Presentacin de PowerPoint

1
Superintendencia de Salud 2 Fase Campaña
Informativa 2006
Dr. Manuel Inostroza Superintendente de Salud 23
de octubre de 2006
2
Nuevo Modelo de gestión de Reclamos y Prevención
de Conflictos
FISCALIZACIÓN
SANCIONES
ASEGURADORAS
REGULACIÓN
EDUCACIÓN
BENEFICIARIOS
RECLAMOS
3
I.- EVALUACIÓN CAMPAÑA DE USUARIOS FONASA 2006
Impacto 1 Fase Campaña Informativa Fonasa 6 -
07- 2006
VARIACIÓN PORCENTUAL Agosto 2006 versus Promedio
mensual julio 2005-junio 2006 Atención Personal
61 Atención Telefónica - 24 Atención
Web 75 Reclamos
50 Total 50
Promedio Mensual
Julio 2006
Agosto 2006
Julio 2005 Junio 2006
4
II. Evolución Reclamos Isapres Enero -
Septiembre Años 2004, 2005 y 2006.
Reducción de 66 a nivel nacional, entre los
años 2004 y 2006.
Reducción de 86 a nivel nacional, entre los años
2004 y 2006
Los reclamos tramitados en la Superintendencia y
en las isapres disminuyeron en un 66 y un 44,
respectivamente, entre el 2004 y 2006.
Reducción de 40 a nivel nacional, entre los años
2004 y 2006
5
Tasa Acumulada de Reclamos Isapres Tramitados en
la SuperintendenciaEnero - Septiembre 2004 /
2005 / 2006
Tasa acumulada de Reclamos por cada mil
Beneficiarios
6
Evolución Materias más Reclamadas en
IsapresReclamos Tramitados en la
SuperintendenciaEnero - Septiembre 2004 / 2005 /
2006
Variación
Enero - Septiembre
Enero - Septiembre
Enero - Septiembre
Materia
2004
2005
2006
2004- 2006
Cobertura y Bonificaciones (1)
2.216
1.886
1.093
-51
1.165
810
369
-68
Cotizaciones de Salud
2.099
375
-82
1.330
Adecuación de Contratos
800
291
-64
510
(
2
)
Terminación de Contrato
430
328
228
-47
Reclamos CAEC
Suscripción y Modificación de Contratos
474
309
177
-63
Garantías Auge ( GES ) (3)
17
151
-
-
1.116
722
176
-84
Otras Materias (4)
8.300
5.912
2.860
-66
Total
7
Principales Causas de Reclamos de Usuarios de
Isapres Ingresados de Enero a Septiembre de 2006
TEMAS DE MAYOR FRECUENCIA
SUBMATERIAS MÁS RECLAMADAS
Nº RECLAMOS
1 RECHAZOS DE COBERTURA POR PREEXISTENCIAS
331
2 PROCESO DE ADECUACIÓN DE CONTRATO
291
3 COBRANZA DE DEUDAS DE COTIZACIONES 218
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RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
I.- Cobertura y Bonificaciones Rechazo de
Cobertura por Preexistencias (Primera Causa de
Reclamo)

• PROBLEMA
• Algunos usuarios de isapres no se toman el
  tiempo necesario para completar en forma debida
  su Declaración de Salud, o no tienen real
  conciencia de lo importante que es declarar toda
  enfermedad previa, corriendo el riesgo de quedar
  desprotegidos de cobertura de salud o que incluso
  se les cancele el contrato.
• RECOMENDACIONES
• La Declaración de Salud debe contener los
  antecedentes médicos completos del afiliado y sus
  cargas, incluyendo cualquier problema que hayan
  tenido en su vida, aún aquellos que parezcan sin
  importancia.
• Cabe señalar que, aún cuando las patologías Auge
  o GES no tienen preexistencia y siempre serán
  cubiertas, se recomienda también declararlas.

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RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

• II.- Proceso de adecuación del Contrato.
• (Segunda Causa de Reclamo)
• PROBLEMA
• Cada afiliado debe saber que en general una vez
  al año recibirá la carta de adecuación (ajuste o
  cambio anual del contrato) donde se le informa de
  los cambios que sufrirá su contrato. Desconocer
  esta información o restarle importancia le puede
  ahorrar serios problemas que son perfectamente
  evitables.
• Afiliados desconocen tabla de factores o asumen
  que no variará.
• No informan oportunamente del cambio de domicilio
  ni de su situación laboral.
• Existe desconocimiento de que las isapres sólo
  pueden modificar el precio del plan y no sus
  beneficios.(Nueva Ley)

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RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

• II. Proceso de adecuación del Contrato.
• RECOMENDACIONES
• Informar a la Isapre cualquier cambio de
  domicilio y de su situación laboral.
• Conocer el mes de adecuación de su contrato y
  estar atento a recibir la carta.
• Conocer la tabla de factores (edad y sexo) que
  aplica su isapre en el plan contratado, para
  saber cuándo aumentará o disminuirá su
  cotización.
• Informarse de la Banda de Precios Promedio que se
  aplica anualmente a todos los planes de salud de
  las Isapres (www.superintendenciadesalud.cl).

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RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

• III.- Cobranzas por deudas de cotizaciones
• (Tercera Causa de Reclamo)
• PROBLEMA
• Muchos afiliados no asumen aún que el contrato
  es entre ellos y las Isapres y consideran que es
  deber del empleador informar de los cambios en su
  situación laboral.
• RECOMENDACIONES
• Todo afiliado que queda cesante debe ir a su
  isapre con su finiquito, carta de despido o de
  renuncia, y ajustar su contrato a esta nueva
  realidad o desafiliarse, dejando una constancia
  escrita y guardando copia de ella.
• Tener presente que si no se da aviso y no se
  cancelan las cotizaciones la deuda persiste y
  seguirá incrementándose, aún cuando no se haga
  uso de los beneficios en el período.

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RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

• III.- Cobranzas por deudas de cotizaciones
• DEBERES Y OBLIGACIONES
• Las Isapres tienen un plazo máximo de 90 días
  para comunicar a sus afiliados la morosidad por
  el no pago de cotizaciones.(Nueva Ley de Isapres)
• Los afiliados tienen el deber de aclarar su
  situación a tiempo y cancelar oportunamente, para
  evitar la acumulación de deuda y no afectar el
  presupuesto familiar.

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(No Transcript)