PREVENCION DE LA HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO

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PREVENCION DE LA HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO
GUIA DE PRACTICA CLINICA JUNIO 2004
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OBJETIVOS

• Desarrollar recomendaciones para la profilaxis de
  la hemorragia del alumbramiento.
• Estas recomendaciones incluyen a mujeres en
  tercer estadío del trabajo de parto en partos
  vaginales, sin patologías sobreagregadas que
  predispongan a hemorragia (se excluyen
  coagulopatías, fetos muertos, lesiones del canal
  de parto, etc).
• Esta guía esta destinada a médicos obstetras,
  obstétricas, médicos de atención primaria y
  enfermeros en todos los niveles de atención

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OPCIONES DE MANEJO

• Manejo expectante
• Manejo activo
• a.- drogas (oxitocina, ergonovina,
  ergonovinaocitocina o prostaglandinas).-
• b.- maniobras (tracción sostenida del cordón,
  ligadura precoz del cordón, y/o masaje uterino).
• c- drogas maniobras

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RESULTADOS A EVALUAR

• Volumen de la perdida hemática mayor a 500 ml
• Volumen de la perdida hemática mayor a 1000 ml
• Necesidad de transfusión
• Retención placentaria
• Muerte materna
• Efectos adversos (Hipertensión, vómitos y
  cefaleas)

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EVIDENCIAS A CONSIDERAR

• Se obtuvieron
• 4 Revisiones sistemáticas
• 11 ICAs.
• Dichos estudios fueron sometidos a análisis por
  4 grupos de 2 revisores independientes cada uno,
  utilizando una planilla de revisión prediagramada
  para cada tipo de estudio.
• De los 11 ICAs se excluyeron dos por no responder
  al objetivo de la guía y una por no tener el
  acceso al texto completo.
• Están consideradas en esta guía las 4 revisiones
  sistemáticas

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RESULTADOS (I)

• En el manejo activo vs expectante se observo que
  cada 1000 pacientes tratadas se evitan 77
  hemorragias mayores de 500 ml o 66 hemorragias
  mayores de 1000 ml y se ocasionan 3 retenciones
  placentarias.
• El uso de ocitocina reduce en un 50 las
  Hemorragias Post Parto (HPP) mayores a 500 ml., y
  un 39 la Hemorragia Severa en relación al
  manejo expectante.

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RESULTADOS (II)

• La ergonovina, en relación al manejo expectante,
  no presenta diferencias significativas y aumenta
  la retención placentaria.
• No se encontró evidencia concluyente sobre el
  uso de prostaglandinas (orales, rectales o
  intramusculares) como uterotónico en el manejo
  activo comparado con el manejo expectante.

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RESULTADOS (III)

• Las prostaglandinas orales vs ocitocina, causan
  mas hemorragias postparto.
• En cuanto a las prostaglandinas rectales e
  intramusculares no se encontró evidencia
  significativa en relación con la ocitocina.

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RESULTADOS (IV)

• La sintometrina tiene mayor efecto en la
  prevención de la HPP en relación a las
  prostaglandinas orales y rectales.
• Las prostaglandinas intramusculares disminuyen
  en un 63 el riesgo de HPP severa en relación a
  la sintometrina.
• El uso de sintometrina, en relación a la
  oxitocina, reduce un 17 el riesgo de HPP y un
  51 el de hemorragias severas, con un 49 en el
  aumento de las transfusiones y mayor incidencia
  de efectos adversos (HTA y vómitos)

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RESULTADOS (V)

• No hay suficiente evidencia del uso de
  prostaglandinas en relación a la metilergonovina
  
• La ocitocina reduce en un 43 el riesgo de
  retención placentaria en relación a la
  metilergotamina.
• NO hay suficiente evidencia del uso de la
  sintometrina en relación a la ergotamina

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Niveles de Calidad de la Evidencia I ICAs
grandes, bien diseñadas II ICAs pequeñas, bien
dseñadas III Estudios de cohortes bien
diseñados IV Estudios caso-control bien
diseñados V Estudios pobremente controlados o
sin controles VI Evidencia conflictiva, pero
tendiente a favorecer la recomendación VII Opini
ón de expertos Grados de recomendación A Evid
encias nivel I a III B Evidencias nivel IV a
VI C Evidencias nivel VII
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RECOMENDACIONES (I)

• Se recomienda el manejo activo en relación al
  manejo expectante (AI).
• En el manejo activo se recomienda el uso de
  ocitocina como uterotónico (AI).
• Se observó que la sintometrina es más eficaz que
  la ocitocina en la prevención de la hemorragia
  del alumbramiento, pero con más frecuencia de
  efectos adversos ( HTA, vómitos y cefalea).

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RECOMENDACIONES (II)

• Se recomienda el uso de 5 UI de oxitocina ev o
  10 UI im en la salida del hombro anterior (C).

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• Un agradecimiento al GENEROSO ( o -) SPONSOREO
  de CESTAS (queremos mas)
• Gracias muchachos del Clap y Red de Centros