiento
estereotáxico
40 (cm)
40 (mm)
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Estas lecciones, incorporadas a los
procedimientos y a la formación de los
profesionales

• Generan confianza razonable respecto a los
  eventos conocidos, pero surgen las PREGUNTAS
• Qué otras cosas pueden ocurrir?
• Sabemos si hay otros eventos que puedan haber
  ocurrido sin publicarse?
• Hay otros posibles eventos que no han ocurrido
  todavía pero que hay riesgo de que ocurran?
  Debemos esperar a que ocurran para conocerlos?
• Cuál debe ser la estrategia frente a las nuevas
  tecnologías y su creciente complejidad? Hay que
  engrosar indefinidamente la lista de
  verificaciones sobre los nuevos equipos y nuevas
  técnicas?

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La confianza razonable se logrará si

• Se examina el proceso de tratamiento paso a paso
  de manera sistemática
• Se averigua qué puede ocurrir en cada uno y se
  estudian las consecuencias
• Se comprueba qué barreras existen
• Se valora la importancia relativa de los posibles
  eventos en función de la probabilidad y de las
  consecuencias de los mismos
• Se priorizan las medidas de protección y se
  utilizan de manera selectiva

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Estas preguntas quedan respondidas en Las
presentaciones siguientes El trabajo que se
expone a continuación se ha realizado en el marco
del programa del FORO Ibero Americano de
Organismos Reguladores Nucleares y Radiológicos